精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)賬本

李斌+王琳琳+肖思思+王敏+熊爭(zhēng)艷+李亞紅

DNA的發(fā)現(xiàn)引發(fā)了生命科學(xué)的數(shù)字化革命，將徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑，顛覆現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模式。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)示范體系，要盡早建立起來(lái)！”

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有很多方面，但最能落地的，是藥物基因組學(xué)。”

曾任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科教司副司長(zhǎng)的中國(guó)工程院院士、中日友好醫(yī)院院長(zhǎng)王辰，一直呼吁以藥物基因組學(xué)研究為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者精準(zhǔn)治療。

2015年1月，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，希望精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以引領(lǐng)一個(gè)醫(yī)學(xué)新時(shí)代。緊接著，中國(guó)決策層也開(kāi)始推動(dòng)“中國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。精準(zhǔn)醫(yī)療作為新興前沿領(lǐng)域之一， 被寫入國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)幫助我們理解和發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)所不能涵蓋的個(gè)體化差異，并推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)向療效最大化、損害最小化、資源配置最優(yōu)化的方向發(fā)展。”王辰說(shuō)。

醫(yī)療衛(wèi)生顯然不僅是一個(gè)民生問(wèn)題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

“無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)現(xiàn)在的市場(chǎng)價(jià)格一般在2000多塊錢，有的地方已經(jīng)降到1000多，但即使價(jià)格在3000塊錢左右，從總體上算經(jīng)濟(jì)賬，都值！要知道，一個(gè)‘唐娃娃的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將達(dá)上百萬(wàn)之巨?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心副主任李金明說(shuō)。

王辰也介紹，如果全面開(kāi)展精準(zhǔn)治療，將減少20%無(wú)效支出，每年可為國(guó)家節(jié)約至少500億元的支出。

還有專家認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶動(dòng)信息產(chǎn)業(yè)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、生物制藥等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，“這是一筆更大的賬?！?/p>

“把‘唐娃娃這個(gè)病消滅掉”

無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)縮影。

傳統(tǒng)血清學(xué)唐氏篩查存在較大漏檢風(fēng)險(xiǎn)，假陽(yáng)性率高;羊水穿刺雖準(zhǔn)確率高，但穿刺傷口可能引起宮內(nèi)感染，造成一定幾率的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。而無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確、非侵入性的新型胎兒染色體疾病檢測(cè)技術(shù)，具有遠(yuǎn)高于血清學(xué)唐篩的準(zhǔn)確性，可大幅降低新生兒出生缺陷率。傳統(tǒng)唐篩100個(gè)孕婦里會(huì)漏檢至少5個(gè)“唐娃娃”，和利用無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)相比，二者投入產(chǎn)出比差距高達(dá)10多倍。

唐娃娃，是指兒童唐氏綜合征患者。所謂唐氏綜合征即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由染色體異常（多了一條21號(hào)染色體）而導(dǎo)致的疾病。60%患兒在胎內(nèi)早期即流產(chǎn)，存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。

2010年12月6日起，華大基因開(kāi)始接收全球第一例臨床樣本進(jìn)行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)，迄今已檢測(cè)超過(guò)130萬(wàn)孕婦，發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征等染色體異常胎兒近2萬(wàn)例。僅按每例染色體異?；颊咂骄鶗?huì)為社會(huì)帶來(lái)45萬(wàn)元額外經(jīng)濟(jì)支出計(jì)算，這項(xiàng)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查相當(dāng)于為社會(huì)挽救潛在經(jīng)濟(jì)損失90億元。

2015年，華大基因研制出具有自主產(chǎn)權(quán)的高通量測(cè)序儀?！拔覀冇辛俗约旱摹畼專灿辛俗约旱拇髷?shù)據(jù)庫(kù)，如果國(guó)家足夠重視，我們完全可以更好地做好出生缺陷防控工作?！蓖艚ㄕf(shuō)。

李金明也建議，盡快在全國(guó)廣泛開(kāi)展假陽(yáng)性率低、漏檢可能性極小的染色體非整倍體高通量測(cè)序無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)，替代目前全國(guó)常規(guī)開(kāi)展的假陽(yáng)性率和漏檢率均較高的傳統(tǒng)篩查方法。

2016年3月21日，“世界唐氏綜合征日”，34名來(lái)自各地的權(quán)威婦產(chǎn)科專家在深圳簽名建立“中國(guó)出生缺陷防控精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟”，旨在推動(dòng)新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)以精準(zhǔn)防控降低出生缺陷。

“就是要把‘唐娃娃這個(gè)病消滅掉，從中國(guó)歷史上抹掉。”華大基因董事長(zhǎng)汪建呼吁，將無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)項(xiàng)目變成一個(gè)實(shí)實(shí)在在的民生項(xiàng)目，將中國(guó)的出生缺陷率降到世界最低。

“我們還有很多路要走”

“唐娃娃”只是一個(gè)病例。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在遺傳性耳聾、地中海貧血等諸多遺傳疾病領(lǐng)域都正在逐步得到應(yīng)用。

原衛(wèi)生部《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）》顯示，我國(guó)是出生缺陷高發(fā)國(guó)家，每年約有90萬(wàn)新生兒帶有出生缺陷。

2009年，中國(guó)工程院院士程京帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研制出遺傳性耳聾基因檢測(cè)芯片，迄今對(duì)全國(guó)近140萬(wàn)新生兒進(jìn)行了遺傳性耳聾基因篩查，發(fā)現(xiàn)4.4%新生兒攜帶耳聾基因突變，其中，3489人攜帶藥物性耳聾基因。

“通過(guò)基因篩查，‘一針致聾的悲劇可以提前得到干預(yù)和避免?！背叹┱f(shuō)，“政府工作報(bào)告提出，未來(lái)五年，我國(guó)人均預(yù)期壽命要提高一歲。出生缺陷是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)首先要抓的，如果新生兒很多有出生缺陷，那么這‘一歲要提高上去很難?！?/p>

王辰解釋，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指在大樣本研究獲得疾病分子機(jī)制的知識(shí)體系基礎(chǔ)上，以生物醫(yī)學(xué)特別是組學(xué)數(shù)據(jù)為依據(jù)，根據(jù)患者的基因型、表型、環(huán)境和生活方式等個(gè)體特征，應(yīng)用現(xiàn)代遺傳學(xué)、分子影像學(xué)、生物信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等方法，制定個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案。

以癲癇患者服用卡馬西平為例，一部分患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性藥物皮炎，過(guò)去認(rèn)為屬于偶發(fā)現(xiàn)象。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)識(shí)到這種藥物的有效性及不良反應(yīng)的差異性，均源自于個(gè)體的基因差異。

他告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，基因組學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心。對(duì)基因和疾病的關(guān)系，國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了很多研究。但因?yàn)榉N族不同，基因組信息也會(huì)存在一定差異。“發(fā)現(xiàn)與中國(guó)人疾病和藥物療效相關(guān)的特異性基因，了解新基因靶點(diǎn)，豐富精準(zhǔn)醫(yī)療人類研究，我們還有很多路要走?！?/p>

“有人曾估算過(guò)，一個(gè)出生缺陷的孩子經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是100萬(wàn)，對(duì)家庭是毀滅打擊，對(duì)社會(huì)是沉重負(fù)擔(dān)?！北本┐髮W(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng)喬杰說(shuō)，出生缺陷預(yù)防迫切需要社會(huì)重視和關(guān)注，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)在新生兒出生缺陷防控方面存在諸多局限，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在新生兒出生缺陷防控方面的作用愈發(fā)重要。

“每年節(jié)約至少500億元”

不僅出生缺陷，心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病，也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。

一個(gè)經(jīng)典的案例就是抗凝藥華法林。2006年，美國(guó)一項(xiàng)對(duì)個(gè)體化用藥的綜合評(píng)估顯示，對(duì)200萬(wàn)患者，若用基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林用藥，可有效避免出血事件85400例、有效避免中風(fēng)事件17100例，除去基因檢測(cè)的基礎(chǔ)花銷，總計(jì)可凈節(jié)省開(kāi)支約11億美元。

近年來(lái)，歐美國(guó)家醫(yī)療模式已發(fā)生深刻變革，以精準(zhǔn)藥物治療為代表的各種新型診療標(biāo)準(zhǔn)不斷被臨床采用，在極大提高安全性和有效性的同時(shí)，顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。

到2013年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用就高達(dá)31868.95億元，其中慢病防治支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的80%。從主要疾病死亡率看，排名前四的惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病均屬于慢病。

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2025年，中國(guó)慢病直接醫(yī)療費(fèi)用將超過(guò)5000億美元，其中藥物費(fèi)用約占50%。由于目前各種慢病控制達(dá)標(biāo)率都不甚滿意，哮喘、糖尿病、抑郁癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等均不到50%，腫瘤則不足25%。按照現(xiàn)有慢病標(biāo)準(zhǔn)治療和費(fèi)用支出模式保守估計(jì)，約有50%的藥物費(fèi)用屬于無(wú)效支出，長(zhǎng)此以往，社會(huì)難堪其負(fù)。

“由于精準(zhǔn)治療相關(guān)藥物涉及了幾乎所有常見(jiàn)慢病，因此，以2013年醫(yī)保的藥費(fèi)支付為基線核算，如果全面開(kāi)展精準(zhǔn)治療，將減少20%無(wú)效支出，每年可為國(guó)家節(jié)約至少500億元的支出?！蓖醭秸f(shuō)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，關(guān)鍵在早防早治。以腫瘤診治為例，業(yè)界人士估算，如果能實(shí)現(xiàn)早防早治，治療成本將是中晚期患者的1/8，終末期病人的1/100。因?yàn)榛蚝偷鞍椎母淖?，遠(yuǎn)遠(yuǎn)發(fā)生在臨床病理出現(xiàn)之前。

高血壓是我國(guó)第一大慢性病，患者中單基因遺傳性高血壓約占10%?！斑@類患者一旦借助基因檢測(cè)技術(shù)明確病因，大部分可有效控制或治愈?！睂ｉT從事心腦血管遺傳病基因檢測(cè)的百世諾（北京）醫(yī)療科技有限公司創(chuàng)始人劉哲博士說(shuō)，高血壓患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用2801元，而確診的單基因高血壓患者只要“對(duì)癥下藥”，年人均直接醫(yī)療費(fèi)用只需300元左右就可有效控制高血壓。

“2015年，我國(guó)居民平均壽命達(dá)75.83歲，假設(shè)平均確診年齡為36歲，平均受益年限可達(dá)40年，單基因高血壓患者人均將節(jié)省直接公共衛(wèi)生支出10萬(wàn)元?！彼f(shuō)。

“這是一筆更大的賬”

不久前，哈工大（深圳）經(jīng)管學(xué)院和華大基因倡議成立精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和政策聯(lián)盟，表示將合作開(kāi)展生命科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，助推精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

“我們更應(yīng)該算一下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的‘宏觀經(jīng)濟(jì)賬。”不就前剛從美國(guó)歸國(guó)工作的哈工大（深圳）經(jīng)管學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)、美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)兼職教授黃成說(shuō)，“這個(gè)行業(yè)將帶動(dòng)信息產(chǎn)業(yè)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、生物制藥等戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，為這些產(chǎn)業(yè)提供一個(gè)強(qiáng)勁引擎，這是一筆更大的賬！當(dāng)然，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響還需要更系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?jì)算，可以參照的是：人類基因組計(jì)劃的投資回報(bào)率是驚人的141比1?！?/p>

黃成表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基因革命，也是信息革命。中國(guó)在這個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)培育出好幾百家國(guó)際化公司，形成了產(chǎn)業(yè)集群，這是中國(guó)搶占生命科學(xué)、信息技術(shù)全球最高點(diǎn)的一個(gè)不容錯(cuò)過(guò)的機(jī)遇。

事實(shí)上，我國(guó)個(gè)體化精準(zhǔn)治療的啟動(dòng)并不落后。王辰的團(tuán)隊(duì)早在2004年就已經(jīng)開(kāi)始藥物基因組學(xué)研究，2012年起建立了我國(guó)的個(gè)體化藥物治療體系，制定治療指南，并對(duì)部分人群開(kāi)展個(gè)體化精準(zhǔn)治療，2015年底在全國(guó)100余家三甲醫(yī)院建立了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，已能開(kāi)展200多種藥物相關(guān)基因檢測(cè)及精準(zhǔn)治療。

“但中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展仍處于起步階段，需要更多的投入和潛心的研究?！蓖醭秸f(shuō)。

“DNA的發(fā)現(xiàn)引發(fā)了生命科學(xué)的數(shù)字化革命，將徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展路徑，顛覆現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模式。”哈工大（深圳）籌建辦臨時(shí)黨委書(shū)記、經(jīng)濟(jì)學(xué)博士唐杰說(shuō)，數(shù)字革命已經(jīng)成為一切新興產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的基礎(chǔ)，加快精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將極大推動(dòng)我國(guó)數(shù)字革命的深化，我們必須下決心以億級(jí)人口大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展取得突破，使我國(guó)在數(shù)字革命時(shí)代成為世界科技創(chuàng)新的領(lǐng)先者。