小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略在重癥肺炎肺損傷治療中應(yīng)用分析

黃惠毅，李春玲福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院，福建泉州　362000

小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略在重癥肺炎肺損傷治療中應(yīng)用分析

黃惠毅，李春玲
福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院，福建泉州362000

目的 探討小潮氣量與肺復(fù)張策略（RM）聯(lián)合治療重癥肺炎肺損傷的臨床療效。方法 整群選擇2013年3月—2014年6月該院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房救治的重癥肺炎肺損傷患兒76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組采取小潮氣量機(jī)械通氣聯(lián)合肺復(fù)張策略治療，對照組單純進(jìn)行機(jī)械通氣治療，觀察比較兩組通氣前后的血流動力學(xué)、血氣分析指標(biāo)變化，并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 機(jī)械通氣后，觀察組氧合指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%明顯低于對照組15.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小潮氣量與肺復(fù)張策略聯(lián)合治療重癥肺炎肺損傷療效確切，且具有較高的安全性，值得臨床推廣。

肺復(fù)張策略；小潮氣量；重癥肺炎

［Abstract］Objective To investigate the low tidal volume and pulmonary rehabilitation Zhang Celve（RM）combined treatment of severe pneumonia clinical lung injury.Methods Group select March 2013 to June 2014 in our hospital in children pediatric intensive care unit for treatment of severe pneumonia in 76 cases of lung injury.According to the random number table method is divided into observation group and control group，each of 38 cases.The observation group adopted recruitment strategy for the treatment of mechanical ventilation with low tidal volume combined with lung，and the control group were treated with mechanical ventilation.The changes of hemodynamics and blood gas analysis indexes were observed and compared before and after ventilation in two groups，and the incidence of complications was compared between the two groups.Results After mechanical ventilation，the oxygenation index of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；The complication rate of observation group 2.63%was significantly lower than that of control group（15.79%），the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Low tidal volume and lung recruitment strategy combination therapy has a definite therapeutic effect on severe pneumonia lung injury and has higher security，is worth the clinical promotion.

［Key words］Lung Zhang Celve；Tidal volume；Severe pneumonia

小兒重癥肺炎是臨床兒科常見病，具有病情發(fā)展快、危險程度高的特點［1］。目前臨床針對重癥肺炎肺損傷多采取小潮氣量、最佳呼吸末壓力（PEEP）等方式治療，雖然能降低病死率，但易引起肺不張、肺泡萎陷，加重患者的負(fù)擔(dān)［2］。有研究表明［3］，RM可改善肺不張狀況，能有效補充肺保護(hù)性通氣策略的不足之處。該文對2013年3月—2014年6月該院PICU救治的76例重癥肺炎肺損傷患兒進(jìn)行小潮氣量聯(lián)合RM治療和單純機(jī)械通氣治療的療效對比研究，以探討小潮氣量聯(lián)合RM的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取的76例重癥肺炎肺損傷患兒均在該院兒科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣治療，全部符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會發(fā)布的重癥肺炎、肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（38例）和對照組（38例）。觀察組男20例，女18例，平均年齡（13.82±6.16）個月，病毒抗體陽性18例，支原體抗體陽性12例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性8例；對照組男21例，女17例，平均年齡（14.16± 6.21）個月，病毒抗體陽性19例，支原體抗體陽性13例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性6例。兩組的病原分類、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

兩組患兒均肌注醋酸潑尼松龍（國藥準(zhǔn)字H32021326，生產(chǎn)批號20130112）規(guī)格0.125 g，1～2 mg/ （kg·d），并進(jìn)行機(jī)械通氣。觀察組機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量（VT）：6～8 mL/kg，PCV模式，吸入氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）≤60%且脈搏血氧飽和度 （SpO2）≥90%，呼吸頻率（R）：25～45次/min。當(dāng)SpO2連續(xù)30 min低于88%采取一次RM：將FiO2調(diào)到100%并維持5 min，之后調(diào)整呼吸機(jī)為CPAP模式，將PEEP緩慢升到25 cm H2O，維持30 s后緩慢下調(diào)PEEP，恢復(fù)機(jī)械通氣參數(shù)。對照組僅進(jìn)行機(jī)械通氣，VT為8～10 mL/kg，其余參數(shù)與觀察組一致。待患兒病情穩(wěn)定，血氣分析正常，將呼吸機(jī)的參數(shù)下調(diào)，模式變?yōu)镾IMV，嘗試撤機(jī)操作，撤機(jī)后48h內(nèi)無需重新插管表示撤機(jī)成功。

1.3觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計檢測觀察組患者RM開始及RM60min后的血流動力學(xué)指標(biāo)：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；②統(tǒng)計檢測兩組患兒機(jī)械通氣開始、通氣60 min后的血氣分析指標(biāo)：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；③兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用［n（%）］表示，采用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，配對t檢驗。P＜0.05為兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1觀察組RM前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化

觀察組RM60min后，HR較RM前有所升高，MAP 較RM前有所下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1　觀察組RM前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化±s）

表1　觀察組RM前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化±s）

時間HR（次/min）　MAP（mmHg）RM前（n=38）RM60 min后（n=38）t P 127.13±19.22 129.79±16.41 0.649 ＞0.05 75.28±15.20 73.26±16.19 0.561 ＞0.05

2.2兩組患兒通氣前后血氣分析指標(biāo)比較

兩組機(jī)械通氣前血氣分析指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；機(jī)械通氣后，觀察組PaO2/FiO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2　兩組機(jī)械通氣前后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組機(jī)械通氣前后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

時間　組別PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）　PaO2/FiO2（mmHg）機(jī)械通氣前　觀察組（n=38）對照組（n=38）t P機(jī)械通氣后　觀察組（n=38）對照組（n=38）t P 52.16±7.16 52.11±7.03 0.031 ＞0.05 46.18±6.39 47.20±6.29 0.701 ＞0.05 67.14±14.20 67.21±14.16 0.022 ＞0.05 84.17±10.39 85.16±10.27 0.418 ＞0.05 242.36±24.16 241.14±25.10 0.216 ＞0.05 362.21±34.14 312.13±32.18 6.580 ＜0.05

2.3兩組并發(fā)癥情況比較

統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組發(fā)生1例腸脹氣；對照組發(fā)生3例腸脹氣，3例呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%（1/38）低于對照組15.79% （6/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.356，P＜0.05）。

3　討論

重癥肺炎肺損傷的傳統(tǒng)通氣方法可導(dǎo)致肺泡的過度膨脹，引發(fā)肺不張、肺泡萎陷等，影響治療效果［5］。RM是近年來新興起的通氣方式，大量研究表明［6］，RM能迅速改善氧合能力及肺順應(yīng)性，開放肺泡并減少終末氣道的反復(fù)開閉，抑制炎性介質(zhì)，防止肺表面活性物質(zhì)流失，改善肺損傷狀況，因此RM是小潮氣量等臨床通氣策略的有力補充。

在該次研究中，觀察組在采用RM的情況下，血氣分析各項指標(biāo)均得到明顯改善，特別是PaO2/FiO2明顯高于對照組（P＜0.05）。在關(guān)雨等［7］的研究中，經(jīng)過RM聯(lián)合肺復(fù)張策略治療的患兒PaO2/FiO2由 （241.71±25.40）mmHg升高到 （356.40±34.5）mmHg，明顯高于未采取RM的患兒，該研究結(jié)果與其類似。說明RM復(fù)張肺泡、提升氧合能力的效果突出。RM在吸氣末維持了較高的氣道壓，能促進(jìn)肺泡達(dá)到平衡，更多萎陷的肺泡重新開放并參與氣體交換，從而改善氣體分布，提高肺容積，促進(jìn)氣體正常交換，最終使肺部氧合增加。觀察組患兒RM前后HR、MAP雖有波動，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示RM對患兒的血流動力學(xué)無太大影響，具有安全性。RM的高氣道壓力短時間內(nèi)能引起血流動力學(xué)波動，但這與暫時的胸腔內(nèi)壓升高有關(guān)，不具備長時間較大的影響力。沈彤等［8］對21例重癥肺炎肺損傷患兒做過類似研究，在研究中進(jìn)行了73次RM后，發(fā)現(xiàn)將RM壓力設(shè)定在20～30 cmH2O既能保證肺泡復(fù)張，又不至于導(dǎo)致肺泡的過度膨脹，尤其適用于輕度及中度肺泡塌陷患者，且該研究的21例患兒在采用小潮氣量聯(lián)合RM治療后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，而該次研究觀察組僅出現(xiàn)1例并發(fā)癥，研究結(jié)果具有一致性。說明小潮氣量聯(lián)合RM在減少并發(fā)癥方面具有顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略治療重癥肺炎肺損傷不僅具有顯著的療效，而且可保證治療安全性，值得推廣應(yīng)用。

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Low Tidal Volume Combined with Lung Recruitment Strategies are Observed in Lung Injury in the Treatment of Severe Pneumonia

HUANG Hui-yi，LI Chun-ling
Quanzhou maternal and child health care hospital of Fujian Medical University teaching hospitalChildren's Hospital Quanzhou，F(xiàn)ujian Province，362000 China

R725

A

1674-0742（2016）07（c）-0098-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.098，

黃惠毅（1982.12-），女，福建惠安人，本科，主治醫(yī)師，從事兒內(nèi)科臨床研究。

2016-04-21）