烏司他丁對膿毒癥急性腎損傷患者心鈉肽、尿腎損傷分子-1以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑的影響

姚艷粉（山東省交通醫(yī)院，山東 濟南 250031）

新進展研究

烏司他丁對膿毒癥急性腎損傷患者心鈉肽、尿腎損傷分子-1以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑的影響

姚艷粉
（山東省交通醫(yī)院，山東 濟南 250031）

目的探討烏司他丁對膿毒癥急性腎損傷（AKI）患者心鈉肽（ANP）、尿腎損傷分子-1（KIM-1）以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（CYS）的影響。方法將患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者在入院后及時進行抗感染、重癥監(jiān)護、呼吸輔助及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療；觀察組患者采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，兩組患者均進行1個療程的治療；檢測患者尿液樣本中ANP和KIM-1含量及血液樣本中CYS含量，并對患者治療前后急性生理與慢性健康評分進行評估分析。結(jié)果對照組患者尿液樣本中ANP水平逐漸增加，而觀察組則于治療第3天時達到峰值之后逐漸下降，且在治療3 d后兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.91及8.59，P<0.05）；對照組患者尿液樣本中KIM-1及血液樣本中CYS水平逐漸遞增，而觀察組則于治療第5天時達到峰值之后逐漸下降，在治療第7天時兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（t=11.23及35.89，P<0.05）；此外，兩組組內(nèi)及組間不同時間點比較，其尿液樣本中ANP、KIM-1及血液樣本中CYC水平均存在顯著性差異（F= 7.32、10.16、5.89及19.74、21.05、11.63，P<0.05）；治療前后兩組患者APACHEⅡ存在顯著性差異（t=16.04及35.49，P<0.05），且治療后兩組間亦存在顯著性差異（t=18.80，P<0.05），但治療前兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.71，P>0.05）。結(jié)論烏司他丁能夠顯著降低膿毒癥急性腎損傷患者體內(nèi)ANP、KIM-1以及CYS水平，對腎損傷具有一定的保護作用。

烏司他??；膿毒癥；腎損傷

臨床中將由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為膿毒癥[1]，ICU病患常由感染膿毒癥而致死亡率居高不下。臨床工作中常以尿量及血肌酐（Scr）作為主要診斷指標，但其存在敏感性低、特異性差等弊端，因而在臨床應(yīng)用中受到一定限制[2-3]。近年來有研究表明，心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、尿腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（cystatin，CYS）的分泌量常伴隨膿毒癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生而增加，且呈現(xiàn)良好的相關(guān)性。因此，采用ANP、KIM-1和CYS評價膿毒癥合并AKI患者早期腎損傷具有極其重要的臨床意義[4-5]。烏司他丁為經(jīng)典的廣譜蛋白酶抑制劑，能夠減少細胞損傷幾率，改善組織灌注及微循環(huán)而對組織起保護作用，其具有抑制炎性反應(yīng)等諸多藥理作用，且其對膿毒癥所致腎損傷的大鼠具有腎臟保護作用[6]。

本研究采用前瞻性研究方法，采用烏司他丁聯(lián)合常規(guī)治療方案治療膿毒癥合并AKI患者，觀察烏司他丁對ANP、KIM-1以及CYS的影響，探討烏司他丁對腎損傷的保護作用，以期為膿毒癥合并AKI患者臨床治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

本次研究對2013年12月-2014年11月間來山東省交通醫(yī)院進行治療的120例膿毒癥合并AKI損傷患者進行研究。將所有患者依照隨機對照原則分為兩組，即采用常規(guī)治療合并烏司他丁治療的觀察組及僅采用常規(guī)方案治療的對照組，每組60例。觀察組志愿者中，男性47名，女性13名，年齡22～89歲，平均（48.7±4.1）歲，其中11例為腹腔感染，37例為肺部感染，2例為皮膚軟組織感染，3例為尿路感染，7例為其他原因致?。粚φ战M志愿者中，男性49名，女性11名，年齡20～90歲，平均（49.7± 3.8）歲，其中13例為腹腔感染，31例為肺部感染，3例為皮膚軟組織感染，2例為尿路感染，11例為其他原因致病。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗表明兩組患者基本資料相似（P>0.05），分組合理。此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均對此次研究知情且簽署知情同意書。

1.2患者入選標準

患者入選標準：①所有患者臨床檢查結(jié)果均符合ACCP/SCCM臨床診斷標準；②所有患者APACHEⅡ評分均≥12分；③所有患者均無腎移植史或腎臟腫瘤；④所有患者均于治療前90 d內(nèi)未接受免疫治療；⑤所有患者均無由梗阻而誘發(fā)的AKI；⑥所有患者均無腎血管炎、間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等腎臟炎癥；⑦所有患者均無低血容量性休克史；⑧所有患者心臟及甲狀腺功能均正常。

1.3方法

1.3.1治療方法參與此次研究的對照組患者均在入院后及時進行抗感染、重癥監(jiān)護、呼吸輔助及營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合護理及治療。觀察組患者在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，烏司他丁治療方案為：使用2 ml氯化鈉注射液溶解105單位的烏司他丁，3次/d緩慢推注，兩組患者均進行1個療程（7d）的治療。

1.3.2樣本收集分別收集所有患者治療前、治療第3、5及7天時與治療8 d后晨尿的中段10 ml尿液樣本，同時采集5 ml外周血靜脈血液樣本，其中血液樣本均離心10 min，轉(zhuǎn)速為3 000轉(zhuǎn)/min，后將上清進行分裝置于-80℃冰箱中保存。

1.3.3考察指標對收集到的患者尿液及血液樣本使用購買自BIOMEDICA公司的酶聯(lián)免疫檢測試劑盒進行檢測，其具體操作過程嚴格遵照操作說明書開展。利用尿液樣本檢測ANP和KIM-1含量，利用血液樣本檢測CYS含量。此外，對患者治療前后急性生理與慢性健康評分進行評估分析。

1.4統(tǒng)計學方法

此次研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，t檢驗比較計量資料，重復測定數(shù)據(jù)比較采用方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1烏司他丁對膿毒癥合并AKI患者ANP水平影響

通過此次研究可發(fā)現(xiàn)，對照組患者尿液樣本中ANP水平逐漸增加而觀察組則于治療第3天時達到峰值之后逐漸下降，且在治療3d后兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組ANP水平組內(nèi)不同時間點及組間不同時間點比較均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2烏司他丁對膿毒癥合并AKI患者KIM-1水平影響

通過此次研究可發(fā)現(xiàn)，對照組患者尿液樣本中KIM-1水平逐漸遞增，觀察組則于治療第5天時達到峰值之后逐漸下降，在治療第7天時兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組KIM-1水平組內(nèi)及組間不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.3烏司他丁對膿毒癥合并AKI患者CYS水平影響

通過此次研究可發(fā)現(xiàn)，對照組患者血液樣本中CYC水平逐漸遞增，觀察組則于治療第5天時達到峰值之后逐漸下降，且在治療第7天時兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組KIM-1水平組內(nèi)及組間不同時間點比較均差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），詳見表3。

2.4治療前后兩組患者APACHEⅡ評分比較

此次研究結(jié)果顯示，于治療前后兩組患者間APACHEⅡ差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療后兩組間差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但治療兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表4。

表1　兩組患者尿液樣本中ANP水平變化 （pg/ml±s）

表1　兩組患者尿液樣本中ANP水平變化 （pg/ml±s）

注：組內(nèi)不同時間點比較，F(xiàn)=7.32，P=0.017；組間不同時間點比較，F(xiàn)=19.74，P=0.000

組別治療第7天對照組（n=60）　339.05±95.47　397.97±83.82　426.03±93.62　493.48±88.06觀察組（n=60）　340.12±97.03　390.34±85.65　377.33±89.79　356.77±86.09治療前治療第3天治療第5天t值　P值0.056 0.949 0.494 0.623 2.908 0.000 8.588 0.000

表2　兩組患者尿液樣本中KIM-1水平變化 （μg/ml，±s）

表2　兩組患者尿液樣本中KIM-1水平變化 （μg/ml，±s）

注：不同時間點比較，F(xiàn)=10.164，P=0.015；組間不同時間點比較，F(xiàn)=21.053，P=0.000

組別治療第7天對照組（n=60）　4.11±0.27　4.39±0.25　5.10±0.30　5.37±0.32觀察組（n=60）　4.12±0.32　4.42±0.28　5.02±0.31　4.79±0.24 t值P值治療前治療第3天治療第5天0.187 0.854 0.621 0.543 1.439 0.149 11.231 0.000

表3　兩組患者血液樣本中CYS水平變化 （mg/L±s）

表3　兩組患者血液樣本中CYS水平變化 （mg/L±s）

注：不同時間點比較，F(xiàn)=5.896，P=0.025；組間不同時間點比較，F(xiàn)=11.634，P=0.005

組別治療第7天對照組（n=60）　3.51±0.57　5.66±0.41　7.83±0.47　9.33±0.50觀察組（n=60）　3.64±0.45　5.72±0.34　7.75±0.38　7.37±0.42 t值P值治療前治療第3天治療第5天1.393 0.166 0.871 0.385 1.034 0.313 35.890 0.000

表4　治療前后兩組患者APACHEⅡ評分比較 （±s）

表4　治療前后兩組患者APACHEⅡ評分比較 （±s）

組別治療前治療后t值P值對照組（n=60）　25.48±1.88　20.42±1.56　16.043　0.000觀察組（n=60）　25.25±1.68　15.46±1.32　35.492　0.000 t值　0.714　18.803 P值　0.484　0.000

3　討論

臨床中將由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為膿毒癥，有大量研究對其發(fā)病機制進行深入探討[7]。當患者感染膿毒癥時，其體內(nèi)內(nèi)毒素大量釋放誘發(fā)單核巨噬細胞、血管內(nèi)皮及中性粒細胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，后釋放眾多內(nèi)源性炎癥因子，最終對腎臟功能造成嚴重損害[8]。還有研究指出，膿毒癥患者的血液動力學亦受到一定影響，動脈血管舒張造成患者血管充盈嚴重不足，激活患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致患者腎臟血管收縮，最終誘發(fā)患者腎臟損傷，患者炎癥反應(yīng)及凝血系統(tǒng)同時異常則加速腎臟功能損害[9]。烏司他丁為經(jīng)典的廣譜蛋白酶抑制劑，其可與炎癥因子產(chǎn)生拮抗作用，還可以對心肌抑制因子產(chǎn)生抑制作用，穩(wěn)定溶酶體膜，因而烏司他丁可能在膿毒癥合并AKI患者中具有保護腎損傷的功能[10]。

ANP主要是由心房肌細胞合成與釋放的人體必不可少的體內(nèi)活性物質(zhì)，以往的大量研究大都集中在心功能不全、心臟疾病等諸多方面，但在腎損傷方面的研究尚未深入開展。Dieplinger等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ANP可以較為準確地對不同進展期的慢性腎功能不全進行預測，本次研究發(fā)現(xiàn)，患者尿液樣本中ANP的含量在膿毒癥合并AKI患者體內(nèi)量顯著升高，與前人研究結(jié)果相吻合。

KIM-1是近年來的一個研究熱點，其組織分布存在著極其顯著的特異性，在正常生理組織中KIM-1處于低表達甚至不表達狀態(tài)，但在由缺血而造成損失的腎臟組織中呈現(xiàn)明顯的高表達狀態(tài)，且KIM-1可在腎小管受損后大量且迅速向尿液釋放，因而其可在患者尿液中被檢測出[12]。本研究結(jié)果顯示膿毒癥合并AKI患者尿液樣本中的KIM-1含量顯著升高，亦與前人研究結(jié)果相一致。

CYS是目前公認的對腎小球濾過功能進行評價時，較為敏感且可靠的臨床指標，其可以提高腎功能評價的準確性，在早期腎功能損害的診斷應(yīng)用中具有重大意義。在對AKI患者的病例資料進行分析時發(fā)現(xiàn)，CYS可以作為診斷AKI的臨床指標[13]。此次研究結(jié)果也顯示膿毒癥合并AKI患者血液樣本中的CYS含量亦顯著升高，與前人研究結(jié)果一致。

本研究中聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥合并AKI患者治療3～5 d后，患者體內(nèi)的ANP、KIM-1和CYS水平達到最大值，隨后出現(xiàn)下降，說明烏司他丁能夠防治患者體內(nèi)各項腎損傷指標升高，具有一定的腎損傷保護作用[14-15]。分析認為，其可能與烏司他丁為絲氨酸蛋白水解酶的特異性抑制劑有密切關(guān)系。烏司他丁可對諸多水解酶產(chǎn)生特異性的抑制作用，進而降低水解酶的激活對患者正常組織產(chǎn)生損傷的幾率。與此同時，其還具有穩(wěn)定溶酶體膜的藥理作用，可以抑制超氧化物的產(chǎn)生的同時，對體內(nèi)多余的超氧化物進行及時而高效的清除，因而產(chǎn)生了此類臨床治療效果。此外，本研究中治療前后兩組患者間APACHEⅡ評分均存在顯著性差異，且治療后兩組間亦存在顯著性差異，經(jīng)分析認為，采用常規(guī)治療方案及常規(guī)合并烏司他丁治療方案對膿毒癥合并AKI患者進行治療均可取得一定療效，對患者腎損傷產(chǎn)生一定程度的保護作用。進一步分析發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)合并烏司他丁治療方案對患者進行治療時，其臨床治療效果明顯優(yōu)于僅采用常規(guī)治療方案，也提示烏司他丁有利于治療和保護膿毒癥合并AKI患者的腎臟，將腎臟的受損程度進一步降低[16]。

綜上所述，烏司他丁能夠顯著降低膿毒癥急性腎損傷患者體內(nèi)ANP、KIM-1和CYS水平，對膿毒癥所致的急性腎損傷患者腎臟有一定的保護作用，因此其具有較好的臨床應(yīng)用及推廣價值。

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（張西倩編輯）

Impact of Ulinastatin on ANP，CYS and KIM-1 in sepsis patients with acute kidney injury

Yan-fen Yao
（Shandong Traffic Hospital，Jinan，Shandong 250031，China）

Objective To study the impact of Ulinastatin on ANP，CYS，KIM-1 in sepsis patients with acute kidney injury（AKI）.Methods The patients were randomly divided into control group and observation group，control group patients in a timely manner after admission anti-infection，intensive care，breathe，and nutritional support and other conventional treatment；Observation group of patients in the conventional treatment combined Ulinastatin treatment，two groups of patients were treated for a period of treatment；Detection of patients with ANP and KIM-1 content in urine samples，blood samples CYS content and the before and after treatment in patients with acute physiology and chronic health evaluation assessment analysis.Results Control group gradually increased in ANP levels in the urine samples while the observation group in the treatment of the third day after the peak gradually decline，and in the treatment of three days later the statistically significant difference between the two groups（t=2.91 and 8.59，P＜0.05）；Control group the KIM-1 and CYS levels increases gradually and the observation group in treatment 5days after the peak gradually decline，and in the treatment of seven days statistically significant difference between the two groups（t=11.23 and 35.89，P＜0.05）；In addition，Different time points within two way and different time points between groups compare the ANP，KIM-1 and CYS level are significant differences（F=7.32，10.16，5.89 and 19.74，21.0，11.63，P＜0.05）；Before and after treatment between two groups of patients with APACHEⅡthere were significant differences（t=16.04 and 35.49，P＜0.05）and also exist significant differences between the two groups after treatment（t=18.80，P＜0.05），but treatment there was no statistically significant difference between the two groups（t=0.71，P＞0.05）.Conclusions Ulinastatin on sepsis patients with AKI in ANP，KIM-1 and CYS levelhas certain protective effect on renal injury.

Ulinastatin；sepsis；kidney injury

R 692

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.015

1005-8982（2016）04-0071-05

2015-11-07