內(nèi)鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血的臨床研究

孫金鋒張智高高瑞蓮

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內(nèi)鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血的臨床研究

孫金鋒1張智高2高瑞蓮2

目的觀察胃鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血的療效，探討其優(yōu)點(diǎn)與操作注意事項(xiàng)。方法將2013年7月至2014年9月入選的108例潰瘍性上消化道出血患者據(jù)就診日期單雙號(hào)分為胃鏡治療組（57例）與常規(guī)治療組（51）例，胃鏡組于入院12 h內(nèi)行胃鏡下胃黏膜注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾止血，常規(guī)組予靜滴質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素，口服去甲腎上腺素冷生理鹽水等內(nèi)科止血，比較兩組止血效果、輸血例數(shù)與平均住院時(shí)間。結(jié)果胃鏡組術(shù)中即時(shí)止血率100%，2例胃鏡下血管裸露患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生再出血，該行外科止血，5例潰瘍面較大者出現(xiàn)鈦夾脫落。常規(guī)組10例內(nèi)科止血效果不佳者改行胃鏡止血措施，8例成功止血，2例改行外科止血。治療中，胃鏡組輸血比例（1.8%）明顯低于常規(guī)組（11.8%）（P＜0.05）；治療48 h后兩組總體止血效果構(gòu)成差異顯著（P＜0.05），胃鏡組總體有效率（96.5%）顯著高于常規(guī)組（84.3%）（P＜0.05），平均住院時(shí)間［（5.4±1.7）d］顯著低于常規(guī)組［（7.7±2.1）d］（P＜0.05）。結(jié)論胃鏡下胃黏膜注射腎上腺素與放置金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血具有協(xié)同止血作用，較常規(guī)內(nèi)科藥物止血效果明顯提高，且極大減輕了外科手術(shù)率。

潰瘍；上消化道出血；胃鏡；腎上腺素；鈦夾；止血；再出血

上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的消化道疾病引起的出血，其中胃、十二指腸潰瘍性出血約占上消化道出血的40%～60%［1］。潰瘍性出血主要是由潰瘍底部動(dòng)脈曲張導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂引起，少數(shù)由潰瘍侵蝕潰瘍底部動(dòng)脈引起。潰瘍性出血處理不及時(shí)可危及患者生命，及時(shí)止血是該病治療的關(guān)鍵。潰瘍性消化道出血常規(guī)治療有藥物止血、輸血及外科手術(shù)止血等手段，近年來，伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的普及，胃鏡下止血因其止血快、創(chuàng)傷小而逐步成為臨床治療潰瘍性出血的重要手段［2］。筆者在胃鏡下行胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血，并與常規(guī)內(nèi)科止血療法的效果進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料來源

選取本院消化內(nèi)科2013年7月至2014年9月間收治的108例潰瘍性上消化道出血患者為研究對(duì)象。消化潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲，患者入院表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便，行無痛胃鏡檢查診斷為上消化道潰瘍性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管、胃底靜脈叢曲張性出血患者、癌性出血、Dieulafoy病患者。

入組后隨機(jī)分為胃鏡組（57例）與常規(guī)組（51例），兩組患者性別、年齡、潰瘍部位、鏡下出血表現(xiàn)等信息比較未見顯著性差異（P＞0.05），見表1。

二、治療方案

胃鏡組：患者入院12 h內(nèi)在心電監(jiān)護(hù)下采用Olympus H260型胃鏡行胃黏膜腎上腺素注射并金屬鈦夾止血。具體為：胃鏡下用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗出血部位，確定潰瘍部位，圍出血病灶選擇4～5個(gè)注射點(diǎn)，采用OlympusMD8注射針圍潰瘍周圍黏膜下基底部注射1：10 000腎上腺素生理鹽水，每個(gè)注射點(diǎn)注射量1～2mL，至病灶周圍黏膜發(fā)白、隆起，總量控制在10m L左右，直至鏡下沖洗病灶表面無活動(dòng)性出血。在確保局部視野清晰前提下，選用Olympus X-610-135型金屬鈦夾，經(jīng)胃鏡活檢通道置入Olympus HX-110QR鈦夾推送器，鏡下確保肽夾與出血部位周圍組織垂直接觸，對(duì)準(zhǔn)出血灶兩側(cè)，按壓操作桿，收緊并離斷鈦夾，將病灶連同周圍組織緊箍；若出血部位血管裸露，可在血管的兩側(cè)進(jìn)行夾閉處理。鈦夾的數(shù)量據(jù)潰瘍大小、長(zhǎng)度及是否伴血管暴露決定，本研究中每例患者置入鈦夾1～5枚。置入鈦夾后，經(jīng)內(nèi)鏡噴灑生理鹽水，觀察5m in，確認(rèn)止血后退鏡。術(shù)后禁食24 h，常規(guī)使用奧美拉唑等藥物，術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查胃鏡，觀察是否有再出血及鈦夾是否脫落。

常規(guī)組：患者胃鏡確診后，給予常規(guī)藥物止血。具體為：靜滴奧美拉唑40mg溶于100m L生理鹽水靜滴，每日2次；奧曲肽500mg溶于500m L生理鹽水靜滴，每日兩次；口服8%去甲腎上腺素冷生理鹽水200m L，1次/h。期間密切關(guān)注患者血壓、脈搏等生命體征，每日監(jiān)測(cè)兩次血紅蛋白含量。

三、觀察指標(biāo)

止血標(biāo)準(zhǔn)［4］：胃管引流抽出清亮胃液，無血性液體，血壓、脈搏復(fù)常，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定，嘔血、柏油樣便消失，大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。

再出血［5］：達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)血性胃管引流物或嘔血、柏油樣便，心率復(fù)增，血壓、血紅蛋白進(jìn)行性下降等。

止血效果判定［6］：①顯效，治療24 h內(nèi)成功之血；②有效，48 h內(nèi)成功止血；③無效，48 h后胃管引流液血性，或再次嘔血或柏油樣便，血壓不穩(wěn)，再出血病例視為止血無效?？傮w有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

采用Microsoft Excel建數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足條件者采用四格表數(shù)據(jù)fisher精確概率法求取P值，單項(xiàng)有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05視為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胃鏡組術(shù)中即時(shí)止血率100%，胃鏡組術(shù)后胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)：5例潰瘍面較大者（潰瘍直徑1.8～2.1 cm）出現(xiàn)鈦夾脫落，脫落部位出現(xiàn)新鮮血痂附著，未伴明顯出血跡象，未做特殊處理；2例胃鏡下血管裸露患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生再出血，后經(jīng)外科手術(shù)止血。常規(guī)組入院48 h后仍有10例保守治療后活動(dòng)性出血跡象明顯，給予胃鏡組治療方案，8例成功止血，2例胃鏡下發(fā)現(xiàn)出血部位伴血管暴露，考慮內(nèi)經(jīng)處理可能誘發(fā)大出血，直接改行外科止血。兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例，也未見術(shù)后消化道穿孔等并發(fā)癥及明顯藥物不良反應(yīng)。

治療過程中，對(duì)血紅蛋白低于70 g/L者行輸血處理，胃鏡組輸血比例明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；48 h后兩組總體止血效果構(gòu)成差異顯著（P＜0.05），胃鏡組總體有效率顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），而平均住院時(shí)間則顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。兩組患者治療結(jié)果見表2。

表1　兩組患者基礎(chǔ)信息比較

表2　兩組患者止血效果、輸血比例、平均住院時(shí)間比較

討論

潰瘍性上消化道出血是內(nèi)科危急重癥，失血過多可導(dǎo)致昏厥或休克，搶救不及時(shí)可危及生命。胃酸分泌過度是潰瘍及潰瘍性出血的主要原因之一，傳統(tǒng)內(nèi)科治療方法是服用質(zhì)子泵抑制劑、H2-受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素等止血藥。質(zhì)子泵抑制劑以?shī)W美拉唑、泮托拉唑等藥物為代表，能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，有效降低胃內(nèi)酸度，維持胃內(nèi)pH值大于6.0以上，阻斷胃酸對(duì)潰瘍面的腐蝕作用，獲得良好的止血環(huán)境；并能恢復(fù)血小板凝集功能，恢復(fù)凝血反應(yīng)。奧曲肽是生長(zhǎng)抑素代表藥物，能刺激胃粘液分泌保護(hù)胃黏膜，還具有收縮內(nèi)臟血管，促進(jìn)血小板凝聚和血塊收縮的止血作用［7］。臨床常聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑、與H2-受體阻滯劑用于各種類型上消化道出血的治療。雖然質(zhì)子泵抑制劑等藥物的應(yīng)用大為提高了上消化道止血效果，但仍有5%～10%的嚴(yán)重消化性潰瘍患者僅用藥物治療難以止血［8］，仍堅(jiān)持內(nèi)科治療延誤了診治時(shí)間，對(duì)這部分患者傳統(tǒng)手段需外科手術(shù)止血或內(nèi)鏡電凝止血［9］。

伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下治療上消化道出血的止血方法有藥物噴灑、藥物注射、電凝、微波燒灼、曲張靜脈套扎、放置止血夾等。筆者據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)潰瘍性上消化道出血采用1：10 000腎上腺素多點(diǎn)注射的方法可有效控制出血，該法利用腎上腺素強(qiáng)烈收縮局部小動(dòng)脈、小靜脈的壓迫止血原理來達(dá)到止血目的，同時(shí)腎上腺素可以促進(jìn)血管內(nèi)血小板的凝集和微血栓的形成，一并發(fā)揮止血作用［10］。鈦夾止血是一種有效的胃鏡下機(jī)械止血法，利用特制金屬鈦夾閉合產(chǎn)生的機(jī)械力，對(duì)出血血管與周圍組織實(shí)施機(jī)械壓迫性“縫合”，從而阻斷血流，達(dá)到止血目的。文獻(xiàn)報(bào)道［11］，金屬肽夾治療靜脈曲張性上消化道出血即時(shí)止血率約為93.2%～100%，且不會(huì)壓迫局部組織變性壞死。本研究中，胃鏡組患者先行腎上腺素注射后，待出血減慢或基本停止后再行鈦夾夾閉，可以確保鏡下視野，充分暴露出血位置有助于準(zhǔn)確使用鈦夾，本研究中達(dá)到了100%的即時(shí)止血率。張文禮［12］報(bào)道鏡下腎上腺素注射聯(lián)合鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血的再出血率（2.9%，1/34）顯著低于單純鈦夾組（19.4%，6/ 31）。同時(shí)，鈦夾又可彌補(bǔ)單獨(dú)注射治療易再出血的不足，沈婷［13］報(bào)道胃鏡下鈦夾聯(lián)合氯化鈉、利多卡因、腎上腺素注射治療Dieulafoy病的即時(shí)止血率（96.4%，27/28）明顯高于單純注射止血率（73.3%，22/30），本研究胃鏡下即時(shí)止血率（100%）與再出血率（3.5%）與上述研究接近。與常規(guī)藥物止血對(duì)比發(fā)現(xiàn)，胃鏡組止血總體有效率顯著高于常規(guī)組，且常規(guī)組10例止血無效者采用該法的止血效果亦達(dá)到了80%，其止血效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科藥物止血手段，且有效避免了創(chuàng)傷更大的外科手術(shù)止血方法。

文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)胃鏡下止血失敗原因主要與潰瘍面積、休克及活動(dòng)性出血有關(guān)［14］，金屬夾難以?shī)A緊病灶．可能是造成再出血及脫落的主要原因［15］。本研究中，胃鏡組有2例胃鏡下血管裸露患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生再出血，改行外科止血，5例潰瘍面較大者出現(xiàn)鈦夾脫落。有鑒于此，筆者認(rèn)為，在胃鏡下操作過程中需注意以下方面，一是若對(duì)鏡下出血血管直徑大于3mm以上者［16］或血管暴露者，最好不做胃鏡下止血，而直接行外科手術(shù)止血，否則易引發(fā)再出血甚至大出血。二是鏡下視野清晰后放置鈦夾。注射腎上腺素待出血基本停止，視野清除前提下，有利于確定病灶位置，且有助于鈦夾放置數(shù)量。二是選擇理想夾閉位置，準(zhǔn)確釋放鈦夾。第一枚鈦夾釋放時(shí)務(wù)必將出血病灶置于待夾閉組織中央，垂直對(duì)準(zhǔn)病灶血管并釋放鈦夾，且勿用力過大，否則易造成鉗夾角度不理想或過早脫落。

綜上所述，胃鏡下胃黏膜注射腎上腺素與放置金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血具有協(xié)同止血作用，較常規(guī)內(nèi)科藥物止血效果明顯提高，且極大減輕了外科手術(shù)率。因此筆者建議，對(duì)無胃鏡檢查禁忌的潰瘍性上消化道出血，可首選胃黏膜下腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾止血方案。

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（本文編輯：龔偉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.044

1 253800河北省故城縣醫(yī)院內(nèi)鏡科；2 250031濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

（2015-03-20）