某院2015年門診不合格處方原因分析

盧明成，苗郁（伊寧市兵團第四師醫(yī)院，新疆835000）

某院2015年門診不合格處方原因分析

盧明成，苗郁
（伊寧市兵團第四師醫(yī)院，新疆835000）

目的通過對門診處方的點評，分析該院不合格處方產(chǎn)生的原因，尋求改進措施，提高處方質(zhì)量，提升合理用藥水平。方法利用臨床藥學管理系統(tǒng)，選取2015年1～12月每月隨機抽取該院門診醫(yī)生40名，每人50張?zhí)幏剑罁?jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》等法規(guī)、指南進行點評分析，查找不合格處方原因，尋求改進。結(jié)果通過分析，造成處方不合格的原因主要是醫(yī)生對電子處方不熟悉、系統(tǒng)不完善、藥師審方不嚴等造成。結(jié)論通過處方點評，分析不合格處方產(chǎn)生的原因，找出解決措施，促進門診合理用藥。

處方，藥物；門診醫(yī)療；數(shù)據(jù)收集

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，由執(zhí)業(yè)醫(yī)生及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生在診治過程中開具，并由藥學專業(yè)技術(shù)人員進行核對、審核及調(diào)配［1］。處方點評既是提高處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥，提高臨床藥物治療水平，保障醫(yī)療安全的重要手段，也是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，不斷完善藥品應(yīng)用管理體系的重要組成部分［2］。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》［衛(wèi)醫(yī)管（2010）28號］和《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）等對本院2015年門診處方進行點評分析，以達到監(jiān)測臨床用藥，提升合理用藥水平，改進醫(yī)療質(zhì)量的目的?，F(xiàn)將2015年本院門診處方點評及分析結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1～12月每月隨機抽取本院門診處方2 000張（不含兒科、急診處方），全年共抽取處方24 000張。抽樣點評處方均由醫(yī)院臨床藥學管理（PASS）系統(tǒng)抽取。

1.2方法利用PASS系統(tǒng)，每月隨機抽取門診醫(yī)生40人，平均每人處方50張進行評判，以《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南（試行）》、《新編藥物學》及藥品說明書等為評判依據(jù)，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3個方面進行點評與分析。

2　結(jié)果

2.1門診處方用藥基本指標情況對2015年門診處方用藥基本指標進行統(tǒng)計。全年共抽取處方24 000張，抗菌藥使用率11.3%（2 712/24 000），注射劑使用率17.7%（4 248/24 000），基本藥物使用率36.52%（8 765/ 24 000），通用名使用率100.0%（24 000/24 000），處方平均金額125.53元。門診處方各項指標均符合要求，但基本藥物使用率略低，處方平均金額較大。

2.2處方點評結(jié)果點評的24 000張?zhí)幏街?，不合理處方占總?shù)的2.44%（586/24 000），不規(guī)范處方374張占1.56%（374/24000），用藥不適宜處方占0.88%（212/24000），無超常處方。處方合格率為97.56%（23 414/24 000）。

2.3不規(guī)范處方分布情況比較374張不規(guī)范處方中，未書寫臨床診斷或診斷不全的處方最多，共116張，占31.02%；其次是門診處方超過7 d的量不注明理由的，71張，占18.98%，這2項共占總處方數(shù)的50.00%。見表1。

2.4用藥不適宜處方情況比較212張用藥不適宜處方中，用法用量不適宜處方最多，共65張，占總處方數(shù)的30.66%。見表2。

表2　用藥不適宜處方情況比較（n=212）

3　討論

3.1處方基本指標及不合理因素分析

3.1.1處方用藥基本指標分析根據(jù)WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)辨論藥品合理利用評價標準［3］，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種，注射劑使用率為13.4%～24.1%，通用名使用率為100.0%。本院門診處方用藥指標水平均符合標準，但基本藥物品種使用率低于國家規(guī)定的標準，處方平均金額偏大。這與醫(yī)生的用藥習慣及對醫(yī)保政策的認識不到位有關(guān)，也與醫(yī)院的宣傳及監(jiān)管措施不到位有一定的原因，所以在加強監(jiān)管的同時應(yīng)嚴格制訂相關(guān)制度來宣傳及鼓勵醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物。

3.1.2不規(guī)范處方分析在不規(guī)范處方中，以開具處方未書寫臨床診斷或診斷不全的最多，主要表現(xiàn)在，處方診斷為“體檢”開具藥物的，診斷為“上感”開具對乙酰氨基酚口服液；其次為無理由處方超過7 d的量，多為“慢病、大病”患者，開具處方時未進行說明。用法、用量使用含糊不清的詞語主要表現(xiàn)為，遵醫(yī)囑、適量等；需做皮試的藥物在皮試后，在手工治療單進行了標注，但未按要求在電子處方中標注皮試結(jié)果；處方內(nèi)容缺項或錯項主要表現(xiàn)為年齡、性別、民族等漏輸或錯輸入所致；藥品規(guī)格、單位、數(shù)量未寫或錯寫，主要是電腦錄入不熟悉或大意造成。

3.1.3不適宜處方分析212張不適宜處方中，以用法用量不適宜、藥品與給藥途徑不適宜及適應(yīng)證不適宜居多，具體表現(xiàn)如下，頭孢呋辛每天1次使用，阿昔洛韋片每天2次服用；異維A紅霉素凝膠用法為口服；維生素B6與碳酸氫鈉混合滴注（前者中的鹽酸可與后者發(fā)生中和反應(yīng)）；診斷為腹瀉，開具維生素D2注射劑；診斷為上感，選用頭孢克洛膠囊等。其中適應(yīng)證不適宜處方主要因為藥師對患者病情了解不全面，審方時無法判斷用藥的正確性，所以醫(yī)生在開具處方時應(yīng)寫明全部診斷［4］。

3.2不合格處方產(chǎn)生原因分析

3.2.1電子處方不熟悉某些醫(yī)生特別是一些高年資醫(yī)生對電子處方系統(tǒng)不熟悉，造成一些漏缺項甚至差錯的產(chǎn)生。如不知如何添加皮試結(jié)果，處方出現(xiàn)差錯不知如何退回修改等。

3.2.2電子處方系統(tǒng)不完善對日常使用過程中出現(xiàn)的程序問題及電子醫(yī)囑系統(tǒng)漏洞未能及時修補完善，工作站的操作系統(tǒng)略顯煩瑣，不簡單明了。如處方中缺少診斷，不能直接在原處方中添加，而是將原處方進行作廢處理，重新填寫完畢后再發(fā)送。

3.3.3對政策法規(guī)了解不夠醫(yī)生在日常工作中對醫(yī)保政策、處方管理辦法、抗菌藥物管理規(guī)定、基本藥物優(yōu)先使用等相關(guān)政策的了解不夠，導(dǎo)致在處方開具時有違規(guī)現(xiàn)象，如違背醫(yī)保政策及處方管理辦法開具大處方，無指征使用抗菌藥物、無理由不優(yōu)先使用基本藥物等。

3.3.4中西藥管理不當為便于管理，本院將中成藥與西藥合并管理，而中成藥大部分為西醫(yī)所開，中成藥使用不當產(chǎn)生的用藥不適宜處方也比較突出。中成藥應(yīng)當按照中醫(yī)理論，根據(jù)證型、證候辨證使用，很多西醫(yī)缺乏中醫(yī)知識理論的培訓(xùn)，故在臨床應(yīng)用中也存在較多的不合理現(xiàn)象。

3.3.5藥師審方不嚴發(fā)藥窗口藥師審方不嚴也是導(dǎo)致處方不合格的一個重要因素。藥房雖有“四查十對”管理制度，但在實際應(yīng)用過程中，藥師審方能力參差不齊、窗口患者過多，審方不細也是原因之一。

3.3.6醫(yī)藥聯(lián)系不夠在處方開具過程中，醫(yī)生對不能確定的處方用藥未及時咨詢藥師，藥師對醫(yī)生的不合格處方未及時進行干預(yù)也是不合格處方產(chǎn)生的一個原因。如醫(yī)生對一些不常用或跨專業(yè)的藥品使用不熟悉，藥師對一些不合格處方的不合格因素并未告知醫(yī)生并進行修改。

3.4減少不合格處方的措施

3.4.1完善電子處方系統(tǒng)目前藥品信息量非常大，加上門診量較大，工作繁忙，單憑記憶難以掌握全部知識點。因此，在完善現(xiàn)有系統(tǒng)的同時應(yīng)將大醫(yī)通（藥物咨詢與用藥安全監(jiān)測）系統(tǒng)進行有機的嵌入，就能為醫(yī)生開具藥品時提供適時的咨詢與用藥監(jiān)控。同時，目前各醫(yī)院的門診量都較大，單憑手工無法勝任處方干預(yù)工作，須有良好的醫(yī)院信息系統(tǒng)、平臺來監(jiān)控全院的用藥，方能實時干預(yù)、實時監(jiān)控、大范圍納入，從而提高工作效率，縮短處方缺陷或不規(guī)范處方的反饋時間，幫助醫(yī)生及時了解信息與糾正不足［5］。

3.4.2完善處方點評制度建立并完善處方點評制度，是為了規(guī)范醫(yī)生處方行為，督促臨床醫(yī)生明確診斷，對癥下藥，合理用藥，也是藥師了解臨床用藥情況并及時進行藥學干預(yù)的重要手段［6］。同時，將處方點評結(jié)果進行公示，與醫(yī)生個人的年終考核、職稱評聘、績效考核相結(jié)合，真正從制度上形成監(jiān)管機制。

3.4.3加強醫(yī)藥聯(lián)系加強藥師與臨床醫(yī)生間的溝通與合作，及時反饋處方缺陷，建立良好溝通程序和有效的處方干預(yù)結(jié)果。定期對處方干預(yù)結(jié)果進行分析，查找原因，對干預(yù)過程中存在的問題進行整改，對存在的問題進行分類匯總，通過書面形式或內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)集中反饋給醫(yī)生。

3.4.4加強藥學知識培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織合理用藥相關(guān)政策、法規(guī)的培訓(xùn)，將合理用藥知識培訓(xùn)納入常態(tài)。不但要加強對藥師的培訓(xùn)，使其能合理深入的審核處方，同時也要加強對醫(yī)生的培訓(xùn)，使其在開具處方時更加合理［7］。

綜上所述，通過對門診處方的點評，找出不合格處方，分析其不合格原因并采取有效措施來減少不合格處方，以提高處方質(zhì)量，提升合理用藥水平，促進臨床合理用藥，使藥物治療真正做到“安全、有效、經(jīng)濟、適當”。

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［4］湯守香.門急診處方點評與合理用藥的持續(xù)質(zhì)量改進［J］.兒科藥學雜志，2014，20（11）：48-51.

［5］袁承軍，張曉芬，周祖宏，等.應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)實施處方實時點評效果及評價［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（3）：83-85.

［6］向光芳，劉玲.某院門急診處方點評與用藥分析［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（21）：2517-2518.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.064

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（2016-02-24）