品管圈在降低基層醫(yī)院血源性職業(yè)暴露發(fā)生率中的應(yīng)用

羅　敏，呂維維（榮昌區(qū)人民醫(yī)院：1.質(zhì)管辦；2.兒科，重慶400014）

品管圈在降低基層醫(yī)院血源性職業(yè)暴露發(fā)生率中的應(yīng)用

羅敏，呂維維△（榮昌區(qū)人民醫(yī)院：1.質(zhì)管辦；2.兒科，重慶400014）

目的在基層醫(yī)院運(yùn)用品管圈的管理方法與技巧，探討符合臨床實(shí)際工作中預(yù)防針刺傷的方法，降低護(hù)士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率。方法成立品管圈，以“降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生率”為主題，開展一系列活動(dòng)，并做到持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果規(guī)范了該院護(hù)士容易發(fā)生血源性職業(yè)暴露的操作流程，改用了安全器具，使2015年該院護(hù)士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較2014年降低，由10.4%降至4.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論通過品管圈活動(dòng)，使基層醫(yī)院護(hù)士的血源性職業(yè)暴露發(fā)生率降低；使護(hù)士更善于發(fā)現(xiàn)及解決實(shí)際工作中的問題，更能體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值。

職業(yè)暴露；醫(yī)院管理；護(hù)理人員；品管圈

品管圈（quality control circle，QCC）是指同一工作場(chǎng)所的工作人員為了使工作更加方便、快捷，減少工作傷害，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具，解決在實(shí)際工作場(chǎng)所中遇到的問題［1］。近年來，QCC在基層醫(yī)院也陸續(xù)開展起來。由于地理位置及工作條件所限，基層醫(yī)院工作場(chǎng)所需要改進(jìn)的問題很多，開展QCC更有必要。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸到有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而有害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露［2］。在醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露中，護(hù)士被醫(yī)療銳器損傷發(fā)生率最高，這在基層醫(yī)院更加突出。最重要的危害是血源性職業(yè)暴露，即各種途徑接觸到患者的血液，發(fā)生血源性傳播疾病［3］。近幾年由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，基層醫(yī)院的患者劇增，年輕護(hù)士也大幅度增加，臨床護(hù)理工作中，各種注射、靜脈滴注是最基本、最常見的護(hù)理技術(shù)操作［4］，但年輕護(hù)士仍存在操作不熟練的現(xiàn)象，所以基層醫(yī)院護(hù)士是血源性職業(yè)暴露的高發(fā)人群。本院自2014年引入QCC活動(dòng)并在各科開展起來，本科于2015年3～12月應(yīng)用QCC手法，通過全科護(hù)士的共同努力，幫助全院護(hù)士了解血源性職業(yè)暴露的危害，提高了自我防范意識(shí)，預(yù)防了針刺傷，減少了職業(yè)暴露?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇開展QCC活動(dòng)前2014年全院臨床護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士355人，開展QCC活動(dòng)后2015年全院臨床護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士597人，活動(dòng)開展前后選擇對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1組織培訓(xùn)首先組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)QCC相關(guān)知識(shí)，了解活動(dòng)原則和方法，對(duì)QCC活動(dòng)在護(hù)理質(zhì)量控制中的作用有充分的認(rèn)識(shí)。

1.2.2組圈在自愿報(bào)名的前提下，圈定本院兒科病區(qū)6名護(hù)士為圈員，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理，護(hù)理部主任為輔導(dǎo)員，對(duì)活動(dòng)進(jìn)行輔導(dǎo)并推進(jìn)活動(dòng)的持續(xù)性，共8名志愿者組圈，圈名定為“安全圈”，圈意為“讓我們行動(dòng)起來，希望通過我們的行動(dòng)來減少血源性職業(yè)暴露”?？谔?hào)為“針刺意外要留神，后果嚴(yán)重莫輕心”。小組每周活動(dòng)1～2次，每次1.0～1.5 h。

1.2.3選定主題利用頭腦風(fēng)暴法由全體兒科護(hù)理人員選定出22個(gè)臨床工作中的常見問題，先由全科成員投票產(chǎn)生前5名，再用優(yōu)先次序矩陣評(píng)價(jià)法：以5分法排序，5分表示關(guān)系最強(qiáng)，3分表示關(guān)系普通，1分表示關(guān)系很少。最終選定“降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生率”為活動(dòng)主題。

1.2.4選題理由職業(yè)防護(hù)安全是近年來醫(yī)護(hù)人員越來越關(guān)注的話題。護(hù)士工作在臨床第一線與患者接觸最為密切。職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性大，存在許多的職業(yè)感染機(jī)會(huì)。血源性職業(yè)暴露可使護(hù)士感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等，心理上產(chǎn)生恐懼、悲傷，影響家庭生活和工作。還會(huì)帶來追蹤檢查、預(yù)防用藥、預(yù)防接種、不能工作的經(jīng)濟(jì)損失，也會(huì)造成雙向感染途徑、HIV陽性護(hù)士禁止從事有創(chuàng)性操作的社會(huì)危害。減少血源性職業(yè)暴露可減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言可提高自身職業(yè)安全，保證身心健康。

1.2.5活動(dòng)計(jì)劃擬定繪制出甘特圖進(jìn)行詳細(xì)的活動(dòng)進(jìn)程管理，并盡可能按進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)行。

1.2.6現(xiàn)狀分析通過查檢表對(duì)2014年1～12月全院護(hù)士發(fā)生血源性職業(yè)暴露進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共發(fā)生血源性職業(yè)暴露37例，從柏拉圖的80/20原理分析結(jié)果中得出職業(yè)暴露的主要因素，確定改善重點(diǎn)為針刺傷。

1.2.7目標(biāo)及可行性分析（1）目標(biāo)：全院護(hù)士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率由QCC活動(dòng)前的10.40%下降至活動(dòng)后的4.68%。（2）可行性分析：根據(jù)圈員能力評(píng)定表得出圈員能力平均值是65.55%。按QCC方法給出的公式計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×QCC能力）=10.40%-（10.40%×83.78%×65.55%）=4.68%。

1.2.8原因分析在每月定期召開的全院QCC會(huì)議上由全院的14個(gè)QCC的圈員針對(duì)血源性職業(yè)暴露的原因進(jìn)行了分析討論。改善重點(diǎn)在人員、物品、患者因素、工作環(huán)境4個(gè)方面采用“要因分析魚骨圖”進(jìn)行分析和討論，得出發(fā)生血源性職業(yè)暴露主要原因是防范意識(shí)薄弱、未使用安全型連接器具、操作不規(guī)范。詳見圖1。

圖1　血源性職業(yè)暴露要因分析魚骨圖

1.2.9制訂對(duì)策制訂對(duì)策并使全院各科室的QCC圈員掌握，監(jiān)督科室實(shí)施。（1）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)安全教育及管理；制訂培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)并且改進(jìn)培訓(xùn)方式，理論與實(shí)際操作相結(jié)合；規(guī)范護(hù)士各種操作行為，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)及考核；各科室護(hù)士長(zhǎng)和帶教教師在臨床實(shí)踐過程中進(jìn)行督促和指導(dǎo)；各科室請(qǐng)發(fā)生過職業(yè)暴露的人在科內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)身說法；多次演示正確的操作方法；護(hù)士之間相互溝通、討論尋找防止血源性職業(yè)暴露的方法。（2）各科室積極向院方申請(qǐng)購(gòu)置安全型輸液器具。解釋安全產(chǎn)品對(duì)患者的益處，爭(zhēng)取患方配合使用安全型輸液器具?，F(xiàn)有多個(gè)科室已使用了安全留置針，以減少靜脈穿刺時(shí)針刺傷的發(fā)生。（3）學(xué)習(xí)和考核垃圾分類原則，嚴(yán)格正確執(zhí)行垃圾分類，防止二次分揀；不定期執(zhí)行垃圾分類檢查。治療車上層放置銳器盒或花泥。使用花泥代替銳器盒更加方便實(shí)用。抬高銳器盒齊腰放置以增寬視野范圍。使用后的花泥連同盛裝花泥的容器一并丟入處置室的銳器容器內(nèi)，不得將針頭從花泥中拔出或?qū)⒒鄰氖⒀b的容器中取出。注射及采血時(shí)將治療盤攜至床旁，拔針后立即將針頭插入花泥。培養(yǎng)良好的操作習(xí)慣，如避免雙手回套針帽。必須回套針帽時(shí)采取單手回套針帽。各種注射后連同注射器一并放入銳器盒或插入花泥內(nèi)不得分離針頭。減少與針頭的接觸。（4）靜脈滴注結(jié)束拔針后及時(shí)將針頭插入輸液軟袋內(nèi)。減少針頭暴露的時(shí)間。靜脈滴注過程中拔出的針頭，不得將針頭裸露，立即更換帶有保護(hù)帽的針頭或插入床旁空的輸液袋內(nèi)。（5）垃圾在3/4滿時(shí)提醒工人必須及時(shí)更換容器。護(hù)士養(yǎng)成及時(shí)處理垃圾的好習(xí)慣。在治療車下方放置較大的銳器盒。（6）加強(qiáng)安全操作防范意識(shí)。進(jìn)行診療或護(hù)理操作時(shí)，遇到昏迷或躁動(dòng)不安的患者應(yīng)有預(yù)見性，提前做好患者的肢體固定，向家屬解釋約束患者的必要性，取得患者家屬的配合及幫助。保證操作環(huán)境寬敞，光線明亮以利用操作，警惕利器刺傷的發(fā)生。（7）建立健全的相關(guān)規(guī)章制度和針刺傷預(yù)防指南，在易發(fā)生針刺傷的場(chǎng)所粘貼上墻。建立針刺傷的危害、原因及對(duì)策手冊(cè)，圖解針刺傷的處理流程，建立護(hù)士職業(yè)防護(hù)處理制度、針刺傷的登記報(bào)告制度，制訂針刺傷的應(yīng)急預(yù)案。

2　結(jié)　果

2.1有形成果開展QCC活動(dòng)后全院護(hù)士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率從2014年10.42%（37/355）下降至2015年的5.03%（30/597），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=75.68，P＜0.01）。QCC活動(dòng)前后血源性職業(yè)暴露柏拉圖見圖2、3。

2.2無形成果開展QCC活動(dòng)的無形成果包括圈員懂得充分利用學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)充實(shí)自己，不斷創(chuàng)新求進(jìn)步。圈員間感情融洽，工作環(huán)境輕松愉快。圈員工作壓力減輕，快樂工作。

圖2　QCC活動(dòng)前血源性職業(yè)暴露柏拉圖

圖3　QCC活動(dòng)后血源性職業(yè)暴露柏拉圖

3　討　論

通過QCC活動(dòng)可提高護(hù)士職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)和能力。QCC活動(dòng)近年來在護(hù)理管理中的應(yīng)用越來越廣泛，基層醫(yī)院的QCC人員通過頭腦風(fēng)暴法提出工作中易發(fā)生缺陷的環(huán)節(jié)，通過實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)預(yù)防護(hù)士的針刺傷是最需解決的問題。通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在護(hù)理操作時(shí)血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率大于80%，是職業(yè)暴露最高群體。其中最主要的針刺傷是指由醫(yī)療利器如注射針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的意外傷害，造成皮膚深部足以使受傷者出血的皮膚損傷［5］。有資料表明，如不慎被污染的針刺傷，可引起HBV、HCV及HIV等20多種血液性疾病的傳播，其中感染HBV的概率為2%～40%，感染HCV的概率為3%～10%，感染HIV的概率為0.2%～0.4%［6］，嚴(yán)重危害到護(hù)士的身心健康。因此，本研究針對(duì)護(hù)理工作中經(jīng)常遇到又不易解決的血源性職業(yè)暴露問題，確定了“降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生率”的QCC活動(dòng)主題，通過現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)立目標(biāo)及可行性分析、進(jìn)行要因分析、要因論證、制訂對(duì)策及措施、效果評(píng)價(jià)等一系列QCC活動(dòng)，有效降低了護(hù)士血源性職業(yè)暴露的發(fā)生率，保障了基層醫(yī)院護(hù)理人員的安全。

QCC活動(dòng)可調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性和創(chuàng)造性，使圈員進(jìn)一步掌握QCC相關(guān)知識(shí)，有效地挖掘了圈員的管理潛能，通過群策群力發(fā)現(xiàn)分析問題，改進(jìn)工作環(huán)境。同時(shí)通過該活動(dòng)的開展，圈員的工作更加積極，樂于參與管理。制訂改進(jìn)措施并落實(shí)這些措施，使圈員的個(gè)人價(jià)值充分得到體現(xiàn)，激發(fā)了其工作熱情，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力［7］。在基層醫(yī)院中開展QCC活動(dòng)，遵循PDCA原則［8］，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。因此，QCC活動(dòng)在護(hù)理工作中發(fā)揮了重大作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.060

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1009-5519（2016）14-2261-03

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（2016-03-28）