藥品調(diào)劑差錯的原因分析及防范措施

顧倩蘭，李金桃，熊婷婷，劉　寒，賈　萍（四川省婦幼保健院藥劑科，成都610045）

藥品調(diào)劑差錯的原因分析及防范措施

顧倩蘭，李金桃，熊婷婷，劉寒，賈萍△（四川省婦幼保健院藥劑科，成都610045）

目的總結(jié)藥品調(diào)劑差錯發(fā)生原因，并提出防范措施。方法對該院2014年1～12月門診藥房用藥差錯登記表中78例差錯報告進行分析。結(jié)果按照美國國家用藥錯誤報告及預防協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）制定的用藥錯誤分級標準，78例調(diào)劑差錯中，B級差錯71例（91.03%），C級差錯7例（8.97%）；差錯原因主要為易混淆藥品錯誤［54例（69.23%）］和藥品數(shù)量錯誤［21例（26.92%）］。結(jié)論應(yīng)加強門診藥房規(guī)范化管理，提高藥師業(yè)務(wù)能力和責任心，減少調(diào)劑差錯，提高醫(yī)院藥房藥學服務(wù)質(zhì)量。

門診醫(yī)療；藥劑學管理；藥房；藥劑師；藥用制劑

隨著生活水平的提高，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量及對服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高，導致醫(yī)患糾紛呈上升趨勢，其中包括藥品調(diào)劑引發(fā)的糾紛。藥品正確調(diào)劑是保障用藥安全的重要環(huán)節(jié)，但在實際操作中，調(diào)劑差錯在所難免［1］。因此，分析差錯原因，找出相應(yīng)的防范措施，減少各種用藥差錯，既能使患者得到安全有效的藥物治療，又能提升醫(yī)院的整體形象。本院根據(jù)美國國家用藥錯誤報告及預防協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）制定的用藥錯誤的分級標準制訂用藥差錯登記表，鼓勵調(diào)劑人員主動報告用藥錯誤，以了解錯誤發(fā)生的原因，找出防范措施，減少發(fā)藥差錯的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1資料來源收集2014年1～12月本院門診藥房用藥差錯登記表78例。

1.2方法將用藥差錯登記表中各項內(nèi)容錄入Excel表格，按差錯藥品分類、差錯內(nèi)容、差錯類別和引發(fā)差錯的原因進行統(tǒng)計分析，并總結(jié)差錯原因，尋找防范措施。采用本院用藥錯誤報告系統(tǒng)中的差錯分級、差錯內(nèi)容分類及差錯原因分類。差錯類別按嚴重程度分為9級：A級指客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)的差錯（差錯未發(fā)生）；B級指發(fā)生差錯但藥物未發(fā)給患者；C級指發(fā)生差錯且藥物已發(fā)給患者，但未造成傷害；D級指需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E級指差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施；F級指差錯對患者的傷害可導致或延長患者住院；G級指差錯導致患者永久性傷害；H級指差錯導致患者生命垂危；I級指差錯導致患者死亡。

2　結(jié)　果

2.1差錯分級78例差錯報告中，按照差錯分級方法分級統(tǒng)計，結(jié)果顯示，B級差錯最多，有71例，占91.03%；C級差錯7例，占8.97%。

2.2差錯原因78例差錯報告中，易混淆藥品錯誤54例（69.23%）、藥品數(shù)量錯誤21例（26.92%）、用法用量錯誤2例（2.56%），藥品發(fā)錯患者1例（1.28%），見表1。

表1　78例差錯報告原因分析（%）

3　討　論

3.1調(diào)劑差錯的原因分析

3.1.1易混淆藥品引起的調(diào)劑差錯易混淆藥品是指包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)或多劑型的，易與其他藥品混淆，有誤用風險的藥品［2］。從表1可見，差錯發(fā)生的原因以多規(guī)或多劑型導致的調(diào)劑差錯最為多見，占39.74%，7例C級差錯中有4例是由多規(guī)或多劑型導致，如阿莫西林克拉維酸鉀顆粒與阿莫西林克拉維酸鉀片，熊去氧膽酸片與熊去氧膽酸膠囊，對乙酰氨基酚滴劑與對乙酰氨基酚混懸液；其次是聽似錯誤占16.67%，在7例C級差錯中有2例是由聽似導致的，其中一例是酚麻美敏混懸液與美敏偽麻溶液，另一例是葡萄糖酸鈣鋅口服液與復方鋅鐵鈣口服液；另外，看似導致錯誤占6.41%。例如，小兒偽麻美芬滴劑與布洛芬混懸滴劑，因二者廠家相同，顏色相同，外觀非常接近，極易導致錯誤發(fā)生；又如糠酸莫米松乳膏和紅霉素軟膏，二者大小一樣，顏色相近，也易發(fā)生差錯。藥品廠家錯誤是指藥品的劑型相同、規(guī)格相同、生產(chǎn)廠家不同，容易導致錯誤的藥品。此類錯誤有5例，如多糖鐵復合物膠囊。

3.1.2數(shù)量錯誤數(shù)量錯誤在調(diào)劑差錯中也占了相當大的比例（占26.92%），比如把處方上數(shù)量大于一盒的錯發(fā)成一盒，或是多于處方上的數(shù)量。分析導致錯誤的原因發(fā)現(xiàn)，多數(shù)數(shù)量調(diào)劑錯誤是由于調(diào)劑人員的慣性思維，潛意識行為造成的。當人們在意識的支配下，進行理性分析遵循“唯實原則”，才能做出正確的行為。在某些特定時刻，當意識一旦失控或稍有疏忽，潛意識就會占據(jù)主導地位，由于潛意識活動具有原始性、沖動性、非道德性及非邏輯性等特征，于是發(fā)生錯誤［3］。數(shù)量錯誤不是給患者帶來損失就是給藥房帶來損失，均要杜絕［4］。

3.1.3用法用量錯誤78例調(diào)劑差錯中，有2例屬于用法用量錯誤，2例用法用量錯誤發(fā)生在2014年3月以前，由于在2014年3月以前，本院均是人工書寫用法用量標簽，易發(fā)生筆誤；2014年3月以后，門診藥房優(yōu)化了調(diào)劑流程，采用電子處方與標簽關(guān)聯(lián)，患者繳費后自動打印標簽，大大降低了錯誤的發(fā)生率。

3.1.4藥品發(fā)錯患者這種差錯屬于C級差錯，是夜間值班人員在發(fā)藥過程中未核對患者姓名，將事先調(diào)配好的另外1例患者的藥品張冠李戴而發(fā)錯藥。所幸的是2例患者的病情相似，醫(yī)生所開具藥品的藥理作用也類似，患者服用后，未造成傷害，經(jīng)給患者解釋后，患者表示能夠接受，也未造成其他不良后果。

3.2調(diào)劑差錯的防范措施

3.2.1加強差錯防范意識，建立用藥差錯登記制度讓藥師對處方調(diào)劑差錯的危害性具有充分的認識［5］，嚴格遵循操作規(guī)范及處方的調(diào)配制度。“差錯一旦出門”，對藥劑師而言只是差錯的比例問題，而對患者而言卻是百分之百的用藥安全問題。因此，提高藥師的責任心，加強差錯防范意識，是杜絕出門差錯的關(guān)鍵。本科建立用藥差錯登記制度，鼓勵調(diào)劑差錯的登記，對已登記的調(diào)劑差錯進行總結(jié)分析，并在每季度一次的門急診藥房例會上通報并分析討論，提出相應(yīng)的改進措施，防止類似錯誤再次發(fā)生。

3.2.2規(guī)范藥品管理，增設(shè)藥品警示標簽針對以上發(fā)生的調(diào)劑錯誤，提出改進措施。從藥品規(guī)范管理入手，建立門診藥房藥品“責任區(qū)域”管理：以藥架為單位建立藥品“責任區(qū)域”管理制度。由相應(yīng)責任人每周對藥架上的藥品進行清潔，檢查有效期、特殊標識等。對藥品采取分類分區(qū)擺放，設(shè)置新進及更換包裝藥品展示區(qū)和易混淆藥品目錄展示區(qū)。對易混淆藥品，組織培訓學習，分別將本院兒科、婦科通用名相同的藥品分別整理出來，做成小卡片貼在調(diào)配桌上方，便于調(diào)劑人員熟悉易混淆藥品。藥房藥品的擺放不合理，未嚴格按照標準進行擺放等也給調(diào)劑人員帶來了很大的困擾［6］。為了減少錯誤的發(fā)生，本院采取了以下措施：（1）明確要求在易混淆藥品存放的區(qū)域，使用規(guī)定的標示以警示和區(qū)別，對于看似藥品本院采用綠底白字的眼睛圖案標識，對于聽似藥品本院采用綠底白字的耳朵圖案標識，對于多規(guī)多劑型藥品本院采用白底粉紅藥瓶圖案標識；（2）將“聽似”、“看似”、“一品多規(guī)”等警示標示分別存放于各藥品標簽旁；（3）要求彼此易混淆藥品不能并列擺放，嚴禁混放。

3.2.3加強藥師業(yè)務(wù)知識培訓，提高專業(yè)知識水平藥學人員應(yīng)積極參與藥學專業(yè)的繼續(xù)教育，加強藥學專業(yè)知識的學習，這不僅提升了工作人員的專業(yè)水平，而且提高了調(diào)劑人員的處方審核能力，從而降低了調(diào)劑差錯率［7］。本科每周定期開展業(yè)務(wù)知識的學習，要求藥師以上的人員輪流組織學習講解。對于新進藥品，組織全科學習，通過學習既可以了解新進藥品品種，也可以通過學習掌握藥品說明書內(nèi)的相關(guān)信息，從而運用到實際的發(fā)藥過程中。

3.2.4嚴格執(zhí)行處方的核對制度，保證患者的用藥安全

強調(diào)藥師應(yīng)當按照《處方調(diào)配管理制度》調(diào)劑藥品，嚴格執(zhí)行“四查十對”、“雙人核發(fā)”制度［8］，藥師按照操作規(guī)程來調(diào)配、核發(fā)藥品。在調(diào)配桌上方放置“嚴禁閑聊”的標識牌，要求調(diào)劑人員在上班時間不閑聊與工作無關(guān)的事情，集中注意力。調(diào)劑人員應(yīng)合理安排休息時間，在工作時保持良好的工作狀態(tài)，以減少差錯的發(fā)生。

4　體　會

給藥過程中存在多個環(huán)節(jié)，任一環(huán)節(jié)出錯都可導致給藥錯誤［9］。在藥品使用的3個環(huán)節(jié)中，藥師調(diào)劑藥品是防范用藥差錯最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，藥師在調(diào)劑藥品時應(yīng)嚴格落實“四查十對”的要求，這不僅是法規(guī)要求，也是藥師作用和職業(yè)價值的體現(xiàn)［10］。從藥品規(guī)范管理方面找原因，在差錯原因分析過程中發(fā)現(xiàn)很多差錯的發(fā)生與個人慣性思維有關(guān)。這就說明在調(diào)劑過程，除了客觀環(huán)境外，調(diào)劑人員的主觀因素也很重要，要求藥師在調(diào)劑過程中擅于發(fā)現(xiàn)問題，找出自己的薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)問題，減少差錯發(fā)生。結(jié)合本院實際情況，通過用藥差錯登記及定期分析差錯原因，找出相應(yīng)的防范措施，減少差錯的發(fā)生，保證患者用藥安全。

［1］白楊，代姍姍，孔磊，等．門診藥房非懲罰性調(diào)劑差錯報告130例分析［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15（4）：207-210．

［2］李培芳，方明．調(diào)劑差錯與處方差錯的原因分析及防范［J］．中國醫(yī)藥，2014，9（9）：1375-1377．

［3］尚茂林．門診藥房調(diào)劑差錯與藥師潛意識的關(guān)系［J］．中國藥師，2012，15（2）：282-283．

［4］龐文艷．藥房調(diào)劑差錯的原因分析及防范措施［J］．河北醫(yī)藥，2012，34（18）：2848-2849．

［5］韓敏．門診藥房處方調(diào)劑差錯原因分析及防范措施［J］．醫(yī)藥前沿，2015，5（8）：301-302．

［6］鄒淑連，何強．門診藥房常見調(diào)劑差錯原因及對策［J］．醫(yī)學信息，2014，6（32）：318．

［7］張貴萍，溫成泉，劉敏．門診藥房調(diào)劑差錯管理模式探討［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015（7）：105-106．

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部．處方管理辦法［Z］.2007-03-13.

［9］馮志仙，邵樂文，章梅云．根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應(yīng)用［J］．護理與康復，2013，12（9）：885-887．

［10］宗怡．根本原因分析法用于降低藥品調(diào)劑差錯的實踐［J］．中國藥業(yè)，2015，24（20）：91-92．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.067

C

1009-5519（2016）15-2436-02

△，E-mail：yaojike2009@163.com。

（2016-03-18）