急性心肌梗死伴消化道出血患者的臨床特征及預(yù)后

付　莉

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急性心肌梗死伴消化道出血患者的臨床特征及預(yù)后

付莉

目的分析急性心肌梗死（AMI）伴消化道出血患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況。方法回顧性分析240例急性心肌梗死患者的臨床資料，將單純急性心肌梗死患者102例作為A組，將AMI后消化道出血患者73例作為B組，將消化道出血后AM I患者65例作為C組，對(duì)三組患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并統(tǒng)計(jì)記錄三組患者的預(yù)后情況。結(jié)果B組的eGFR為（56.38±22.19）m L·m in-1·1.73-2，A組的eGFR為（73.45±13.27）m L·m in-1·1.73-2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)Logistic回歸分析，eGFR降低對(duì)AMI后消化道出血具有相關(guān)性（OR 0.865，95%CI 0.945-0.986，P＜0.05）；B組應(yīng)用阿司匹林所占百分比為65.75%，高于C組的9.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.025）；B組終點(diǎn)事件發(fā)生率為36.92%，高于A組的15.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.025）。結(jié)論eGFR降低是AMI后消化道出血的重要預(yù)測(cè)因子，抗血小板、抗凝治療較為困難，且預(yù)后較差。

急性心肌梗死；消化道出血；臨床特點(diǎn)；預(yù)后

【Abstract】Ob jective To analyze the clinical characteristics and prognosis of patientsw ith acutemyocardial infarction（AM I）comp licated w ith hemorrhage of digestive tract.M ethods The clinical data of 240 patientswith acutemyocardial infarctionwere retrospectively analyzed，and thepatientsincluded 102 casesof simplex AMI（group A），73 cases of gastrointestinalbleeding after AM I（group B），and 65 cases of AMIafter gastrointestinal bleeding（group C）.Results The eGFR w as（56.38±22.19）m L·m in-1·1.73-2in group B，and（73.45±13.27）m L·min-1·1.73-2in group A，the differencewas statistically significant（P＜0.05）.By the Logistic analysis，a reduction of eGFR was related to gastrointestinal bleeding after AM I（OR 0.865，95%CI 0.945-0.986，P＜0.05）.Aspirin userwas65.75%in group B，significantly higher than 9.23%in group C（P＜0.025）.End pointevent incidencewas 36.92%in group B，significantly higher than 15.69%in group A（P＜0.025）.Conclusion eGFR reduction isone of the importantpredictorsof gastrointestinalbleeding after AMI. Antiplateletand anticoagulation treatment isdifficult，and the prognosisispoor.

【Key w ords】Acutemyocardial infarction；Hemorrhage of digestive tract；Clinical characteristics；Prognosis

急性心肌梗死（AM I）和消化道出血是臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重危及患者的生命健康。目前臨床上關(guān)于兩種疾病同時(shí)存在的表現(xiàn)有AM I后消化道出血和消化道出血后AM I，有研究報(bào)道，AM I后消化道出血會(huì)增加心血管事件的發(fā)生，且預(yù)后較差。針對(duì)此類患者，一般需中斷抗血小板及抗凝雙重治療，這就在一定程度上增加冠脈再通的難度，因而消化道出血后AM I一般不能進(jìn)行抗血小板及抗凝治療［1］。為進(jìn)一步分析兩類疾病的臨床特點(diǎn)與預(yù)后情況，筆者選取2010年8月至2014年8月期間收治的急性心肌梗死患者240例的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床醫(yī)師處理該類患者提供參考。

資料和方法

一、一般資料

選擇2010年8月至2014年8月期間收治的急性心肌梗死患者240例，將單純急性心肌梗死患者102例作為A組，其中男68例，女34例，年齡52～82歲，平均（68.4±2.4）歲，BM I 25.43±2.34；將AM I后消化道出血患者73例作為B組，其中男42例，女31例，年齡53～82歲，平均（69.6±2.5）歲，BM I25.98±2.52；將消化道出血后AM I患者65例作為C組，其中男47例，女18例，年齡53～81歲，平均（68.9±2.3）歲，BM I24.26±2.16。三組患者的性別、年齡、BM I等方面比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.AM I診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］

心電圖動(dòng)態(tài)改變；心肌壞死標(biāo)志物呈動(dòng)態(tài)改變，TNI（肌鈣蛋白I）陽(yáng)性；有缺血性胸痛病史。

2.消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

AM I前或后的治療期間有嘔血、黑便、大便或胃液潛血呈強(qiáng)陽(yáng)性。

三、方法

首先記錄三組患者的一般情況，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BM I），入院后TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）、Scr（首次靜脈血肌酐）等，記錄患者有無(wú)消化道疾病史，如消化性潰瘍。記錄患者M(jìn)RI或消化道出血的治療情況，包括抗血小板、抗凝、溶栓及介入治療等。計(jì)算BM I，計(jì)算公式為：BM I=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）［4］。監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），計(jì)算根據(jù)MDRD公式。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)記錄患者的終點(diǎn)時(shí)間，包括因再發(fā)心絞痛、心力衰竭及非致死性AM I而住院，以及因再次AM I、心源性休克、心臟破裂、猝死而引發(fā)的心血管死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

詳細(xì)記錄所收集的相關(guān)資料，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，本組病例為兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組與同一對(duì)照組之間的比較，調(diào)整檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)′=0.025，即P＜0.025為組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以±s表示，三組之間的比較行方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者進(jìn)一步行LSD檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型對(duì)AM I后消化道出血的相關(guān)因素進(jìn)行分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組伴發(fā)病情況比較

三組患者的高血壓、糖尿病、消化道病史的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　三組伴發(fā)病情況比較［n（%）］

二、各組血脂情況分析

C組的TC、LDL-C水平與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組LDL-C水平與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的eGFR與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、各組患者腎小球?yàn)V過(guò)率Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，eGFR降低與AM I后消化道出血具有相關(guān)性（OR 0.975，95%CI 0.945-0.986，P＜0.05），見(jiàn)表3。表明eGFR降低是AM I后消化道出血的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。

四、各組患者治療及終點(diǎn)事件對(duì)比

B組應(yīng)用阿司匹林所占百分比為65.75%，C組應(yīng)用阿司匹林所占百分比為9.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=74.1516，P=0.0000）；C組終點(diǎn)事件發(fā)生率為36.92%，高于A組的15.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.5242，P=0.0006），見(jiàn)表4。

表2　各組血脂及eGFR情況（±s）

表2　各組血脂及eGFR情況（±s）

注：*與B組比較，P＜0.05；#與A組比較，P＜0.05。

組別n TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）eGFR（m L·min-1·1.73-2）A組102 4.56±1.34 1.63±1.12 1.14±0.32 2.76±0.87 73.45±29.65 B組73 4.48±1.58 1.43±0.89 0.87±0.35 2.54±1.12 56.38±20.19#C組65 3.36±0.47*1.59±0.86 0.82±0.27 1.87±0.32*#62.82±25.45 F值-2.294 1.275 1.864 4.334 5.254 P值-0.042 0.114 0.083 0.001 0.000

討論

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，臨床多以抗血小板聚集、抗凝、溶栓或介入治療方式治療本病，但由于AM I患者心功能下降及患者自身血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，加上自身可能存在的腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化，極易發(fā)生AM I后消化道出血［5］。一旦患者發(fā)生消化道出血，體內(nèi)血容量下降，心肌灌注減少，氧供給不足，加上心臟對(duì)氧的需求大量增加，極易引起心肌損傷，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)發(fā)生消化道出血后AM I［6］。有資料表明，AM I后消化道出血的發(fā)生率為3.0%～5.5%［7］。因此，對(duì)AM I伴消化道出血的臨床特征及預(yù)后進(jìn)行分析，具有重要的臨床意義。

表3　各組患者腎小球?yàn)V過(guò)率Logistic回歸分析

表4　各組患者治療及終點(diǎn)事件對(duì)比［n（%）］

糖尿病患者極易引起消化道黏膜損傷，且愈合延遲，因此，糖尿病是本病的重要預(yù)測(cè)因素。但在本研究結(jié)果顯示［8］，三組患者糖尿病的發(fā)生率比較差異不顯著（P＞0.05），可能與本組樣本例數(shù)較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，AM I對(duì)照組消化道疾病史的發(fā)生率為4.76%，AM I后消化道出血組消化道疾病史的發(fā)生率為10.53%，消化道出血后AM I組消化道疾病史的發(fā)生率為18.18%，但差異不顯著（P＞0.05）。針對(duì)各組腎小球?yàn)V過(guò)率，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果提示eGFR降低是AM I后消化道出血的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。從治療方面，抗血小板、抗凝治療可增加消化道出血的發(fā)生率。有研究表明，阿司匹林可在一定程度上損傷胃腸道，通過(guò)局部刺激消化道黏膜，抑制前列腺素合成，進(jìn)而增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)性［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，AM I后消化道出血組應(yīng)用阿司匹林所占百分比高達(dá)65.75%，高于消化道出血后AM I組的9.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且AM I后消化道出血組終點(diǎn)事件發(fā)生率為36.92%，高于AM I對(duì)照組的15.69%，差異顯著（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。有研究表明，阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制（PPI）治療AM I后消化道出血可取得較好的效果［12］。由于本研究隨訪時(shí)間較短，為進(jìn)一步探討AM I伴消化道出血預(yù)后的影響因素，還需作進(jìn)一步研究。

綜上所述，針對(duì)AM I后消化道出血的臨床特點(diǎn)，選擇合適的治療方案，預(yù)防消化道出血的發(fā)生，可改善預(yù)后。

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（本文編輯：李躍）

Clinical characteristics and prognosis of patients w ith acute myocardial infarction complicated with hem orrhage of digestive tract

FU Li.Departmentof Cardiology

Chengdu First People′s Hospital，Chengdu，Sichuan 610041

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.004

610041成都市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

（2015-09-30）