鎖定鋼板治療不同Lauge-Hanse分型后踝骨折的效果

魯宏，李俊，廉凱

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院骨科，湖北 襄陽(yáng)　441021)

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鎖定鋼板治療不同Lauge-Hanse分型后踝骨折的效果

魯宏，李俊*，廉凱

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院骨科，湖北 襄陽(yáng)441021)

目的探討鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)不同Lauge-Hanse分型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者的治療效果。方法筆者對(duì)本院骨科2011年1月至2014年1月收治的98 例老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)Lauge-Hanse分型分為旋后外旋型50 例、旋前外旋型48 例，兩組患者均采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察鎖定鋼板內(nèi)固定治療不同分型后踝骨折的效果。結(jié)果旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、8、12周旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的骨痂形成評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第12周兩組患者的骨痂形成評(píng)分較本組術(shù)后4周、12周均顯著的提高(P<0.05)；術(shù)后末次隨訪旋后外旋型組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率92.00%與旋前外旋型組患者的87.50%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)旋后外旋型與旋前外旋型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者均具有較好的臨床效果，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

鎖定鋼板；Lauge-Hanse分型；老年；骨質(zhì)疏松；踝骨折

踝關(guān)節(jié)骨折作為臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由旋轉(zhuǎn)暴力或間接暴力所致，約占成人全身骨折的4%左右，青壯年多見(jiàn)[1]。踝關(guān)節(jié)作為下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，可承受約5倍體重的重量，其穩(wěn)定性和靈活性在人們的日常活動(dòng)中起著重要作用。Lauge-Hanse分型是指踝關(guān)節(jié)骨折涉及單踝、雙踝或者三踝等踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理不同損傷階段，同時(shí)關(guān)注踝關(guān)節(jié)的韌帶損傷，為正確的評(píng)估損傷程度并確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)[2]。為此，本研究針對(duì)鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)不同Lauge-Hanse分型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者的治療效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院骨科2011年1月至2014年1月收治的98 例老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)不同Lauge-Hanse分型分為旋后外旋型50 例、旋前外旋型48 例，旋后外旋型和旋前外旋型兩組患者的年齡、性別等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)a)所有納入對(duì)象均具有明確的外傷病史；b)入院后經(jīng)X線片、CT檢查確診為閉合性后踝骨折；c)患者年齡≥60 歲；d)骨密度測(cè)定值SD小于-2.5；e)術(shù)前與患者簽訂知情同意書，患者的臨床影像資料、病歷資料均完整。

表1　兩組患者的一般資料構(gòu)成情況±s)

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)a)合并嚴(yán)重的肌肉神經(jīng)損傷；b)開(kāi)放性骨折患者；c)既往具有踝關(guān)節(jié)或下肢病變、功能障礙；d)各項(xiàng)資料不完整，影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的患者。

1.3手術(shù)方法全部患者取仰臥位，行腰麻及硬膜外麻醉，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜、骨膜，在保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)的情況下將骨折斷端的積血及離斷組織進(jìn)行清除，按照先固定后踝、外踝、內(nèi)踝的順序進(jìn)行固定，對(duì)三角韌帶進(jìn)行修補(bǔ)縫合。內(nèi)踝骨折一般采用1 枚或2 枚螺釘進(jìn)行固定，如骨折塊較小還可采用2 枚克氏針加鋼絲進(jìn)行張力固定。重建外踝及恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度后均采用1/3管型鋼板或重建鋼板進(jìn)行固定。采用X線對(duì)復(fù)位及內(nèi)固定情況進(jìn)行確認(rèn)后沖洗止血，并逐層關(guān)閉切口。旋后外旋型骨折可先給予腓骨固定后，關(guān)節(jié)囊及韌帶可提供后踝骨塊的穩(wěn)定性后再進(jìn)行固定內(nèi)踝的相對(duì)穩(wěn)定。旋前外旋型骨折，可先行后踝內(nèi)固定以有利于骨折復(fù)位。

1.4術(shù)后處理用石膏托固定患足2周，并指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行足趾背伸功能鍛煉，并在雙拐的輔助下進(jìn)行不負(fù)重行走。手術(shù)后常規(guī)需靜脈注射抗生素1～2周，并于術(shù)后第2天開(kāi)始常規(guī)服用鈣劑、活性維生素D及抗骨質(zhì)疏松藥物8周以上。術(shù)后2周拆除石膏，并指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4～6周根據(jù)骨折的愈合情況逐漸加強(qiáng)患足的負(fù)重練習(xí)，并在術(shù)后3個(gè)月骨折完全愈合后才能完全負(fù)重。

1.5術(shù)后觀察指標(biāo)及功能評(píng)價(jià)術(shù)后查閱兩組患者的臨床資料、影像學(xué)資料、隨訪資料，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間(參考吳再德主編《外科學(xué)》，患者的臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后，上肢可平舉1 kg重物1 min，骨折愈合后患者可連續(xù)步行下肢3 min且不少于30步。)的差異；術(shù)后4周、8周、12周的骨痂生長(zhǎng)情況：0分：患者骨折斷端模糊，但未見(jiàn)骨痂；1分：患者骨折斷端呈云霧狀模糊，可見(jiàn)骨痂形成；2分：患者骨折端邊緣趨于消失，骨折端形成一側(cè)骨痂；3分：X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折端邊緣完全消失，骨折線未見(jiàn)，結(jié)構(gòu)性骨痂形成[3]。

末次隨訪的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)評(píng)分大于92分為優(yōu)；患者踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4，關(guān)節(jié)評(píng)分87～92分為良；患者活動(dòng)時(shí)感到關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度僅為正常度的1/2、步態(tài)正常、需要服用抗炎藥物，關(guān)節(jié)評(píng)分65～86分為可；行走或靜息感到疼痛、活動(dòng)度僅為正常度的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹，小于65分為差。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2　兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2兩組患者的骨痂形成情況比較術(shù)后4、8、12周旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的骨痂形成評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第12周兩組患者的骨痂形成評(píng)分較本組術(shù)后4周、12周均顯著的提高(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3　兩組患者的骨痂形成情況比較±s)

2.3兩組患者治療結(jié)果分別對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期10～12個(gè)月的隨訪，其中旋后外旋型平均隨訪時(shí)間(11.4±1.9)個(gè)月、旋前外旋型(11.8±1.6)個(gè)月，兩組患者的隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等情況。

術(shù)后末次隨訪旋后外旋型組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率92.00%與旋前外旋型組患者的87.50%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表4　兩組患者治療結(jié)果比較

2.4典型病例a)68 歲男性患者，下樓梯摔傷72 h入院，入院后經(jīng)X線、查體檢查確診為旋前外旋型后踝骨折，入院時(shí)骨密度SD值-2.63，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，6個(gè)月后復(fù)查X線片，患者骨折完全愈合，骨折無(wú)移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2；b)71 歲女性患者，被自行車撞傷48 h入院，入院后經(jīng)X線、查體檢查確診為旋后外旋型后踝骨折，入院時(shí)骨密度SD值-2.66，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，6個(gè)月后復(fù)查X線片，患者骨折完全愈合，骨折無(wú)移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

圖1　術(shù)前X線片示旋前外旋型后踝骨折

圖2　術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折完全愈合，　骨折無(wú)移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

3　討　　論

踝關(guān)節(jié)作為人體下肢最重要的關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性和靈活性在人們的日常活動(dòng)中起著重要作用。踝關(guān)節(jié)骨折屬于下肢關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，常發(fā)生于劇烈勞動(dòng)及體育鍛煉中，由間接暴力引起[4]。Lauge-Hanse分型是針對(duì)踝關(guān)節(jié)外傷所制的全面反應(yīng)踝關(guān)節(jié)各個(gè)骨結(jié)構(gòu)及其周圍軟組織及韌帶系統(tǒng)的損傷程度制定的分型標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)Lauge-Hanse分型可明確踝關(guān)節(jié)的骨折情況，進(jìn)而明確診斷，并指導(dǎo)骨折方案的治療并對(duì)預(yù)后及后期的功能鍛煉起到指導(dǎo)性作用。Lauge-Hanse分型中的旋后-外旋及旋前-外旋骨折，均存在有不同程度的內(nèi)外踝及后踝的骨折，并可能同時(shí)存在內(nèi)、外韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷[5-6]。由于踝關(guān)節(jié)損傷的特殊性，治療上應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，進(jìn)而達(dá)到良好的解剖復(fù)位和堅(jiān)實(shí)的固定，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行早期的功能鍛煉才能達(dá)到恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常生理功能[7]。

圖3　術(shù)前X線片示旋后外旋型后踝骨折

圖4　術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折完全愈合，骨折無(wú)移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

內(nèi)踝骨折的手術(shù)方法包括閉合復(fù)位內(nèi)固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定的方式可同時(shí)選用空心拉力螺釘、可吸收螺釘及交叉克氏針進(jìn)行[8]。踝關(guān)節(jié)骨折的治療目的在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，保護(hù)踝關(guān)節(jié)周圍的血運(yùn)，并促進(jìn)骨折的早期解剖復(fù)位，通過(guò)合理的骨折固定及早期功能功能鍛煉進(jìn)而達(dá)到減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的[9]。鎖定鋼板內(nèi)固定通過(guò)與外固定架生物力學(xué)材料相仿的原則，減少了鋼板與骨骼之間的摩擦力[10]。由于鋼板與固定螺釘之間存在角度穩(wěn)定的界面，因此鋼板可以完全不與骨發(fā)生接觸，故從生物力學(xué)的角度上看可以稱之為內(nèi)固定架[11]。鎖定鋼板內(nèi)固定特別適用于骨質(zhì)疏松骨折及粉碎性骨折，因此不剝離骨膜，因此不會(huì)對(duì)骨折端的血運(yùn)進(jìn)行破壞，因此有利于骨折的愈合。老年性骨質(zhì)疏松后的踝關(guān)節(jié)骨折完全符合鎖定鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證。通過(guò)術(shù)中先予1枚或2枚鎖定螺釘進(jìn)行固定可加強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，通過(guò)鋼板特有的橫部將粉碎骨折塊穩(wěn)定的固定在復(fù)位狀態(tài)，因此具有較高的角穩(wěn)定性，通過(guò)把持力將鋼板傳導(dǎo)進(jìn)骨折塊，進(jìn)而加強(qiáng)內(nèi)固定作用[12]。本研究結(jié)果顯示，旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后4、8、12周旋后外旋型與旋前外旋型兩組患者的骨痂形成評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)于Lauge-Hanse分型旋后外旋型與旋前外旋型的治療效果相同，均可用于兩種損傷類型的手術(shù)治療，且預(yù)后相同。術(shù)后第12周兩組患者的骨痂形成評(píng)分較本組術(shù)后4周、12周均顯著的提高；術(shù)后末次隨訪旋后外旋型組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.00%與旋前外旋型組患者的87.50%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們研究認(rèn)為，鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)于Lauge-Hanse分型老年骨質(zhì)疏松性旋后外旋型與旋前外旋型骨折，可提高患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)過(guò)程，并減少患者的臥床時(shí)間，具有固定穩(wěn)定、療效確切及可早期進(jìn)行功能鍛煉及復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)旋后外旋型與旋前外旋型老年骨質(zhì)疏松性后踝骨折患者均具有較好的臨床效果，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

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The Effect of Locking Plate in the Treatment of Ankle Fracture of Different Lauge-Hanse Types

Lu Hong，Li Jun，Lian Kai

(Affiliated Xiangyang Hospital of Hubei College of Arts and Sciences，，Xiangyang441021，China)

ObjectiveTo investigate the effect of locking plate fixation for the treatment of osteoporotic fracture of the elderly with different Lauge-Hanse types.MethodsFrom January 2011 to January 2014，98 patients with osteoporosis ankle fractures were admitted by our department.According to the different types of Lauge-Hanse，50 cases were of supination external rotation type，48 cases were of pronation external rotation type.Two group patients underwent open reduction and locking plate internal fixation for the treatment of different types of posterior malleolar fractures.ResultsThere were no significant difference in the operation time，intraoperative bleeding volume，operation time，fracture healing time (P>0.05) between the two group.After 4，8，12 days after operation，there were no significant difference in callus formation scores(P>0.05).12 weeks after operation，both groups had more bone callus formation score compared with the group after 4 weeks (P<0.05).At the end of the follow-up，supination external rotation type group of patients had an excellent and good rate of 92% in ankle joint function recovery，while pronation external rotation type groups had an excellent and good rate of 87.50%.There were no significant difference between them(P>0.05).ConclusionThe locking plate internal fixation has good clinical effect on the treatment of the elderly patients with osteoporosis ankle fractures of supination external rotation type or pronation external rotation type.After operation，the function of ankle joint of patients recover well.

locking plate；lauge-Hansen classification；eldly；osteoporosis；ankle fracture

1008-5572(2016)05-0410-04

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才基金項(xiàng)目(QJX2005-17)；*本文通訊作者：李俊

R683.42

B

2015-12-24

魯宏(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北文理學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院骨科，441021。