消化內(nèi)鏡并發(fā)癥的發(fā)生因素及預(yù)防探討

黃茂輝

?

消化內(nèi)鏡并發(fā)癥的發(fā)生因素及預(yù)防探討

黃茂輝

目的探討消化內(nèi)鏡并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及相關(guān)防預(yù)措施。方法回顧性分析行消化道內(nèi)鏡診療的5 464例門診或住院患者臨床資料，根據(jù)其并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥情況分成并發(fā)癥組（A組，n=30）和正常對照組（B組，n=5 434）兩組。比較兩組受試者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病類型等及其丙泊酚給藥速度、劑量、診療措施等差異。結(jié)果①兩組患者在性別及合并糖尿病、高血壓等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.50）；A組受試者中年齡超過65歲、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、合并慢性梗阻性肺病、重度反流性食管炎、心臟病者所占比例顯著高于B組受試者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②A組患者丙泊酚給藥劑量及速度以5mg/s速度給藥2mg/kg者居多，B組患者則以20mg/s速度給藥1mg/kg者居多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.50）；A組患者診療中使用硬化劑及擴(kuò)張食管者所占比例顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.50）。結(jié)論年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并心臟病、慢性梗阻性肺病、重度反流性食管炎等疾病、丙泊酚給藥劑量及速度、治療中使用硬化劑或擴(kuò)張食管等均為消化內(nèi)鏡診療后并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的影響因素，建議醫(yī)師在臨床診療中重點(diǎn)關(guān)注上述高危群體，加強(qiáng)其體征檢測及診療前后護(hù)理防護(hù)，以此提高患者就診安全性。

消化內(nèi)鏡；并發(fā)癥；影響因素；預(yù)防

【Abstract】Objective To investigate the incidental factorsand preventivemeasures influencing theoccurrence of complicationsof digestive endoscopy.M ethods The clinical data of 5，464 outpatientsand inpatientsw ith digestive endoscopy exam ination were retrospectively analyzed.According to w hether there were the complications，theywere divided into the complication group（group A，n=30）and the controlgroup（group B，n=5，434）.The differences of patients′age，gender，body mass index，typesof concom itantdisease and general data in two groupswere compared.The speed and dosage of propofol，diagnostic and treatment measureswere recorded.Results①The patients′gender，with diabetesand hypertension between two groups was not statistically significant（P＞0.50）；The proportionsof patientswho w ere over 65 years old，body mass index no less than 28 kg/m2，with chronic obstructive pulmonary disease，severe reflux esophagitisand heart diseases in group A were significantly higher than those of group B（P＜0.05）；②Themajority of patients in group A weregiven propofolw ith the speed of 5mg/sec and dosage of 2mg/kg，while in group Bwas20mg/ sec and 1mg/kg，the differencewasstatistically significant（P＜0.50）；The ratio of patients treated by sclerosing agent and esophageal dilation in group A was significantly higher than in group B（P＜0.50）.Conclusion Age，bodymassindex，combined heartdisease，chronic obstructive pulmonary disease，severe reflux esophagitis，dosage and speed of propofol，injection of sclerosing agentand esophageal dilation w ere the factors related to the complicationsafter digestive endoscopy.Itw as recommended thatphysiciansshould especially paymore attention to thehigh-risk patients.

【Keyw ords】Digestive endoscopy；Comp lications；Influencing factors；Prevention

胃腸鏡診療是提高患者臨床診斷準(zhǔn)確性及治療有效性的重要手段之一［1］，憑借其理想的可視性、操作性、安全性優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病的診療工作中［2］，獲得廣大醫(yī)師及患者青睞。但仍有部分患者于診療后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥［3］，影響其預(yù)后質(zhì)量。為降低并發(fā)癥、改善預(yù)后質(zhì)量我們回顧性分析5 464例行胃腸鏡診療的患者臨床資料，以探究消化內(nèi)鏡并發(fā)癥的發(fā)生因素及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、一般資料

1.病例分組

回顧性分析2011年4月至2014年2月于我院行消化道內(nèi)鏡診療的5 464例門診或住院患者臨床資料，均通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《消化內(nèi)鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)與操作手冊》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及診療適應(yīng)證。根據(jù)患者診療后并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥情況分成并發(fā)癥組（A組，n=30）和無并發(fā)癥對照組（B組，n =5 434）兩組。兩組受試者均接受無痛胃鏡或無痛腸鏡的檢查或介入治療，A組胃鏡診療12例，腸鏡診療18例；B組胃鏡診療3 482例，腸鏡診療1 952例；兩組患者一般資料對比見表1。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合消化內(nèi)鏡診療相關(guān)適應(yīng)證者；②臨床資料完整者；③成年且年齡＜85歲者；④簽署知情同意書者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①中途退出診療、轉(zhuǎn)院或隨訪期失聯(lián)者；②臨床資料不全者；③合并精神疾病、意識(shí)不清、語言障礙、聽力障礙者；④孕期或哺乳期婦女；⑤診療依從性較差者。

二、方法

所有受試者均接受胃鏡或腸鏡診療，操作方法參考《消化內(nèi)鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)與操作手冊》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求實(shí)施。比對兩組受試者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病類型等一般資料差異，記錄其丙泊酚給藥速度、劑量、診療措施等差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0及分析軟件WHONET 5.3完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與整理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況

此次入組的5 464例患者中出現(xiàn)消化內(nèi)鏡診療后并發(fā)癥者30例，占總受試人數(shù)的0.55%；其中無患者出現(xiàn)胃穿孔、腸穿孔或麻醉意外等嚴(yán)重消化內(nèi)鏡并發(fā)癥，無死亡病例；A組所有受試者均存在不同程度的四肢乏力、暈眩癥狀；腹痛、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)10例（33.3%）；出現(xiàn)心臟不良反應(yīng)者8例（26.7%），其中一次性心率減慢5例（16.7%），竇性心動(dòng)過緩3例（10.0%）；一過性菌血癥5例（16.7%）；低血壓9例（30.0%），血氧飽和度下降12例（43.3%）；呼吸抑制5例（16.7%）；腸脹氣11例（36.7%）；術(shù)中呃逆6例（20.0%）。部分患者同時(shí)并發(fā)2項(xiàng)或以上并發(fā)癥。

二、一般資料對比情況

兩組患者在性別及合并糖尿病、高血壓等一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組受試者中年齡超過65歲、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、合并慢性梗阻性肺病、重度反流性食管炎、心臟病者所占比例顯著高于B組受試者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　一般資料兩組對比情況［n（%）］

三、診療指標(biāo)對比情況

A組患者丙泊酚給藥劑量及速度以5mg/s速度給藥2mg/kg者居多，B組患者則以20mg/s速度給藥1mg/kg者居多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者診療中使用硬化劑及擴(kuò)張食管者所占比例顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

討論

一、年齡及體質(zhì)指數(shù)對內(nèi)鏡診療的影響及預(yù)防措施

本次筆者發(fā)現(xiàn)年齡超過65歲、體質(zhì)指數(shù)超過28 kg/m2的肥胖患者出現(xiàn)消化內(nèi)鏡診療后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)身材的青壯年患者高，說明年齡及體質(zhì)指數(shù)是影響其預(yù)后的重要因素之一。麥英明等［5］也在其研究報(bào)告中對上述結(jié)論予以證實(shí)，指出老年或肥胖患者在麻醉時(shí)易因肌肉松弛而加劇舌根后墜情況，影響其通氣的順暢，從而誘發(fā)呼吸抑制。對此類患者，醫(yī)師可通過面罩加壓供氧、加大通氣時(shí)氧流量、人工輔助呼吸等緊急措施緩解其呼吸抑制癥狀，促進(jìn)其通氣順暢，從而提升內(nèi)鏡診療安全性。

表2　診療指標(biāo)對比情況［n（%）］

二、合并疾病影響對內(nèi)鏡診療的影響及預(yù)防措施

筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性梗阻性肺病、重度反流性食管炎等疾病者消化內(nèi)鏡診療后并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥幾率較高，同楊曉云等［6］研究結(jié)論基本一致。此類患者易出現(xiàn)咳嗆癥狀，醫(yī)師在臨床治療或檢查過程中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)留意其體征狀態(tài)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。合并心臟病或心內(nèi)膜炎的患者則多出現(xiàn)一次性心率減慢、竇性心動(dòng)過緩等癥狀，需予以重點(diǎn)關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)心電圖波動(dòng)異常則需進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

三、丙泊酚給藥劑量、速度對內(nèi)鏡診療的影響及預(yù)防措施

丙泊酚是一種臨床常見的烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，被廣泛用于麻醉的誘導(dǎo)及維持中?；颊咴诮邮芟瘍?nèi)鏡診療麻醉后，刺激反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)敏感性降低，部分患者受不良情緒影響更易發(fā)生血壓下降、心率減緩或血氧飽和度降低等情況，意識(shí)的喪失也增加了鏡檢及內(nèi)鏡輔助手術(shù)中患者誤吸、呃逆等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)A組患者多采用5 mg/s速度靜脈注入2mg/kg丙泊酚方案，注藥速度緩慢且用藥劑量較大；而消化內(nèi)鏡后預(yù)后正常的B組患者則多采用20mg/s速度靜脈注射1mg/kg丙泊酚方案，注射速度較快且用藥劑量較小，對耐受性較差、體抗力較弱的老年患者應(yīng)用價(jià)值突出。賀振秋等［7］的研究也提出，小劑量快速注射丙泊酚是提高胃鏡檢查安全性、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法。部分受情緒影響而干擾內(nèi)鏡診療工作順利開展者，可通過積極有效的心理護(hù)理，以典型成功案例剖析、告知治療基本流程、開展患者座談會(huì)、健康知識(shí)宣講會(huì)等形式緩解其緊張、焦慮情緒，使其充分認(rèn)知內(nèi)鏡診療對促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸的重要性與必要性，并積極配合診療，放松身心，以最佳狀態(tài)接受內(nèi)鏡檢查或介入治療。

四、治療措施對內(nèi)鏡診療的影響及預(yù)防措施

治療中使用硬化劑或擴(kuò)張食管的患者易于診療后出現(xiàn)一過性菌血癥，劉東蓮等［8］的研究報(bào)告證實(shí)，采用上述治療措施的患者診療后發(fā)生菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1～2倍。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）也就此提出倡議，建議滿足消化內(nèi)鏡診療并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者在行高危內(nèi)鏡術(shù)時(shí)使用預(yù)防性抗生素，以降低一過性菌血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但目前該防治方法的可行性仍存在較大爭議［9］，部分學(xué)者依舊堅(jiān)持抑制抗生素的使用，試圖尋求其他方式達(dá)到殺菌目的。

五、其他因素影響對內(nèi)鏡診療的及預(yù)防措施

除本次研究發(fā)現(xiàn)的相關(guān)影響因素外，雷晴峰等研究者［10］指出，操作醫(yī)師年資情況也是影響消化內(nèi)鏡診療后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的因素之一，建議從診療安全性角度考慮，推薦高年資的醫(yī)師行消化內(nèi)鏡診療工作，憑借其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的操作手法盡可能降低患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此次入組的所有患者內(nèi)鏡診療主治醫(yī)師均由主任及以上級別高年資醫(yī)師擔(dān)任，故難以對上述研究者相關(guān)結(jié)論予以證實(shí)。

Kim等［11］的研究報(bào)告指出，結(jié)腸癌患者或腹瀉時(shí)間超過1年者消化內(nèi)鏡診療后并發(fā)乙狀結(jié)腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，究其原因可能同患者長期腹瀉影響其腸壁厚度且部分因腫瘤病灶牽引致局部腸梗阻而改變解剖位置相關(guān)，提示醫(yī)師在腸鏡診療中需重點(diǎn)留意以結(jié)腸癌為基礎(chǔ)疾病且存在長期腹瀉癥狀的患者，術(shù)中仔細(xì)觀察其準(zhǔn)確解剖位置及病灶與周圍組織的解剖關(guān)系，避免穿孔發(fā)生。本組受檢患者無胃、腸穿孔報(bào)告，猜測同患者體質(zhì)、手術(shù)耐受性、醫(yī)師診療經(jīng)驗(yàn)較豐富等因素相關(guān)，可擴(kuò)大樣本容量后對上述研究者相關(guān)結(jié)論予以證實(shí)。

在研究過程中，筆者還發(fā)現(xiàn)診療前指導(dǎo)患者行胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)后全面的護(hù)理干預(yù)也是降低內(nèi)鏡診療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效手段，與余蓉等［12］的研究結(jié)果一致。部分患者受認(rèn)知程度、文化水平、記憶力或理解能力的影響，難以自行完成內(nèi)鏡診療前胃腸道準(zhǔn)備工作，可在護(hù)理人員或醫(yī)師指導(dǎo)、督促下于診療前12 h禁水、禁食，清潔灌腸，告知疾病史、配合監(jiān)測體征變化，以提高診療安全性。術(shù)后則需叮囑患者家屬或護(hù)理人員傾聽其主訴，觀察有無出血、腹脹、腹痛癥狀發(fā)生，及時(shí)告知醫(yī)師并予以對癥處理是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并心臟病、慢性梗阻性肺病、重度反流性食管炎等疾病、丙泊酚給藥劑量及速度、治療中使用硬化劑或擴(kuò)張食管等均為消化內(nèi)鏡診療后并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的影響因素，建議醫(yī)師在臨床診療中重點(diǎn)關(guān)注上述高危群體，加強(qiáng)其體征檢測及診療前后護(hù)理防護(hù)，以此提高患者就診安全性，改善其預(yù)后水平。

［1］李兵.無痛苦胃腸鏡臨床應(yīng)用探討［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z6）：31，33.

［2］申學(xué)東.無痛胃腸鏡檢查術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（3）：378-379.

［3］王麗萍，蘇秉忠，李文杰，等.膠囊內(nèi)鏡檢查60例臨床分析［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2014，23（5）：340-342.

［4］于中麟.消化內(nèi)鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)與操作手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

［5］麥英明，唐曉華，羅捷，等.無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1390-1391.

［6］楊曉云.無痛胃腸鏡檢查1870例并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（3）：67-68.

［7］賀振秋，孫建新，于是伶，等.小劑量快速注射丙泊酚在胃鏡檢查中的安全有效性分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（28）：5500-5503.

［8］劉東蓮，白云飛.無痛胃腸鏡檢查并發(fā)癥原因分析及處理對策［J］.北京醫(yī)學(xué)，2014，15（8）：703-704.

［9］王晶，劉芳，慕亞琦，等.門診無痛胃腸鏡檢查患者的觀察及護(hù)理對策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（10）：1164-1166.

［10］雷晴峰，陳燕芯，張煒，等.腸鏡檢查操作中減輕患者痛苦及減少并發(fā)癥的臨床體會(huì)［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（3）：183.

［11］Kim DH，Pickhardt PJ，Taylor AJ，etal.Imaging evaluation of comp lications at optical colonoscopy［J］.Curr Probl Diagn Radiol，2008，37（4）：165-177.

［12］余蓉.護(hù)理配合在無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（9）：1632-1634.

（本文編輯：程天明）

The incidental factor and prevention of digestiveendoscopy com plications

HUANGMao-hui.
Digestive Endoscopy Center，Xianning First People′s Hospital，Xianyang，Hubei 437000

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.013

437000咸寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

資料與方法

（2015-05-20）