參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿PCT和HLA-DR水平的影響

劉陽，樊蘊(yùn)輝，劉晨 ，解寶泉，韓曉慶

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參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿PCT和HLA-DR水平的影響

劉陽，樊蘊(yùn)輝，劉晨 ，解寶泉，韓曉慶

摘要：目的觀察參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿降鈣素原（PCT）和單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)（HLA-DR）水平的影響。方法將118例膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例）、觀察1組（39例）和觀察2組（40例）。對(duì)照組行常規(guī)治療，觀察1組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液100 mL，2次/d，共7 d；觀察2組在觀察1組基礎(chǔ)上應(yīng)用低劑量氫化可的松200 mg/d，靜脈注射，連用14 d。分別于入院當(dāng)天、治療后1 d、3 d和7 d采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)PCT、HLADR和過氧化脂質(zhì)（LPO）水平。并記錄治療14 d內(nèi)患者的死亡情況。結(jié)果治療14 d內(nèi)，對(duì)照組、觀察1組和觀察2組病死率［分別是61.5%（24/39）、41.0%（16/39）和25.0%（10/40）］依次降低（Χ2=8.150，P＜0.05）。治療前和治療后1 d時(shí)3組患者血漿PCT、HLA-DR和LPO水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d和7 d時(shí)，對(duì)照組、觀察1組和觀察2組血漿PCT、LPO水平均依次降低，HLA-DR水平依次升高（均P＜0.05）。結(jié)論參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可有效降低PCT水平，提高HLA-DR水平，促進(jìn)膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者的轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；多器官功能衰竭；參附注射液；氫化可的松；多臟器功能障礙綜合征；降鈣素原；單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)

多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、感染或休克等疾病發(fā)病24 h后出現(xiàn)的2個(gè)或2個(gè)以上器官先后或同時(shí)發(fā)生的功能障礙或衰竭。MODS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及細(xì)胞能量代謝障礙、免疫失衡、內(nèi)源性血管活性介質(zhì)的異常釋放、過氧化物的毒性作用等。盡管近年來治療手段及抗生素應(yīng)用不斷完善，但MODS的病死率仍居高不下［1-2］。參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，藥理學(xué)研究顯示其活性成分能夠協(xié)調(diào)失衡的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫功能，從而促進(jìn)重癥感染患者轉(zhuǎn)歸［3-4］。糖皮質(zhì)激素在重癥感染中的應(yīng)用雖有一定爭(zhēng)議，但來自臨床小樣本的病例對(duì)照研究顯示，小劑量的糖皮質(zhì)激素可以改善患者的預(yù)后［5］。有關(guān)兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)MODS的治療效果如何，尚少見報(bào)道。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）和單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)（Human Leukocyte Antigen，HLA-DR）與重癥膿毒血癥密切相關(guān)，有研究指出HLA-DR、PCT在重度膿毒癥病理進(jìn)程中起關(guān)鍵作用［6-7］。本研究旨在探討參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療膿毒癥多臟器功能障礙綜合征的效果，觀察其對(duì)血漿PCT和HLA-DR水平的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年12月—2014年12月我院綜合ICU膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者118例，診斷符合1995年全國廬山會(huì)議診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。其中男70例，女48例；年齡50～70歲，平均（59.9±7.6）歲；累及2個(gè)器官功能障礙71例，累及器官功能障礙≥3個(gè)47例；原發(fā)?。焊骨桓腥?4例，肺部感染46例，重癥胰腺炎20例，膽道感染8例；皮膚膿皰瘡感染10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女。（2）由于各種原因在ICU治療＜24 h死亡者。本研究均獲患者知情同意且簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（39例）、觀察1組（39例）和觀察2組（40例），3組患者年齡、性別、基礎(chǔ)心率、平均動(dòng)脈血壓及累及器官功能障礙數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2治療方法3組患者均給予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、藥物保護(hù)臟器功能、營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療；觀察1組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)991201）100 mL，用微量泵以20 mL/h連續(xù)靜脈泵入，2次/d，共7 d；觀察2組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松（國藥準(zhǔn)字H20084318，煙臺(tái)北方制藥有限公司）治療，參附注射液用法同上；氫化可的松用法：200 mg/d，靜脈注射，連用14 d。

1.3檢測(cè)指標(biāo)于入院當(dāng)天、治療后1 d、3 d和7 d采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，分別檢測(cè)PCT、HLA-DR和過氧化脂質(zhì)（Lipoperoxide，LPO）水平。

Tab.1　Comparison of baseline data between the three groups表1　3組基線資料比較

1.3.1PCT水平檢測(cè)靜脈血離心后取血清，采用半定量膠體金免疫結(jié)合法測(cè)定血清PCT水平。正常參考值為＜0.5 μg/L，免疫發(fā)光分析法檢測(cè)；儀器為德國BRAHMS公司化學(xué)發(fā)光分析儀（LumatLB 9507），所用試劑由Dade Behring Marburg GmbH生產(chǎn)。按說明書操作：將200 g/L血清加入試劑卡膜孔內(nèi)，在室溫下放置30 min后觀察結(jié)果。

1.3.2HLA-DR水平檢測(cè)靜脈血EDTA抗凝，制備單核細(xì)胞懸液，測(cè)定細(xì)胞濃度，并用磷酸鹽緩沖液將細(xì)胞濃度調(diào)整為 1×1010/L。向反應(yīng)管中加入50 μL細(xì)胞懸液，再加入HLA-DR單克隆抗體（北京博爾邁生物有限公司）10 μL，冰浴避光反應(yīng)30～45 min，再經(jīng)過洗滌、固定后懸浮待測(cè)，使用FACScan流式細(xì)胞儀（北京御儀都環(huán)境科技有限公司）檢測(cè)陽性細(xì)胞率。

1.3.3LPO水平檢測(cè)取0.5 mol/L血清與0.05 mol/L鹽酸混合，加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 mL混勻，沸水浴30 min，冷卻至室溫，加甲醇-正丁醇液4.0 mL，反復(fù)振蕩后離心（3 000 r/min）10 min，取上清，測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)管取10 μmol/L標(biāo)準(zhǔn)液0.5 mL，以甲醇-正丁醇為零點(diǎn)，波長535 nm，測(cè)各管吸光度（A）值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組治療效果比較治療14 d內(nèi)，對(duì)照組、觀察1組和觀察2組病死率依次降低，分別為61.5% （24/39）、41.0%（16/39）和25.0%（10/40），組間多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=8.150，P＜0.05）。

2.23組患者治療前后血漿PCT水平比較治療前和治療后1 d時(shí)3組患者血漿PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d和7 d時(shí)，對(duì)照組、觀察1組和觀察2組血漿PCT水平均依次降低，組間多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

Tab.2　Comparison of the level of PCT between the three groups表2　3組患者血漿PCT水平比較　（μg/L，x±s）

2.33組患者治療前后血漿HLA-DR水平比較治療前和治療后1 d時(shí)3組患者血漿HLA-DR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d和7 d時(shí)，對(duì)照組、觀察1組和觀察2組血漿HLA-DR水平均依次升高，組間多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

Tab.3　Comparison of the level of HLA-DR between the three groups表3　3組患者血漿HLA-DR水平比較?。?，x±s）

2.43組患者治療前后LPO水平比較治療前和治療后1 d時(shí)3組患者血漿LPO水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3 d和7 d時(shí)，對(duì)照組、觀察1組和觀察2組血漿LPO水平均依次降低，組間多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

Tab.4　Comparison of the level of LPO between the three groups表4　3組患者LPO水平比較?。‥U/mL，x±s）

3　討論

氫化可的松是腎上腺皮質(zhì)激素類，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，但長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素亦會(huì)造成患者免疫功能低下，甚至加重繼發(fā)感染，尤其對(duì)于老年患者，應(yīng)用激素后極易發(fā)生意外。因此在膿毒性休克的治療中，激素的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。但近期來自臨床小樣本及薈萃研究顯示，小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有利于重癥感染患者的恢復(fù)［5］。且有研究顯示小劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)休克患者的血液動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞代謝情況有一定的糾正作用。參附注射液具有“回陽救逆、扶陽固脫”的功能，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明參附注射液能改善膿毒癥大鼠血漿中肌酸、花生四烯酸水平，改善機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)變化及氧代謝情況，預(yù)防臟器功能衰竭的發(fā)生；同時(shí)可提高大鼠免疫功能、增強(qiáng)其抗感染能力［8-9］。本研究顯示，觀察2組患者的病死率均低于觀察1組和對(duì)照組，提示參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)膿毒癥多臟器功能障礙綜合征的治療效果更佳。

PCT為降鈣素蛋白質(zhì)的前體，由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生，生理情況下血清中PCT含量極低。PCT是細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的重要檢測(cè)指標(biāo)之一，可用于評(píng)價(jià)膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后。膿毒癥患者機(jī)體可釋放多種細(xì)胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，PCT大量釋放，而且PCT較其他細(xì)胞因子產(chǎn)生及釋放更早。國內(nèi)研究指出對(duì)于感染性休克等重度感染疾病，PCT診斷的特異性要優(yōu)于腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6等指標(biāo)，對(duì)膿毒癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［10］。有研究認(rèn)為過強(qiáng)的全身炎癥反應(yīng)或代償性抗炎反應(yīng)亢進(jìn)，即機(jī)體炎癥反應(yīng)失控及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征的根本原因［11］，因此重建免疫平衡對(duì)抑制MODS的發(fā)生至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，治療后3 d和7 d時(shí)，觀察2組血漿PCT水平均低于觀察1組和對(duì)照組，與莊育剛［7］的研究結(jié)果基本一致，提示參附注射液聯(lián)合氫化可的松可拮抗膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者體內(nèi)過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。參附注射液方中的人參有補(bǔ)元?dú)?、固后天，附子有溫壯元陽大補(bǔ)先天的作用，兩藥相配益氣回陽，以達(dá)溫振心陽功效；方中紅參性味甘溫，可振奮元?dú)狻⒁鏆夤堂?、回陽救急，又善補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)氣生血，為扶正補(bǔ)虛之要藥。氫化可的松是利用激素的生理效應(yīng)，能夠使機(jī)體呈現(xiàn)煩躁多動(dòng)等陰虛征象，同時(shí)可致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反饋抑制，潛伏著“陰損及陽”的病理機(jī)轉(zhuǎn)，能起到振奮腎陽、回陽救脫的作用［12-13］。

HLA-DR是體內(nèi)表達(dá)水平最高的組織相容性抗原Ⅱ類抗原，在嚴(yán)重感染情況下，機(jī)體炎癥介質(zhì)大量釋放，HLA-DR表達(dá)減少，其抗原呈遞作用受阻，免疫應(yīng)答受到抑制，增加感染易感性，加劇MODS的發(fā)生和發(fā)展。張畔等［14］對(duì)19例MODS患者行中藥血必凈治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者HLA-DR表達(dá)水平明顯增高。另有研究證實(shí)參附注射液可抑制核因子（NF）-κB炎癥通路的活化，并可調(diào)控促炎因子和抗炎因子達(dá)到平衡，防止過度炎性反應(yīng)［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后3 d和7 d時(shí)，觀察2組血漿HLADR水平均高于觀察1組和對(duì)照組，提示參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可更為有效地調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，調(diào)節(jié)免疫平衡，從而促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

MODS是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的主要原因，其防治的關(guān)鍵是對(duì)重要臟器的保護(hù)、促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)。LPO是不飽和脂肪酸與氧自由基作用形成的過氧化物，在一定程度上反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀況。李志軍等［16］研究表明MODS患者LPO水平的上升與臟器衰竭數(shù)目呈正相關(guān)，在LPO均值達(dá)10.676 μmol/L的MODS患者中，隨著血漿LPO水平下降至正常水平，其臟器衰竭數(shù)目逐漸減少直至痊愈出院，提示血漿LPO水平變化可用于評(píng)估MODS患者的疾病進(jìn)展和預(yù)后。本研究顯示，觀察2組患者LPO水平明顯低于觀察1組，與以往研究結(jié)果基本一致［16］，進(jìn)一步證實(shí)了PCT與HLA-DR聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

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（2015-04-17收稿2015-11-13修回）

（本文編輯陳麗潔）

Effects of Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone on plasma levels of HLA-DR and PCT in patients with septic multiple organ dysfunction syndrome

LIU Yang，F(xiàn)AN Yunhui，LIU Chen ，XIE Baoquan，HAN Xiaoqing
Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China Corresponding AuthorE-mail:zyning789@126.com

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone on plasmalevels of human leukocyte antigen（HLA）-DR and procalcitonin（PCT）in patients with septic multiple organ dysfunction syndrome.MethodsA total of 118 patients with septic multiple organ dysfunction syndrome were divided into three groups: control group（n=39），experimental group 1（n=39）and experimental group 2（n=40）.The control group received conventioanl medicine therapy，while the experimental group 1 received Shenfu injection（100 mL，2/d，for 7 d）combined with conventioanl medicine therapy，and the experimental group 2 received Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone（200 mg/d，for 14 d）besides conventional medicine therapy.The peripheral blood samples were collected for the detection of HLA-DR，PCT and lipoperoxide（LPO）before treatment，1 d，3 d amd 7 d after treatment.The mortality in 14 d was recorded.ResultsThe mortality rates in 14 d were 61.5%（24/39），41.0%（16/39）and 25.0%（10/40）for control group，experimental group 1 and experimental group 2（Χ2=8.15，P＜0.05）.There were no significant differences in PCT，HLA-DR and LPO levels before treatment and 1 d after treatment between the three groups（P＞0.05）.The plasma levels of PCT and LPO were significantly decreased in control group，experimental group 1 and experimental group 2 after 3-d and 7-d treatment，but the levels of HLA-DR was significantly increased（P＜0.05）.ConclusionThe combination therapy of Shenfu injection and low-dose hydrocortisone can effectively reduce PCT level and increase HLA-DR level，which promotes the improvement of patients with septic multiple organ dysfunction syndrome.

Key words：sepsis；multiple organ failure；Shenfu injection；hydrocortisone；multiple organ dysfunction syndromes；PCT；HLA-DR

中圖分類號(hào)：R631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/58421

基金項(xiàng)目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（20140500）

作者單位：華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（郵編063000）

作者簡(jiǎn)介：劉陽（1973），男，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥方面的研究

通訊作者E-mail:zyning789@126.com