結(jié)腸息肉癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素及內(nèi)鏡治療隨訪結(jié)果分析

舒　晴　趙素芳　焦　璐　郭海建　劉　俊

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結(jié)腸息肉癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素及內(nèi)鏡治療隨訪結(jié)果分析

舒晴趙素芳焦璐郭海建劉俊

目的探討大腸息肉癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素及內(nèi)鏡下手術(shù)方式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響。方法收集我院2012年1月至2015年6月行結(jié)腸鏡檢查的患者資料，對(duì)于經(jīng)病理證實(shí)為大腸息肉并上皮內(nèi)瘤變的患者一般情況、內(nèi)鏡下息肉性狀、不同內(nèi)鏡治療方法的選擇及術(shù)后隨訪進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果在我院進(jìn)行結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療患者中，發(fā)現(xiàn)息肉合并上皮內(nèi)瘤變的共91例。其中合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變44例，合并中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變47例，兩組性別、年齡、便血、吸煙史、息肉數(shù)、息肉大小及pitpattern分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。經(jīng)內(nèi)鏡行EMR或ESD治療后隨訪48周，合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組有14例復(fù)發(fā)，其中13例為經(jīng)EMR治療患者，1例為ESD治療患者；合并中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組，有10例復(fù)發(fā)，均為EMR治療。結(jié)論男性、年齡＞45歲、吸煙、有家族史、多發(fā)息肉及pitpatternⅢL及Ⅳ型是結(jié)腸癌的高發(fā)因素。無(wú)論是高級(jí)別還是中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，采用ESD方法治療，其復(fù)發(fā)率均小于EMR方法。

腸息肉；腺瘤；上皮內(nèi)瘤變；癌變；內(nèi)鏡治療

【Abstract】Objective To investigate the risk factorsof cancerization of colorectal polyp and the effect of endoscopic therapy on the recurrence rate.M ethods The information of the patients，who underwent colonoscopy and diagnosed as colorectalpolypswith intraepithelialneoplasiaby pathology from 2012 to 2015，was collected from ourhospital.A retrospectiveanalysiswasmade for the patients′general condition，polyp characters，endoscopic therapy selected and the follow-up data.Results A total of 91 cases of colorectal polypswith intraepithelialneoplasiawere found，including 44 casesof high-grade intraepithelialneoplasiaand 47 casesofm id-low-grade intraepithelialneoplasia.The patients′gender，age，hematochezia，smoking history，polypsnumber&size and pitpattern of two groupswere compared，the differencewas statistically significant（P＜0.05）.A fter treatmentw ith EMR or ESD，a 48-week follow-upwas taken.Therewere 14 patients in high grade intraepithelialneoplasia group w ith recurrence，including 13 patients treated w ith EMR and 1 patient treated w ith ESD.W hile 10 patients had a recurrence inm id-low-grade intraepithelialneoplasia group and all of them were treated with EMR.Conclusion Male，age over 45 years old，smoking，family history，multiple polypsand IIIL and IV pitpattern were high risk factors of colon cancer.The recurrence rate of ESD treatmentwas lower than EMR treatmentnomatter they were the high grade or low grade intraepithelial neoplasia.

【Key words】Colorectal polyps；Adenoma；Epithelialneoplasia；MalignantTransformation；Endoscopy

大腸癌的發(fā)生可經(jīng)歷息肉-腺瘤-癌變的系列演化過(guò)程，一般認(rèn)為由息肉發(fā)展為大腸癌需10～15年的時(shí)間［1］。研究表明，通過(guò)結(jié)腸鏡檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉并行內(nèi)鏡下治療，可阻止腺瘤癌變的演化過(guò)程，明顯降低大腸癌的發(fā)生率［2］，因此推薦對(duì)結(jié)腸腺瘤患者常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)［3］。

資料與方法

一、一般資料

收集本院2012年1月至2015年6月住院行結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療的患者資料共計(jì)91例，均為病理證實(shí)腺瘤性息肉合并上皮內(nèi)瘤變。合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者44例，男性27例（61.4%），年齡（54.41± 12.82）歲，BM I為（21.70±3.59）kg/m2；合并中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變47例，男性18例（38.3%），年齡（49.57±8.91）歲，BM I為（21.89±2.26）kg/m2。兩組性別、年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本均經(jīng)病理診斷為結(jié)腸腺瘤性息肉合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組和合并中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組；完善患者資料及電話告知隨訪，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組術(shù)后3、6、12月個(gè)隨訪一次，觀察手術(shù)部位；中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組術(shù)后6、12個(gè)月隨訪。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

排除遺傳性非息肉性大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病和資料不完整者。

3.息肉部位判斷標(biāo)準(zhǔn)

右半結(jié)腸息肉是指脾曲近側(cè)的結(jié)腸息肉，左半結(jié)腸息肉是指位于脾曲（包括脾曲）遠(yuǎn)端的息肉。

4.息肉內(nèi)鏡分類

采用當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較廣泛應(yīng)用的光鏡下山田分型；色素內(nèi)鏡下工藤pitpattern分型。

三、儀器藥品

所有患者行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，腸鏡型號(hào)為OlympusCF-Q160，AI、CF-Q240AI、CF-Q260AI，并備有高頻電發(fā)生器、電凝電切圈套器、鈦夾、HOOK刀、IT刀、透明帽、及活檢鉗等。及時(shí)用10%甲醛固定送病理科，行石蠟包埋，蘇木素-伊紅（HE）染色，病理形態(tài)學(xué)觀察，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查切片。

表1　兩組一般情況比較

表2　臨床癥狀比較結(jié)果［n（%）］

四、息肉內(nèi)鏡治療方法

對(duì)超過(guò)2 cm的有蒂或亞蒂息肉多采用先用尼龍繩套扎，再用EMR治療，若術(shù)后有殘蒂出血，則打鈦夾止血。對(duì)于廣基息肉或側(cè)向發(fā)育息肉，根據(jù)患者具體病變情況采用EMR或ESD。

操作醫(yī)師均為內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)超過(guò)10年的?？漆t(yī)師。

EMR：長(zhǎng)蒂息肉先以1：10 000腎上腺素靛胭脂生理鹽水注射后，以圈套盡量靠近管腔側(cè)切除息肉，創(chuàng)面以金屬夾夾閉。部分蒂較粗息肉先以尼龍繩圈套基底。所有切除病灶均取出送病理。

ESD：病變以靛胭脂染色，染色后確定邊界，以氬氣于病灶邊界處標(biāo)記，注射針用1：10 000腎上腺素靛胭脂生理鹽水行多點(diǎn)黏膜下注射，使病變充分抬舉，應(yīng)用HOOK刀沿病灶邊緣標(biāo)記外側(cè)切開(kāi)黏膜，使用IT刀沿黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過(guò)程中多次黏膜下注射，盡量完整剝除，部分較大病灶使用圈套器分片切除，剝離過(guò)程中及剝離過(guò)后使用熱活檢鉗或氬氣刀止血，處理創(chuàng)面。部分創(chuàng)面以金屬夾夾閉，所有切除病灶均取出送病理。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用x±s描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率描述，兩組或多組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析［3］。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、結(jié)腸息肉癌變危險(xiǎn)因素的單因素分析

將性別、年齡、BM I、臨床癥狀（便血、腹痛、大便性狀改變、消瘦）、吸煙史、大便OB、家族史、息肉部位、息肉數(shù)、息肉大小、分型及pit pattern分型等結(jié)腸息肉癌變的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組性別、年齡、便血、吸煙史、息肉數(shù)、息肉大小及pit pattern分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表1、2。結(jié)果表明，男性、年長(zhǎng)、有便血、有吸煙史、多發(fā)息肉、息肉＞2 cm、pitpattern分型ⅢL及Ⅳ型更容易發(fā)生癌變。

二、結(jié)腸息肉癌變危險(xiǎn)因素的多因素分析

進(jìn)一步將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，男性、年齡＞45歲、吸煙、有家族史、多發(fā)息肉及pitpatternⅢL及Ⅳ型是結(jié)腸息肉癌變的高發(fā)因素（OR值均＞1，P值均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　結(jié)腸息肉癌變危險(xiǎn)因素的多因素分析

三、兩組不同內(nèi)鏡治療方法隨訪48周復(fù)發(fā)情況

對(duì)兩組患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療（EMR或ESD），隨訪48周，觀察其復(fù)發(fā)情況。

高級(jí)別組復(fù)發(fā)14例，其中男性11例（78.6%），年齡（50.86±12.98）歲，BM I為（23.17±3.73）kg/ m2，采用EMR治療，13例復(fù)發(fā)（92.9%），ESD治療，1例復(fù)發(fā)（7.1%）。

中低級(jí)別組復(fù)發(fā)12例，其中男性10例（83.3%），年齡（51.67±8.97）歲，BM I為（22.68± 1.89）kg/m2，采用EMR治療，10例復(fù)發(fā)（83.3%），ESD治療，2例復(fù)發(fā)（16.7%）。

兩組性別、年齡、BM I比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無(wú)論是高級(jí)別組還是中低級(jí)別組，采用ESD方法治療，其復(fù)發(fā)率均小于EMR方法（P均＜0.05），見(jiàn)表4。

表4　兩組不同內(nèi)鏡治療方法隨訪48周復(fù)發(fā)情況

討論

Fealon和Vogelstein在大量實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，提出了著名的“大腸腺瘤到癌順序演變的分子遺傳學(xué)模式”［4］，說(shuō)明大多數(shù)結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉癌變而來(lái)。多數(shù)大腸癌的發(fā)生是一個(gè)系列演變的過(guò)程，包括結(jié)腸上皮的增生、腺瘤的形成、最后演變成浸潤(rùn)性癌。通過(guò)內(nèi)鏡下切除腺瘤，終止腺瘤癌變過(guò)程，可預(yù)防大腸癌的發(fā)生［5］。而腺瘤性腸息肉占全部結(jié)直腸息肉的l/2～2/3，其中腺瘤的大小、形態(tài)、解剖部位、病理組織學(xué)類型及不典型增生程度等又是大腸腺瘤癌變的潛在因素。腺瘤的生長(zhǎng)是一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，文獻(xiàn)報(bào)道腺瘤大小、上皮內(nèi)瘤變和癌變的發(fā)生率相平行［6］；據(jù)統(tǒng)計(jì)，腺瘤直徑＞2 cm、組織類型為絨毛狀腺瘤、病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不典型增生以及形態(tài)學(xué)為廣基腺瘤的病變癌變率顯著增高。研究表明腺瘤的癌變率為1.4%～9.4%，由腺瘤發(fā)展到侵襲性結(jié)腸癌需要7～10年。而大腸息肉發(fā)生率高，探討哪些病變更容易癌變對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

Atkin等［7］認(rèn)為男性是高危腺瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可能與男性吸煙、飲酒較多、精神壓力大等有關(guān)。本文通過(guò)分析了息肉患者的臨床癥狀、息肉類型與上皮內(nèi)瘤變和癌變關(guān)系，得出結(jié)論男性、年齡＞45歲、有便血、有吸煙史為結(jié)腸癌的高危因素。結(jié)腸鏡下示多發(fā)息肉、息肉直徑＞2 cm及pitpattern分型ⅢL及Ⅳ型更易發(fā)生癌變。

消化內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療手段目前已廣泛應(yīng)用于消化道良性病變、癌前病變及早期消化道腫瘤的治療。EMR及ESD已成為內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的重要手段。EMR相比ESD操作難度小，時(shí)間短，可能發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥少，多用于帶蒂或亞蒂息肉治療。但切除的復(fù)發(fā)率較高，術(shù)前需結(jié)合黏膜染色及NBI了解息肉邊界，注射后用圈套器盡量整塊一次切除，定期復(fù)查對(duì)于EMR治療的息肉更為有意義。ESD對(duì)于早期腫瘤，內(nèi)鏡下治療與外科根治性手術(shù)取得相似的效果，上海長(zhǎng)海醫(yī)院ESD一次性整塊切除率為95.2%，組織學(xué)完全治愈率為90.5%［8］。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作難度大，對(duì)于人員、器械要求高，患者住院時(shí)間長(zhǎng)及費(fèi)用較高，多用于側(cè)向發(fā)育腫瘤或pitpattern開(kāi)口Ⅳ型，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于EMR。本文中側(cè)向發(fā)育腫瘤均采用ESD，由高年資消化?？漆t(yī)生操作，平均時(shí)間超過(guò)1 h。ESD治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，更適合用于內(nèi)鏡檢查傾向早癌診斷患者。

結(jié)腸息肉術(shù)后隨訪研究表明，大腸息肉術(shù)后1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別為10.9%、38.2%、52.6%，結(jié)腸息肉術(shù)后1、3年的累積復(fù)發(fā)率分別為13.8%、60%，其中具有惡性傾向的息肉發(fā)病率為2.5%和31%。流行病學(xué)調(diào)查也顯示直腸和乙狀結(jié)腸大息肉摘除后14年未隨訪者，結(jié)直腸癌發(fā)生率明顯增高。然而結(jié)腸鏡下切除腺瘤樣息肉，并在結(jié)腸鏡隨訪過(guò)程中及時(shí)切除復(fù)發(fā)及再發(fā)腺瘤，可使大腸癌發(fā)病率降低76%～90%。對(duì)于結(jié)腸息肉術(shù)后患者，我們建議患者術(shù)后3月、6月、1年時(shí)各復(fù)查一次腸鏡，以后根據(jù)上次復(fù)查結(jié)果決定下次復(fù)查時(shí)間，以此達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或（和）新生息肉，并及時(shí)給于內(nèi)鏡下切除，預(yù)防和阻斷其癌變。在臨床工作中，做好內(nèi)鏡治療患者的隨訪、建檔及宣傳教育很重要。

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（本文編輯：南清振）

Analysisof the risk factorsand the effectof endoscopy for the colorectal polyp cancerization

SHU Qing，ZHAO Su-fang，JIAO Lu，GUO Hai-Jian，LIU Jun.
Departmentof Digestive Disease，The Second PeopleHospitalof Shenzhen，Shenzhen 518000，China

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.008

518000深圳市第二人民醫(yī)院消化科

劉俊

（2015-08-26）