慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張患者的肺功能評(píng)價(jià)

林慶育，林群英，王善鉆莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建莆田　351100

慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張患者的肺功能評(píng)價(jià)

林慶育，林群英，王善鉆
莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建莆田351100

目的 探討慢性阻塞性肺疾病 （COPD）合并支氣管擴(kuò)張的臨床特點(diǎn)及肺功能變化。方法 整群收集2013年1月—2015年12月就診莆田學(xué)院附屬醫(yī)院的COPD患者，分為慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組（n=96）、單純慢阻肺組（n= 112）。比較兩組患者的臨床特征、胸部高分辨率CT（HRCT）、吸煙指數(shù)、肺功能表現(xiàn)，隨訪2年記錄兩組患者的急性加重次數(shù)、每次急性加重的住院時(shí)間。結(jié)果 在入選的所有COPD患者中，COPD合并支氣管擴(kuò)張的患者占46.2%（96/ 208）。與單純慢阻肺組患者相比，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組患者FVC%pred、FEV1%pred、、DLCO%pred、FEV1/FVC降低幅度更為顯著（P＜0.01）。慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組2年內(nèi)平均每人發(fā)生急性加重次數(shù)（2.4±1.4）次；高于單純慢阻肺組患者（1.5±1.6）次，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組每次住院時(shí)間（12.9±8.6）d；高于慢阻肺組患者（8.3±7.4）d，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的患者較為常見(jiàn)，在臨床表現(xiàn)上容易混淆，根據(jù)既往病史、家族史、肺功能檢查可進(jìn)一步區(qū)分。合并支氣管擴(kuò)張的慢阻肺患者肺功能下降更為明顯，發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

慢性阻塞性肺疾病；支氣管擴(kuò)張；肺功能

［Abstract］Objective To investigate the clinical characteristics and pulmonary function of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）combined bronchiectasis（BE）.Methods Group selection to collect all cases of the COPD and BE patients of respiratory department in The Affiliated Hospital Of Putian University from January 2013 to December，2015．The study selected 208 patients to compare their clinical characteristics，HRCT，smoking index and pulmonary function，which included 112 cases of COPD patients（the COPD group）and 96 cases of COPD patients complicated with bronchiectasis（the study group）。The times of acute exacerbation and hospital stays in the two years follow-up were also observed．Results These Results show the cases of COPD combined bronchiectasis is 46.2%（96/208）in all patients。The decline of FEV1% pred，F(xiàn)EV1/FVC，F(xiàn)VC%pred and DLCO%pred was more pronounced in the study group than in the COPD group（P＜0.01）。The times of exacerbation during the two years follow-up was（2.4±1.4）times in the study group，which was higher than that of the COPD group（1.5±1.6）times．Meanwhile，The hospital stays was（12.9±8.6）d in the study group，which was also higher than that of the COPD group（8.3±7.4）d.the difference was statistically significant.Conclusion The differential diagnosis is easily confused between COPD and bronchiectasis．It is very common that COPD patients are complicated with bronchiectasis，who show a lower lung function，prolonged hospitalized course and and have a higher risk of exacerbation。［Key words］Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Bronchiectasis；Pulmonary function；

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性病，是一種以氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的的疾病，特征是慢性氣流受限、肺功能呈進(jìn)行性下降，其主要的致病因素為長(zhǎng)期吸入有害氣體或顆粒，進(jìn)而導(dǎo)致肺部炎癥，并引發(fā)該疾病。支氣管擴(kuò)張則是由支氣管和其周?chē)谓M織發(fā)生慢性纖維化或化膿性炎癥，而損害支氣管壁肌肉和彈性組織，引起支氣管變形和持久性擴(kuò)張。相關(guān)臨床研究指出，約50%中重度COPD患者合并有支氣管擴(kuò)張，這說(shuō)明COPD是引起支氣管擴(kuò)張并發(fā)的一個(gè)相關(guān)因素，二者常常會(huì)相互影響，相互作用，形成一種惡性循環(huán)，主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)咳嗽、反復(fù)咯血、咳大量濃痰、肺功能下降，嚴(yán)重影響患者的身心健康以及生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)單純COPD和COPD合并支氣管擴(kuò)張患者肺功能變化的研究較少。該研究通過(guò)探討2013年1月—2015年12月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科接受連續(xù)性治療的96例COPD合并支擴(kuò)患者的肺功能、住院時(shí)間及急性發(fā)作次數(shù)的特點(diǎn)，以期能夠提高臨床醫(yī)生和患者對(duì)于COPD合并支擴(kuò)的認(rèn)識(shí)和了解，幫助及早發(fā)現(xiàn)和治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩病情進(jìn)一步惡化，從而改善患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2013年1月—2015年12月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科接受連續(xù)性治療的208例COPD患者作為研究對(duì)象，25例患者因?yàn)榇_診慢阻肺前已被診斷為支氣管擴(kuò)張、缺乏胸部CT資料、患者因故未能完成或合并其它肺部疾病被排除在該研究之外。根據(jù)其是否合并支氣管擴(kuò)張分為單純慢阻肺組和慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組。其中慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組96例，男性60例，女性36例，年齡平均（70.5±10.6）歲，病程平均（12.1±9.0）年；慢阻肺組112例，男性75例，女性37例，年齡平均（73.2±15.3）歲，病程平均（11.8±9.2）年；兩組患者年齡、性別、病程和吸煙指數(shù)等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

對(duì)所有研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行收集，包括患者的性別、年齡、煙齡等，對(duì)兩組患者進(jìn)行治療后，待患者病情穩(wěn)定，收集并比較兩組患者的一般臨床特征、肺功能、胸部高分辨率CT（HRCT，患者行仰臥位，吸氣末時(shí)進(jìn)行掃描，層厚1～2 mm，層間距10 mm）表現(xiàn)等結(jié)果。對(duì)兩組患者進(jìn)行肺功能檢查，主要檢測(cè)指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積 （FEV1）、用力肺活量 （FVC）、FEV1/ FVC、用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%pred）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、一氧化碳彌散量（DLCO）等。對(duì)所有患者隨訪，每2周經(jīng)門(mén)診隨訪1次，記錄2年內(nèi)急性加重次數(shù)、每次住院時(shí)間。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)均被確診［1］。同時(shí)，根據(jù)患者的胸部高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)可確定其是否合并支氣管擴(kuò)張：①支氣管從中央至外周無(wú)逐漸變細(xì)的趨勢(shì)；②距外周肋胸膜或縱隔胸膜1 cm內(nèi)見(jiàn)可見(jiàn)支氣管影；③支氣管管徑明顯大于伴行的肺動(dòng)脈直徑。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①在確診為COPD前已經(jīng)通過(guò)胸部CT被確診為支氣管擴(kuò)張者；②合并有膀胱頸梗阻或嚴(yán)重前列腺增生以及對(duì)患者肺功能存在較大影響的其他疾病患者；③合并支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等其它肺部疾病者；④不能配合試驗(yàn)者。

1.5治療方法

該研究中對(duì)所有患者均采用綜合性哦治療措施，具體包括：①積極預(yù)防和治療原發(fā)病，增強(qiáng)患者的免疫力，肺部受到感染時(shí)，絕對(duì)臥床休息，同時(shí)應(yīng)用抗生素積極抗炎，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善器官狀況，恢復(fù)氣管功能。同時(shí)積極對(duì)疾病進(jìn)行宣傳和教育，提高患者對(duì)于疾病知識(shí)的了解，積極配合治療，督促畫(huà)著戒煙，保持室內(nèi)空氣干凈、流通。②藥物治療。應(yīng)用止咳、化痰、平喘、敏感抗生素等藥物進(jìn)行治療，可通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，且針對(duì)性地應(yīng)用小劑量的紅霉素以及頭孢菌素進(jìn)行治療，重度COPD患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑進(jìn)行治療，部分合并厭氧菌感染的患者可使用硝基咪唑類藥物治療。③對(duì)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸的指導(dǎo)和訓(xùn)練，同時(shí)注意對(duì)患者的心理進(jìn)行安慰，保持器心情愉悅，使用低熱量、高蛋白的食物，注意營(yíng)養(yǎng)，戒煙戒酒。

1.6統(tǒng)計(jì)方法

該組記錄所得的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，肺功能檢查指標(biāo)、平均住院時(shí)間、平均急性加重次數(shù)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

①該研究共分析了233例慢阻肺患者臨床資料，最終208例患者納入該研究，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組96例，男性60例，女性36例，年齡平均（70.5±10.6）歲；慢阻肺組112例，男性75例，女性37例，年齡平均（73.2±15.3）歲；兩組患者年齡、性別、病程和吸煙指數(shù)等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料

表2　兩組患者一般資料（±s）

表2　兩組患者一般資料（±s）

項(xiàng)目COPD合并支氣管擴(kuò)張組（n=96）COPD組（n=112）　P年齡病程（年）吸煙指數(shù)70.5±10.6 11.8±9.2 225.3±25.6 73.2±15.3 12.1±9.0 186.9±30.7 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

②肺功能檢查提示兩組患者均以阻塞性通氣功能障礙為主，混合性通氣功能障礙為主要表現(xiàn)，F(xiàn)EV1% pred、FEV1/FVC均明顯降低，但FVC降低不明顯。慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組患者FEV1%pred、FEV1/FVC、FVC%pred、DLCO%pred降低較單純慢阻肺組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者肺功能變化比較（±s）

表3　兩組患者肺功能變化比較（±s）

注：FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；DLCO：一氧化碳彌散量。

指標(biāo)COPD合并支氣管擴(kuò)張組（n=96）COPD組（n=112）tP FEV1%pred FEV1/FVC FVC%pred DLCO%pred 40.5±9.6 53.6±11.2 75.6±15.6 55.7±19.5 52.8±15.8 64.0±16.5 83.5±19.1 66.2±18.4 3.21 3.59 3.32 3.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

③隨訪2年研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組發(fā)生急性加重次數(shù)平均每人（2.4±3.4）次；慢阻肺組患者2年內(nèi)發(fā)生急性加重次數(shù)平均每人（1.5±1.6）次；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組患者每年急性發(fā)作次數(shù)較單純慢阻肺組更頻繁，且每次住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者急性加重次數(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

表4　兩組患者急性加重次數(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

項(xiàng)目COPD合并支氣管擴(kuò)張組（n=96）COPD組（n=112）tP每年急性加重次數(shù)（次）每次住院時(shí)間（d）2.4±1.4 12.9±8.6 1.5±1.6 8.3±7.4 3.68 4.07 ＜0.01 ＜0.01

3　討論

慢阻肺和支氣管擴(kuò)張均為慢性氣道疾病，但并不相互獨(dú)立，一些COPD患者同時(shí)患有支氣管擴(kuò)張。處于疾病早期的COPD患者體內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，粘液腺肥大增生，纖毛脫失粘連，黏液分泌旺盛，且會(huì)造成大量黏液的潴留，進(jìn)而引起支氣管壁有出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，擴(kuò)張?jiān)龃笾林車(chē)M織，同時(shí)黏膜下層的平滑肌容易出現(xiàn)萎縮和斷裂等情況；處于持續(xù)進(jìn)展期的COPD患者支氣管周?chē)M織異常增生，支氣管壁中的軟骨萎縮變性，黏膜也出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致管壁僵硬或塌陷，最終會(huì)伴隨出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張。

該研究中納入的233例慢阻肺患者中有96例合并支氣管擴(kuò)張，所占比例為41.2%，這與以往的研究結(jié)果相一致，提示在臨床上慢阻肺患者繼發(fā)支氣管擴(kuò)張較為常見(jiàn)，兩者之間存在相互影響的密切關(guān)系。目前，有關(guān)慢阻肺患者合并支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率因?yàn)檠芯繉?duì)象和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同而有所不同。Agusti等人對(duì)2000多例處于穩(wěn)定期的COPD患者行肺部高分辨CT，研究發(fā)現(xiàn)約4%的慢阻肺患者支氣管表現(xiàn)出擴(kuò)張。有學(xué)者在對(duì)中重度慢阻肺患者的meta分析的研究中指出約有50%～57.6%的患者繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。COPD繼發(fā)支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)也有不同者可能是因?yàn)樗x擇的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致造成的，隨著臨床工作者對(duì)COPD合并支擴(kuò)這一特殊疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，此類疾病的診斷和治療必然會(huì)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于長(zhǎng)期吸煙以及吸煙指數(shù)較高的人群，其肺功能主要表現(xiàn)為中重度氣流阻塞。Smith IE研究認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張的程度與FEV1%預(yù)計(jì)值呈負(fù)相關(guān)，即支氣管擴(kuò)張程度越重，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值越低，患者存在的氣流受限程度也越嚴(yán)重。該研究結(jié)果顯示，與單純慢阻肺組患者相比，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組患者的主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，患者肺功能相關(guān)指標(biāo)包括FEV1%pred、FEV1/FVC降低更為明顯，及氣流受限更為嚴(yán)重，而且改組患者彌散功能下降也更為顯著，其主要原因是COPD患者多數(shù)存在慢性、持續(xù)性、進(jìn)展性的氣道炎癥，會(huì)導(dǎo)致氣道官腔狹窄，氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，患者相應(yīng)會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)性且呈進(jìn)行性進(jìn)展的氣流受限。而COPD合并支氣管擴(kuò)張者，氣道內(nèi)存在的細(xì)菌因?yàn)樨?fù)荷增加而發(fā)生感染，導(dǎo)致氣道阻塞，同時(shí)氣道阻塞又會(huì)進(jìn)一步加重感染，二者陷入惡性循環(huán)中。因此COPD合并支氣管擴(kuò)張的患者氣道炎癥反應(yīng)加劇，氣流受限程度進(jìn)一步加重；同時(shí)慢阻肺和支氣管擴(kuò)張均會(huì)破壞患者的肺泡毛細(xì)血管床，降低彌散功能，且慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者彌散功能下降更為顯著。

慢阻肺病程中最為危險(xiǎn)的事急性加重期，此時(shí)期患者肺功能加速下降，死亡率明顯增加，可作為預(yù)測(cè)慢阻肺患者預(yù)后的獨(dú)立因子。而慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張者反復(fù)出現(xiàn)的感染則會(huì)進(jìn)一步加重急性期的各種反應(yīng)。該研究中，與單純慢阻肺患者相比，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張組2年內(nèi)急性加重的發(fā)生次數(shù)明顯增加，提示合并支氣管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致慢阻肺急性加重發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加重病情的嚴(yán)重程度。系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并支擴(kuò)組患者過(guò)去一年中發(fā)生急性加重次數(shù)、急診就診次數(shù)、住院次數(shù)均明顯高于慢阻肺組，此研究與我們的研究結(jié)果相似。

慢阻肺急性加重可使患者的臨床癥狀加重、肺功能惡化、降低生活質(zhì)量?；颊叻喂δ苎杆賽夯c住院的病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張急性加重者住院天數(shù)明顯高于單純慢阻肺急性加重者，可能是由于慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者氣道炎癥反應(yīng)加重，而且在患者的氣道中常見(jiàn)銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等病原菌的定植，細(xì)菌負(fù)荷增高，分泌物量增加。因此，與單純慢阻肺患者相比，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張急性加重患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，支氣管擴(kuò)張還會(huì)增加中重度慢阻肺患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的患者較為常見(jiàn)，在臨床表現(xiàn)上容易混淆，根據(jù)既往病史、家族史、肺功能檢查可進(jìn)一步區(qū)分。合并支氣管擴(kuò)張的慢阻肺患者肺功能下降更為明顯，發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此在診斷方面，應(yīng)該盡早對(duì)患者進(jìn)行胸部CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)和治療支氣管擴(kuò)張。在治療方面，應(yīng)及時(shí)、足量、足療程應(yīng)用敏感抗生素，以緩解患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，同時(shí)避免下呼吸道細(xì)菌的定植和耐藥菌株的產(chǎn)生，減少部分慢阻肺患者因反復(fù)感染出現(xiàn)支氣管擴(kuò)展。

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Analysis of Pulmonary Function of COPD Patients Complicated with Bronchiectasis

LIN Qing-yu，LIN Qun-ying，WANG Shan-zuan
The Affiliated Hospital Of Putian University，Respiratory Department，Putian，F(xiàn)ujian Province，351100 China

R562.22

A

1674-0742（2016）07（c）-0078-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.078

林慶育（1973.9-），男，福建莆田人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸道感染。

2016-04-27）