目標(biāo)導(dǎo)向液體療法對胃腸道手術(shù)患者血流動力學(xué)及心臟功能的影響

陳艷，張小平，張樹波

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

?

目標(biāo)導(dǎo)向液體療法對胃腸道手術(shù)患者血流動力學(xué)及心臟功能的影響

陳艷，張小平，張樹波

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

目的探討目標(biāo)導(dǎo)向液體療法對胃腸道手術(shù)患者心臟功能的影響。方法 選取60例ASAⅡ～Ⅲ級胃腸道手術(shù)患者，將其隨機分成實驗組30例、對照組30例，實驗組根據(jù)每搏量變異度(SVV)進行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。對照組進行常規(guī)液體輸注。連續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。記錄手術(shù)前(即麻醉前T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)1 h(T3)和手術(shù)結(jié)束(T4)4個時間點上述指標(biāo)值，同時在這四個點采集靜脈血測定血漿心鈉肽(ANP)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。結(jié)果與T1時比較，實驗組T2、T3、T4時MAP、CVP、CO、CI、CTnI升高；對照組T4時MAP、CVP、CI升高，T2、T3、T4時cTnI、ANP升高(P均﹤0.05)。與對照組比較，實驗組T2～T4時的MAP、CVP、CI、CO值均高，ANP及cTnI均低(P均﹤0.05)。結(jié)論 目標(biāo)導(dǎo)向液體療法可使胃腸道手術(shù)患者血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，同時還可以減輕其心肌損害。

胃腸道手術(shù)；目標(biāo)導(dǎo)向液體療法；心臟功能；心鈉肽；心肌肌鈣蛋白I

胃腸道手術(shù)患者通常在圍術(shù)期丟失大量的體液[1]。目標(biāo)導(dǎo)向液體療法是指根據(jù)一定的監(jiān)測指標(biāo)，指導(dǎo)圍手術(shù)期患者補液的方案，以保證其血流動力學(xué)穩(wěn)定[2]。2015年1～5月，本研究探討了目標(biāo)導(dǎo)向液體療法對胃腸道手術(shù)患者心臟功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料行擇期胃腸道手術(shù)患者60例，男36例、女24例，年齡57～82歲，身高155～181 cm，體質(zhì)量50～82 kg,ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分成實驗組和對照組，各30例。兩組性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時間等具有可比性。

1.2麻醉方法患者術(shù)前1 d均進行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，禁食12 h，禁水8 h?；颊哌M入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈，建立靜脈通路。實驗組與對照組均采用全麻氣管插管方法進行手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管，插管后立即行機械通氣。調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12 次/min，吸入氧濃度為100%。麻醉維持：丙泊酚血漿靶濃度為2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為2～4 ng/mL，術(shù)中給予順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松程度，每次0.01 mg/kg。

1.3治療方法術(shù)前補充禁食所失液體量(平衡液8～10 mL/kg)。實驗組：當(dāng)心臟指數(shù)(CI)≥2.5 L/(min·m2) 、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg且每搏量輸出量指數(shù)(SVI)>35 mL/m2時不做處理。當(dāng)CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI<35 mL/m2時觀察每搏輸出量變異度(SVV)的數(shù)值，如果SVV<12%則輸入250 mL羥乙基淀粉注射液并使用多巴酚丁胺；如果 SVV>12%則輸入復(fù)方乳酸鈉500 mL觀察SVI，如果SVl<35 mL/m2，5 min內(nèi)靜注250 mL羥乙基淀粉注射液。當(dāng)CI≤2.5 L/(min·m2)且 SVI>35 mL/m2時，直接給予多巴酚丁胺。對照組:按照經(jīng)典的4-2-1的方式進行補液：正常生理需要量第1個10 kg按4 mL/(kg·h)，第2個10 kg按2 mL/(kg·h)，以后按1 mL/(kg·h)進行補液。兩組術(shù)中定期監(jiān)測動脈血氣，密切觀察血紅蛋白(Hb)。當(dāng)兩組術(shù)中出現(xiàn)Hb<80 g/L時，及時輸入濃縮紅細(xì)胞，以維持患者Hb≥80 g/L。

1.4血流動力學(xué)指標(biāo)的測定采用Drager多功能監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度，局麻下行左鎖骨下靜脈和左橈動脈穿刺置管，分別測量中心靜脈壓(CVP)和MAP；采用Vigileo 監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測SVV、心輸出量(CO)、CI。并分別記錄術(shù)前(T1)、手術(shù)開始(T2)、術(shù)中1 h(T3)、術(shù)畢(T4)等時點的CVP、MAP、CI、CO值。

1.5血漿心鈉肽(ANP)及心肌肌鈣蛋白(cTnI)的測定分別于T1、T2、T3、T4時點采取靜脈血3 mL，采用放射免疫法測定血漿ANP值，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿cTnI值。

2　結(jié)果

2.1兩組各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1　兩組各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與對照組同時點比較，aP﹤0.05，與同組T1比較，bP﹤0.05。

2.2兩組各時點cTnI及ANP水平比較見表2。

表2　兩組各時點cTnI及ANP水平比較

注：與對照組同時點比較，cP﹤0.05，與同組T1比較，dP﹤0.05。

3　討論

目前社會人口老齡化日趨嚴(yán)重，越來越多的中老年人出現(xiàn)胃腸道疾病，需要通過手術(shù)治療。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效地維持圍手術(shù)期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證足夠的組織氧供[3]；同時也能有效預(yù)防心肌損害、保護心臟。指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體療法的參量有很多，如CVP、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、SVV等。其中CVP和PCWP是傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)：CVP是由壓力來反映血容量的參量，影響因素很多。PCWP曾被視為容量監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，由于創(chuàng)傷很大，產(chǎn)生并發(fā)癥較多，故不常用，且二者在反映血容量變化方面不夠敏感。SVV是現(xiàn)在研究比較多的一個動態(tài)參量。有相關(guān)研究表明，SVV指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的敏感性很高，有很好參考價值[5]，優(yōu)于CVP及PCWP。其能較客觀地反映機體的容量情況，在預(yù)測機體對補液的反應(yīng)性方面具有較高的敏感性和特異性[6]。馬德祥[7]研究得出，Vigileo測得的SVV最佳值為12%，即當(dāng)SVV達(dá)到12%時，可以作為指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體療法的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)中T2～T4時MAP、CVP、CI、CO值均大于對照組，說明實驗組血流動力學(xué)較對照組穩(wěn)定，即目標(biāo)導(dǎo)向液體療法在維持血流動力學(xué)方面具有很大的優(yōu)越性。

在監(jiān)測心臟功能方面，cTnI是心肌獨有的蛋白，具有很高的特異性[8]，在監(jiān)測心肌損傷方面，cTnI的敏感性和特異性均較高，分別為85%和91%，相對于其他監(jiān)測指標(biāo)特異性更加突出。ANP主要由心房產(chǎn)生，具有很好的敏感性。相關(guān)資料表明，當(dāng)心肌有微小的損害即可在血液中檢測到cTnI，其特異性較高，持續(xù)時間較長，是目前公認(rèn)的反映心肌壞死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ANP在血清中的濃度與心肌損害密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)中各時相的cTnI及ANP水平均低于對照組，說明目標(biāo)導(dǎo)向液體療法有助于保護心肌組織和維持心臟功能，其機制可能與較好地調(diào)整心臟前負(fù)荷和有效血容量，防止血流動力學(xué)過度波動有關(guān)。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體療法可有效地維持胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌損傷。

[1] Holte K， Kehlet H．Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery： a need for reassessment in fast-track surgery[J]． J Am Coll Surg， 2006,202(6):971-989．

[2] 李幼生.圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療——在爭論中前行[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(6):540-543.

[3] 周慶華.心房利鈉肽與心血管疾病的臨床研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2014,22(6):5-6.

[4] 郭海,鄭宏,葉建榮,等.圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向容量治療用于預(yù)防腹部手術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(7):524-528.

[5] Michard F， Boussat S， Chemla D， et al． Relation between respiratory changes in arterial pluse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure[J]． Am J Respir Crit Care Med， 2000，162(1)：134-138.

[6] Bundgaard-Nielsen M， Holte K， Secher NH， et al． Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy[J]． Acta Anaesthesiol Scand， 2007，51(3):331-340．

[7] 馬德祥.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(9):2451-2453.

[8] 王萍,房秀生.心肌肌鈣蛋I對體外循環(huán)期心肌損傷的判定價值[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(5):265-269.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.025

R614

B

1002-266X(2016)17-0069-02

2015-10-15)