循證教學(xué)模式在外科學(xué)碩士研究生骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

路坦　劉曉潭　吳大鵬　趙斌.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)：第一附屬醫(yī)：骨外科，河南衛(wèi)輝45300；.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)：第三附屬醫(yī)：骨外科，河南新鄉(xiāng)453003

循證教學(xué)模式在外科學(xué)碩士研究生骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

路坦1劉曉潭2吳大鵬1趙斌1
1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)：第一附屬醫(yī)：骨外科，河南衛(wèi)輝453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)：第三附屬醫(yī)：骨外科，河南新鄉(xiāng)453003

目的探討循證教學(xué)模式在外科學(xué)碩士研究生骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法2013年1月～2015年6月選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)：第一附屬醫(yī)：2012、2013級進入骨科臨床實習(xí)的碩士研究生46名，隨機分為循證教學(xué)組（按照循證醫(yī)學(xué)的基本步驟指導(dǎo)教學(xué)）和傳統(tǒng)教學(xué)組，各23名。分別對兩組學(xué)生進行常規(guī)理論考試、臨床病例分析、骨科新進展知識考核及學(xué)習(xí)主動性調(diào)查。結(jié)果①兩組研究生理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在臨床病例分析方面，循證教學(xué)組研究生成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。②在骨科新進展考核方面，循證教學(xué)組研究生成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③通過對研究生學(xué)習(xí)主動性的調(diào)查，循證教學(xué)組研究生在強化基礎(chǔ)理論知識、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率和提高自學(xué)能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論外科學(xué)研究生在骨科臨床學(xué)習(xí)中引入循證教學(xué)模式，可以明顯提高研究生對前沿知識的學(xué)習(xí)，并能將理論知識很好地應(yīng)用于臨床工作中，亦能提高研究生學(xué)習(xí)工作的主動性、積極性。

骨科；循證醫(yī)學(xué)；外科學(xué)

[Abstract]Objective To study the app1ication effect of evidence-based teaching mode in the orthopedic c1inica1 training of surgery masters.Methods 46 surgery masters in the First Affi1iated Hospita1 of Xinxiang Medica1 University from January 2013 to June 2015 were random1y a11ocated into the evidence based teaching group and the traditiona1 teaching group,each group had 23 cases.Evidence based teaching was performed according to evidence based medicine.Theory examination,c1inica1 case ana1ysis,know1edge update examination and study initiatives were assessed in both groups. Results①No significant difference existed in the scores of theory examination between the two groups(P＞0.05). However,c1inica1 ana1ysis of evidence-based teaching group was significant1y better than that of traditiona1 teaching group(P＜0.05).②Better performance in new know1edge update was gained in the evidence based teaching group than in the traditiona1 teaching group(P＜0.05).③Compared with the traditiona1 teaching group,more advance in study initiative(intensifying surgery know1edge,stimu1ating 1earning interest,improving 1earning efficiency,improving se1f-study abi1ity)was observed in the evidence based training group(P＜0.05).Conclusion Introduction of evidence based teaching mode into the training of orthopedic surgery masters can improve the students′abi1ity to 1earn new know1edge and abi1ity to incorporate know1edge into c1inica1 practice.The 1earning initiative is a1so enhanced significant1y by evidence based teaching mode.

[Key words]Orthopedics;Evidence-based medicine;Surgery

碩士研究生教育是醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)中較高層次的教育，對醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。目前在外科學(xué)研究生教育中存在著一定的缺點：學(xué)習(xí)多以“經(jīng)驗”教學(xué)為主，學(xué)生欠缺學(xué)習(xí)的主動性；帶教老師多為臨床一線醫(yī)生，很難將主要精力放在教學(xué)中；目前研究生所用醫(yī)學(xué)教材仍有一定的滯后性。這些缺陷都會影響到外科學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)。如何在外科學(xué)研究生培養(yǎng)階段避免這些缺點，尋找一條理想的適合培養(yǎng)碩士研究生的教育模式是醫(yī)學(xué)教育研究人員的重點問題。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，被稱為“21世紀臨床醫(yī)學(xué)新思維”[1]。2000年國際著名臨床流行病學(xué)家David Saekett將其重新定義為：慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時，結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和經(jīng)驗，考慮患者的意愿，將三者完美地結(jié)合起來，制訂每例患者最佳的診治措施。EBM一經(jīng)出現(xiàn)即成為研究人員的熱點，將EBM應(yīng)用于教育中為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種嶄新的教學(xué)模式[2]，要求醫(yī)生在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證度最高的論據(jù)，從而不斷地提高臨床診療水平，最終目的是妥善地解決實際問題[3]。薛亞卓[4]認為EBM是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育、終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)：第一附屬醫(yī)：（以下簡稱“我：”）將EBM引入碩士研究生的臨床培養(yǎng)階段，現(xiàn)將外科學(xué)研究生在骨科臨床帶教的工作成果總結(jié)如下：

1　對象與方法

1.1對象

2013年1月～2015年6月選擇我：2012級（21名）、2013級（25名）臨床骨科實習(xí)的碩士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年齡21～30歲，平均（24.67± 2.64）歲。隨機分為循證教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組23名。兩組學(xué)生入學(xué)成績及基礎(chǔ)理論課成績（英語、外科學(xué)）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組學(xué)生的入學(xué)成績和基礎(chǔ)理論課成績（分，±s）

表1　兩組學(xué)生的入學(xué)成績和基礎(chǔ)理論課成績（分，±s）

組別人數(shù)研究生入學(xué)考試入校后英語成績?nèi)胄：笸饪茖W(xué)成績傳統(tǒng)教學(xué)組循證教學(xué)組23 23 327.41±30.78 335.29±42.46 65.11±8.07 62.69±10.45 78.91±18.45 80.26±14.35

1.2方法

1.2.1循證教學(xué)組按照EBM基本步驟[5]（提出問題-尋找證據(jù)-評價證據(jù)-實施證據(jù)-后效評價）實施教學(xué)。在查房過程中選擇合適的病例，根據(jù)其診治過程，提出問題，問題內(nèi)容包括診斷、治療以及疾病預(yù)后等。如：胸腰椎結(jié)核的診斷方式、治療方案的選擇等。在帶教老師的引導(dǎo)下，小組學(xué)生展開討論，就提出的具體問題，檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻，找出相關(guān)資料并篩選其中最有效用的資料作為證據(jù)進行EBM系統(tǒng)分析，最后由帶教老師及學(xué)生根據(jù)科室相關(guān)診療經(jīng)驗以及資料進行總結(jié)，制訂最佳的診斷及治療方案以期應(yīng)用于臨床實踐中。

1.2.2傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗和灌輸式帶教方法，通過帶教老師的臨床經(jīng)驗結(jié)合臨床實習(xí)教學(xué)等對學(xué)生的學(xué)習(xí)加以指導(dǎo)。

1.3教學(xué)效果評價

1.3.1常規(guī)考核兩組學(xué)員在出科前進行理論考試和臨床病例分析考核。兩組學(xué)生理論考試考題一致，題目滿分為100分，客觀題50分，主觀題50分，由醫(yī)：研究生繼續(xù)教育科及骨外科教研室主任共同命題，主要考核外科學(xué)碩士研究生對骨外科理論知識的掌握程度。臨床病例分析考核以病例個案討論形式進行，由科室副高以上級別老師進行打分（帶教老師除外），滿分為100分，主要考查研究生對骨科常見疾病的臨床分析能力。

1.3.2骨科新進展內(nèi)容考核采用筆試方式進行，題目滿分為100分，均為主觀題，內(nèi)容涉及骨科診治新進展方面的知識，由骨外科教研室主任及骨外科博士命題，重點考核兩組研究生對骨科前沿知識的掌握程度。

1.3.3學(xué)習(xí)主觀能動性調(diào)查采用問卷調(diào)查方式進行，問卷內(nèi)容包括：是否能夠強化基礎(chǔ)理論知識、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率及是否有利于提高自學(xué)能力等問題。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組常規(guī)考試成績比較

兩組研究生出科理論考試成績相比，循證教學(xué)組的平均成績高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組研究生在理論知識掌握方面無明顯差異。在臨床病例分析方面，循證教學(xué)組研究生成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示循證教學(xué)組研究生對臨床病例分析能力較強。見表2。

2.2兩組骨科新進展成績比較

循證教學(xué)組研究生在骨科新進展方面考試成績較傳統(tǒng)教學(xué)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示接受循證教學(xué)的研究生對骨科的新知識、新進展了解掌握更好。見表2。

2.3主觀能動性調(diào)查

循證教學(xué)組研究生在強化基礎(chǔ)理論知識、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率和提高自學(xué)能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示循證教學(xué)方法可以明顯提高外科學(xué)研究生學(xué)習(xí)的主觀能動性。見表3。

表2　兩組研究生各項成績比較（分，±s）

表2　兩組研究生各項成績比較（分，±s）

組別理論考試臨床病例分析骨科新進展循證教學(xué)組（n=23）傳統(tǒng)教學(xué)組（n=23）P值80.33±8.30 78.53±9.36＞0.05 83.42±7.55 79.17±9.05＜0.05 85.33±5.10 71.42±7.25＜0.05

表3　兩組研究生在學(xué)習(xí)能動性方面的比較（名）

3　討論

外科學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)要求是要在畢業(yè)時達到高年資?。横t(yī)師的水平和程度，對于碩士研究生的培養(yǎng)要不同于本科臨床實習(xí)生的培養(yǎng)。目前國內(nèi)在對外科學(xué)碩士研究生臨床培養(yǎng)階段仍采用“帶教式”及“經(jīng)驗式”臨床教學(xué)模式，由此培養(yǎng)的學(xué)生基本理論與基本技能尚可，但單向授課的教學(xué)模式缺乏學(xué)生的參與，因此束縛了學(xué)生的思路，限制了臨床思維的培養(yǎng)和探索創(chuàng)新能力的發(fā)展[6]。為了避免常規(guī)教學(xué)模式所帶來的弊端，尋找一條理想的教育方式是目前研究的熱點問題。EBM一經(jīng)被提出，即得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認同，越來越多的研究人員將EBM的理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)教育中，也取得了一定的成績[7-8]，有研究人員提出了將循證教學(xué)模式應(yīng)用與臨床需要真正做到觀念上的改變：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)；從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W(xué)；從短期的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身的教育[9]。我：是教學(xué)醫(yī)：，有臨床帶教、培養(yǎng)碩士研究生的重要工作。碩士研究生大多受過相對正規(guī)系統(tǒng)的本科醫(yī)學(xué)教育，具備一定的英語水平和文獻檢索能力，對EBM有較佳的接受能力，因此，本研究將循證教學(xué)模式應(yīng)用于外科學(xué)碩士研究生的臨床培養(yǎng)階段，取得了較好的培養(yǎng)效果。

3.1循證教學(xué)模式提高了碩士研究生的臨床實踐能力

本研究發(fā)現(xiàn)，將循證教學(xué)模式引入碩士研究生臨床教學(xué)中，雖然理論知識考試與傳統(tǒng)教學(xué)組研究生無明顯差別，但在臨床病例分析方面和對骨科新進展知識了解情況有明顯提高。循證教學(xué)模式可以使學(xué)生將理論知識與臨床實踐活動更加充分地聯(lián)系起來，將理論知識更加切實的應(yīng)用于臨床工作。因為循證教學(xué)模式要求研究生主動進行文獻檢索去回答提出的臨床問題，尋求解決問題的科學(xué)依據(jù)，有利于培養(yǎng)其形成EBM的系統(tǒng)診斷思維，因此提高了碩士研究生臨床病例分析技能和實踐能力[10]。研究發(fā)現(xiàn)，接受循證教學(xué)模式的研究生提高了對骨科前沿知識的掌握。接受循證教學(xué)模式的研究生在學(xué)習(xí)過程中增加了文獻檢索的使用，大大增強了自學(xué)和搜索骨科新進展知識的能力[11]，不僅讓研究生學(xué)到了知識，也真正學(xué)會了如何把知識應(yīng)用于臨床工作中[12]。而傳統(tǒng)教學(xué)組研究生的知識來源于上級帶教老師，限制了對骨科新進展知識的學(xué)習(xí)。另外，應(yīng)用循證教學(xué)模式鼓勵學(xué)生不同意見的辯論，但強調(diào)辯論時必須闡明理由，提供充足證據(jù)支持[13-14]，以此激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和熱情。

3.2循證教學(xué)模式增強了碩士研究生的學(xué)習(xí)主動性

本研究對碩士研究生學(xué)習(xí)主動性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在強化基礎(chǔ)理論知識、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率和提高自學(xué)能力方面，接受循證教學(xué)模式的研究生要明顯強于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的研究生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為在循證教學(xué)模式中，重點培養(yǎng)學(xué)生自己去尋求正確答案[15-16]，將“以教師為中心，學(xué)生被動的學(xué)習(xí)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，學(xué)生主動的學(xué)習(xí)模式”，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，增加了獲得大量應(yīng)用知識的機會。另外，在循證教學(xué)模式下要求應(yīng)用各種教學(xué)手段、方法，譬如多媒體、骨骼三維立體模型等，培養(yǎng)研究生在骨科學(xué)所需的三維思維方式，并創(chuàng)設(shè)不同的問題情境，最大限度地調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，有效地組織和引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，并鼓勵學(xué)生大膽質(zhì)疑問題，激活思維[17-20]。

將EBM引入臨床教學(xué)中是目前國內(nèi)外較為關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，從醫(yī)學(xué)教育的角度來說它是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其實質(zhì)是一種新型高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育理念[21]。謝肇等[22]認為，EBM模式必然是未來醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展的方向。通過本研究發(fā)現(xiàn)，將EBM引入骨科臨床實習(xí)教學(xué)中，將更加有利于外科學(xué)研究生對骨外科理論、臨床實踐及新進展的掌握，進一步促進骨科臨床教學(xué)的發(fā)展及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。本研究為將循證教學(xué)模式應(yīng)用于研究生培養(yǎng)階段提供了一定的理論依據(jù)。

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APPlication of evidence-based teaching mode in orthoPedic clinical teaching of surgery master

LU Tan1LIU Xiaotan2WU Dapeng1ZHAO Bin1
1.Department of Orthopeadic Surgery,the First Affi1iated Hospita1 of Xinxiang Medica1 University,He′nan Province, Weihui453100,China;2.Department of Orthopeadic Surgery,the Third Affi1iated Hospita1 of Xinxiang Medica1 University,He′nan Province,Xinxiang453003,China

G643

A

1673-7210（2016）04（a）-0131-04

河南省醫(yī)學(xué)教育研究項目（Wj1x2015052）。

路坦（1982.8-），男，鄭州大學(xué)2015級骨外科專業(yè)在讀博士研究生；研究方向：創(chuàng)傷及脊柱外科。

（2016-01-03本文編輯：程銘）