關(guān)節(jié)鏡治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎療效的影響因素分析

李行星，竇強(qiáng)兵，王啟偉，龔保軍，呂建軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，安徽 六安　237002)

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關(guān)節(jié)鏡治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎療效的影響因素分析

李行星，竇強(qiáng)兵，王啟偉，龔保軍，呂建軍*

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，安徽 六安237002)

目的分析影響關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)療效的相關(guān)因素。方法本研究回顧性分析我院接受關(guān)節(jié)鏡治療的膝OA患者252 例。記錄各研究對(duì)象年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前患膝站立位平片、Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)、患膝絞鎖癥狀、患膝壓痛點(diǎn)、半月板破裂情況、游離體、手術(shù)前及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分。采用多因素非條件Logistic回歸分析影響療效相關(guān)因素。結(jié)果高齡、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、K-L分級(jí)高、半月板破裂、關(guān)節(jié)腔存在游離體、絞鎖癥狀及壓痛點(diǎn)均與關(guān)節(jié)鏡治療OA的療效差成正相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而性別與療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且年齡、K-L分級(jí)、半月板破裂情況、存在絞鎖癥狀及壓痛點(diǎn)為影響其療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論高齡、K-L分級(jí)2級(jí)、無(wú)半月板破裂、無(wú)絞鎖癥狀及無(wú)壓痛點(diǎn)等均為影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)節(jié)鏡；骨關(guān)節(jié)炎；膝；治療結(jié)果；統(tǒng)計(jì)學(xué)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是以膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及功能減退為臨床癥狀特點(diǎn)的慢性病癥，目前疾病各階段尚無(wú)確切的治療方案，終末期常需手術(shù)處理。膝關(guān)節(jié)鏡作為治療膝OA的廉價(jià)、微創(chuàng)且并發(fā)癥少的治療方式應(yīng)用于早期骨關(guān)節(jié)炎的治療具有重要的社會(huì)價(jià)值[1]。但由于療效不確切，在近10年到15年內(nèi)其治療價(jià)值一直備受爭(zhēng)議，但臨床上我們能隨訪到術(shù)后癥狀緩解的患者，這說(shuō)明，關(guān)節(jié)鏡在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的良好療效是存在的。

我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)膝OA患者在癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)有差異性，而這對(duì)預(yù)后的影響大。基于此，我們選取8個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行分析，研究關(guān)節(jié)鏡治療膝OA療效不確定性的因素。目前尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)膝OA做出分期，為明確研究對(duì)象，研究開始前我們明確了早期膝OA的病例納入標(biāo)準(zhǔn)。具體研究現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料本研究選取我院收治的252 例接受關(guān)節(jié)鏡清理及微骨折術(shù)的膝OA患者，男81 例，女171 例；年齡38～75 歲，平均年齡52.9 歲；癥狀持續(xù)時(shí)間1～6個(gè)月，平均3.7個(gè)月；隨訪時(shí)間11～16個(gè)月，平均13個(gè)月，均符合膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì))。為避免手術(shù)技術(shù)對(duì)療效的干擾，所有手術(shù)均由5年及以上關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，所有入選的病例均接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)及微骨折技術(shù)。

1.1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)a)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間≤6個(gè)月；c)力線正常(單側(cè)發(fā)病且存在內(nèi)外翻畸形的以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)存在內(nèi)外翻畸形且雙側(cè)發(fā)病予以剔除)；d)MRI影像學(xué)無(wú)骨及軟骨下骨水腫表現(xiàn)[2]；e)X線表現(xiàn)介于Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)-2級(jí)[3]。

1.1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)a)不滿足病例納入標(biāo)準(zhǔn)任意一條者；b)病例資料不全(如重要病史不詳細(xì)、缺乏MRI及X線影像學(xué)資料等)；c)納入病例術(shù)前接受正規(guī)或非正規(guī)治療者(如手術(shù)、藥物等)；d)納入患者依從性差；e)隨訪丟失。

1.2研究方法

1.2.1本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例252 例。提取所有患者的年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、K-L分級(jí)、半月板破裂、關(guān)節(jié)腔游離體、絞鎖癥狀、壓痛點(diǎn)、術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分。

1.2.2手術(shù)與康復(fù)手術(shù)器械包括：Smith&Nephew關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、配套刨刀、等離子射頻消融儀、骨磨鉆、髓核鉗及微骨折器械等。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，壓力設(shè)定為65 kPa。取前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，增生明顯或妨礙鏡下操作的滑膜適當(dāng)切除，破裂或退變半月板予以藍(lán)鉗咬除，邊緣等離子刀修整，剝脫后的軟骨片游離于關(guān)節(jié)腔術(shù)中予以取出，軟骨缺損或軟骨下骨裸露區(qū)域刨刀打磨后微骨折處理(要求微孔間距3～4 mm，深度2～4 mm)，軟骨邊緣及骨贅旁射頻消融去神經(jīng)化。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，關(guān)閉切口，所有病例均不留置切口引流管。患肢加壓包扎，留意患肢血循環(huán)。術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，切口疼痛緩解即可進(jìn)行股四頭肌力量鍛煉及患膝屈曲伸直功能鍛煉，3 d內(nèi)患肢加壓包扎，術(shù)后3～5 d出院，2周內(nèi)不建議患肢負(fù)重行走，以后逐漸負(fù)重，8周后患肢完全負(fù)重。

1.2.3評(píng)估指標(biāo)年齡按≤50 歲、51～60 歲及≥61 歲，癥狀持續(xù)時(shí)間按1～2個(gè)月、3～4個(gè)月及5～6個(gè)月分為等級(jí)資料。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿分100分，術(shù)后與術(shù)前Lysholm評(píng)分差值為正值，否則視為無(wú)效。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單個(gè)計(jì)數(shù)變量采用χ2檢驗(yàn)。不同療效相關(guān)因素分析采用Logistic多元回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)值取雙側(cè)0.05。

2　結(jié)　　果

各項(xiàng)觀察指標(biāo)的單因素分析：高齡、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、K-L分級(jí)高、半月板破裂、關(guān)節(jié)腔存在游離體、絞鎖癥狀及壓痛點(diǎn)均與療效差成正相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而性別與療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

以療效為因變量，以所有觀察指標(biāo)為自變量，建立非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素相關(guān)分析。以預(yù)測(cè)概率=0.5作為分類變量分界點(diǎn)。觀察指標(biāo)中性別、K-L分級(jí)、半月板破裂情況、有無(wú)游離體、有無(wú)絞鎖及有無(wú)壓痛點(diǎn)為二項(xiàng)分類，直接納入模型。年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間定義為亞變量納入模型。年齡、K-L分級(jí)、半月板破裂情況、絞鎖癥狀及壓痛點(diǎn)為影響療效獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(見表2)。

表1　兩種不同預(yù)后組的一般資料

表2　兩種不同療效組的Logistic多元回歸分析

3　討　　論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)自20世紀(jì)70年代運(yùn)用于膝OA的治療[2]，目前已有空前發(fā)展，早期處理方式包括關(guān)節(jié)鏡沖洗和清理，現(xiàn)代技術(shù)包括間充質(zhì)干細(xì)胞刺激技術(shù)、自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)及自體軟骨移植術(shù)等[4-5]。21世紀(jì)初期在美國(guó)約有12.3%膝關(guān)節(jié)OA接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[6]，但Harris IA等[7-8]關(guān)于關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔清理+沖洗術(shù)與保守治療療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡并無(wú)優(yōu)勢(shì)。到2008年，美國(guó)僅有6.3%膝OA患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[6]。目前關(guān)節(jié)鏡治療膝OA科學(xué)性的爭(zhēng)議在學(xué)界仍未得到一定論。美國(guó)有學(xué)者曾對(duì)接受關(guān)節(jié)鏡治療的膝OA患者進(jìn)行了10年的隨訪[3]，結(jié)果與前者一致。美國(guó)矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為無(wú)論任何時(shí)期膝OA均不建議使用關(guān)節(jié)鏡下清理及沖洗治療[9]，但Mayr等[3]認(rèn)為在某些條件下關(guān)節(jié)鏡治療膝OA能取得滿意療效。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近十年的研究已經(jīng)總結(jié)出一些影響療效的相關(guān)因素，但范圍較大(比如年齡較大者效果較差)[10]且含糊不清，讓臨床醫(yī)生在實(shí)踐的時(shí)候無(wú)法準(zhǔn)確把握適應(yīng)證。

在本研究結(jié)果顯示年齡對(duì)療效存在一定影響，50 歲以下的患者較60 歲以上療效更滿意。從骨關(guān)節(jié)炎病理生理學(xué)上分析它是以關(guān)節(jié)面透明軟骨退變伴軟骨下骨裸露且硬化的過(guò)程。有學(xué)者認(rèn)為不同年齡的療效差異并不是由于其自身恢復(fù)能力差異造成的[11-12]，原因包括兩點(diǎn)：a)高齡與低齡患者的透明軟骨均無(wú)再生能力；b)同樣無(wú)微骨折處理(排除由間充質(zhì)干細(xì)胞分化的纖維軟骨對(duì)結(jié)果的影響)的高齡患者療效較低齡患者差。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，療效較差的老年患者出現(xiàn)屈曲攣縮畸形較中年者多，這是力線改變的第一步，長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)伸直受限，難以達(dá)到稍微過(guò)伸的鎖定位(這是膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)最穩(wěn)定的位置)，內(nèi)外平臺(tái)及股骨髁受力不均繼發(fā)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失?？赡苁抢夏昊颊呋顒?dòng)較少且對(duì)功能鍛煉的主觀能動(dòng)性欠佳導(dǎo)致的。

本研究對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間做了限制，我們將癥狀在半年以內(nèi)作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一。即便如此，分析結(jié)果顯示1～2個(gè)月組與3～4個(gè)月組、5～6個(gè)月組相比療效差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為療效與癥狀持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)[13-14]，與我們的結(jié)論不一致。可能緣于各研究的病例納入標(biāo)準(zhǔn)不一致，在癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)一定時(shí)間后療效普遍不佳。早期去除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、破裂半月板處理減輕關(guān)節(jié)軟骨磨損是其療效更滿意的主要原因。

此外本研究認(rèn)為療效與半月板是否破裂緊密相關(guān)。退變性半月板破裂與外傷性半月板破裂是有區(qū)別的，前者是退變伴破裂，大多數(shù)患者否認(rèn)有外傷史。特點(diǎn)是鏡下見到半月板邊緣呈毛絮樣或地圖樣退變，藍(lán)鉗咬除發(fā)現(xiàn)質(zhì)松散，內(nèi)部粗糙，彈性差，鏡下色澤欠光亮，多成蒼白色。部分邊緣存在一個(gè)或多個(gè)向半月板根部放射狀不規(guī)則缺損，并無(wú)規(guī)則破口，這些缺損類似于半月板放射狀撕裂的裂口。早期手術(shù)處理半月板對(duì)減輕關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步磨損和疼痛療效明顯。另一部分退變則僅僅是在邊緣，鏡下表現(xiàn)為類似薄紗樣改變，在改變內(nèi)外側(cè)間隙時(shí)邊緣會(huì)自行皺起成波浪樣。Sihvonen等[15]則認(rèn)為對(duì)這種半月板的部分切除與單純的探查術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

絞鎖癥狀原因包括破裂半月板的卡壓、關(guān)節(jié)腔游離體的卡壓或滑膜的嵌頓等。正常形態(tài)學(xué)發(fā)育良好對(duì)位滿意的關(guān)節(jié)一般不發(fā)生絞鎖，絞鎖癥狀的出現(xiàn)多提示膝關(guān)節(jié)存在器質(zhì)性病變。就半月板產(chǎn)生的絞鎖而言，基本上都會(huì)存在半月板的破裂，可以是桶柄狀撕裂后翻轉(zhuǎn)引起的卡壓，亦可以是在后角破裂或退變式缺損病例中，快速屈膝半月板退讓不及時(shí)卡壓在關(guān)節(jié)間隙引起后方關(guān)節(jié)囊牽拉疼痛。再次提示半月板的處理在膝骨關(guān)節(jié)炎中的重要性。Moseley等[16]關(guān)于關(guān)節(jié)鏡治療KOA的隨機(jī)試驗(yàn)中即便是盥洗組也予以不穩(wěn)定半月板的切除并成形，并指出發(fā)現(xiàn)半月板破裂且不穩(wěn)定而不予以處理是一種不道德行為。游離體多是剝脫的軟骨片或是游離的骨贅，前者要多于后者，在早期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中骨贅是極少見的。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)游離體都是存在于內(nèi)外側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)囊后方或是股骨髁間這一類腔隙內(nèi)，可能是關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)的來(lái)源。在彌漫的關(guān)節(jié)痛的手術(shù)中我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離體的存在。本研究結(jié)果提示游離體的存在是影響術(shù)后療效的積極因素，可能是游離體取出緩解了對(duì)關(guān)節(jié)囊及骨膜的刺激。

在X線片上我們很容易辨別關(guān)節(jié)間隙及骨贅增生情況并很容易對(duì)K-L分級(jí)做出判斷，但術(shù)中鏡下手術(shù)醫(yī)師基本無(wú)法明辨二者關(guān)節(jié)間隙的差別，也難以區(qū)分骨贅增生情況的差異性，原因是它們并不像3級(jí)有明顯的大量骨贅增生，也不像4級(jí)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至影響到鏡下觀察及操作[3]。不同K-L分級(jí)的療效存在差異，因此K-L分級(jí)可能在疾病進(jìn)程上具有一定的代表性，并非僅僅X線片上的差異，包括軟骨的缺損程度、力線、軟組織增生均有所不同，而正是這些差異決定了疾病的預(yù)后。

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Factors Affecting the Outcome of Arthroscopy in Early Osteoarthritis of the Knee

Li Xingxing，Dou Qiangbing，Wang Qiwei，etal

(Liuan Hospital of Anhui Medical Univeristy，Liuan237002，China)

ObjectiveTo achieve the related factors affecting arthroscopy (debridement or microfracturing of chondral defects) in patients with osteoarthritis (OA) of the knee.MethodsRetrospective analysis was applied to research 252 patients according with the received criteria.Age，gender，trauma history，preoperative knee standing radiographs of Kellgren-Lawrence (K-L grades) classification，mechanical locking，knee tenderness，meniscus rupture，loose body，preoprative and postoprative Lysholm score were recorded and analyzed.Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis was applied to analyze the related factors.ResultsExcept for gender，significant difference could be found in the analysis of all the other factors.According to the results of multi-factor analysis，age，K-L grades，meniscus rupture，mechanical lockingand knee tenderness were risk factors of no avail.ConclusionHigh incidence of poor efficacy was discovered in subjects of study with age less than 50 years old，K-L grade 2，mechanical locking symptom，meniscus degeneration or fixed tenderness point.

arthroscopes；osteoarthritis；knee；treatment outcome；statistical

1008-5572(2016)05-0403-04

R684.3

B

2015-09-18

李行星(1991- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，237002。

*本文通訊作者：呂建軍