超聲聯(lián)合磁共振成像在肛瘺臨床診斷中的應(yīng)用

許小伍，湯曉敏

?

·影像醫(yī)學(xué)·

超聲聯(lián)合磁共振成像在肛瘺臨床診斷中的應(yīng)用

許小伍1，湯曉敏2

目的：探討超聲聯(lián)合磁共振成像(MRI)在肛瘺臨床診斷中的價(jià)值。方法：肛瘺患者20例，術(shù)前行超聲及MRI檢查，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：20例肛瘺中，術(shù)前檢出19例，漏診1例。19例肛瘺中低位單純性肛瘺4例，低位復(fù)雜性肛瘺1例；高位單純性肛瘺10例，高位復(fù)雜性肛瘺4例。11例合并肛周膿腫，膿腫形態(tài)為斑片狀、花環(huán)樣、馬蹄形，超聲檢查均為液化期聲像圖表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI及T2WI抑脂高信號(hào)，內(nèi)口19個(gè)，瘺管25個(gè)。與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，超聲聯(lián)合MRI對(duì)肛瘺分型、膿腫、內(nèi)口及瘺管的診斷準(zhǔn)確率分別為85.0%、100.0%、82.6%、86.2%。結(jié)論：超聲聯(lián)合MRI掃描是肛瘺的有效診斷方法，臨床符合率高，具有重要診斷價(jià)值。

肛瘺；超聲；磁共振成像

肛瘺是肛管與會(huì)陰部及肛周皮膚之間的異常通道，是常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一，常經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，手術(shù)是其主要治療方式。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估和解剖學(xué)參考有助于選擇正確的手術(shù)方式[1]，減少肛門(mén)括約肌的損傷，避免肛瘺復(fù)發(fā)。超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查對(duì)肛瘺的敏感性及特異性均較高[2-3]。我們回顧性分析20例肛瘺患者的超聲聯(lián)合MRI檢查資料，并與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，旨在提高術(shù)前肛瘺診斷的準(zhǔn)確性，為手術(shù)提供指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年5月至2014年7月經(jīng)宣城市人民醫(yī)院超聲聯(lián)合MRI檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺患者20例，其中男18例，女2例；年齡16～65歲。臨床表現(xiàn)為肛周腫脹合并疼痛，或肛周可見(jiàn)外瘺口及分泌物排出。

1.2檢查方法超聲使用Philips HD 11型及IU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz或5～12 MHz。腫物位于肛門(mén)旁者取仰臥位，腫物位于臀部者取俯臥位。充分暴露臀部及腫物，在腫物處進(jìn)行縱切、橫切及側(cè)切掃查。MRI 使用Simens 1.5 T Symphony P超導(dǎo)MRI 儀。常規(guī)采用仰臥位，檢查序列及參數(shù)：橫斷面(T1WI、 T2WI、T2WI抑脂)、冠狀面及矢狀面(T2WI抑脂)。T1WI：TE 17 ms，TR 331 ms；T2WI：TE 109 ms，TR 5 380 ms；T2W1抑脂：TE 96 ms，TR 5 230 ms；層厚6 mm，間隔5.5 mm。

1.3圖像分析超聲及MRI檢查分別由超聲科和影像科2名高年資醫(yī)生共同完成及分析。單純型肛瘺為一個(gè)瘺管和外口，膿腫常假性愈合，膿腫反復(fù)發(fā)作破潰或切開(kāi)則可形成多個(gè)瘺管和外口，成為復(fù)雜性肛瘺，另按瘺管位置高低分為低位肛瘺和高位肛瘺。重點(diǎn)觀(guān)察肛瘺分型，是否合并肛周膿腫及其分期、內(nèi)口、瘺管數(shù)目、走行及支管情況，并與手術(shù)結(jié)果對(duì)照。

2　結(jié)果

20例肛瘺患者中，超聲聯(lián)合MRI術(shù)前診斷19例,漏診1例。19例中包括低位單純性肛瘺4例，低位復(fù)雜性肛瘺1例，高位單純性肛瘺10例，高位復(fù)雜性肛瘺4例。15例肛瘺位于肛管左后方或后方；11例合并肛周膿腫，膿腫形態(tài)為斑片狀、花環(huán)樣、馬蹄形，其中表現(xiàn)為馬蹄形3例，超聲均為液化期聲像圖改變，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI及T2WI抑脂為高信號(hào)；內(nèi)口19個(gè)；瘺管顯示25個(gè)，其中MRI顯示5例主瘺管周?chē)梢?jiàn)多條細(xì)小分支(見(jiàn)圖1～4)。

手術(shù)結(jié)果顯示，肛瘺20例中低位單純性肛瘺3例，低位復(fù)雜性肛瘺2例，高位單純性肛瘺10例，高位復(fù)雜性肛瘺5例。超聲聯(lián)合MRI診斷陰性的1例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為高位單純性肛瘺；1例術(shù)前顯示高位單純性肛瘺經(jīng)手術(shù)證實(shí)為高位復(fù)雜性肛瘺，1例術(shù)前顯示低位單純性肛瘺經(jīng)手術(shù)證實(shí)為低位復(fù)雜性肛瘺。膿腫11例，內(nèi)口23個(gè)，瘺管29個(gè)，其中漏診內(nèi)口4個(gè)，瘺管4個(gè)。超聲聯(lián)合MRI診斷肛瘺的分型、膿腫、內(nèi)口及瘺管符合率分別為85.0%(17/20)、100.0%(11/11)、82.6%(19/23)和86.2%(25/29)。

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確認(rèn)肛周膿腫和肛瘺是一個(gè)疾病發(fā)展的兩個(gè)階段。肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口多位于齒狀線(xiàn)上肛竇處，術(shù)前能否確定內(nèi)口的位置、瘺管的走行方向、有無(wú)支管和膿腫，對(duì)決定手術(shù)方案、減少?gòu)?fù)發(fā)和手術(shù)并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。肛瘺好發(fā)于中青年男性，以肛管后方或左后方為多見(jiàn)，本組資料中占75.0%。肛瘺大部分由直腸肛管周?chē)撃[引起，克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等特異性炎癥也能引起[4]，但本組病例中未收集到。本組資料中以高位單純性肛瘺為多見(jiàn)，占50.0%。

肛周膿腫早期(未液化期)超聲表現(xiàn)呈實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，范圍較小，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，可見(jiàn)光點(diǎn)、光斑分布，內(nèi)部血流信號(hào)豐富。肛瘺后期(液化期)在超聲圖像上表現(xiàn)為肛管直腸周?chē)灰?guī)則、馬蹄形無(wú)回聲區(qū)，邊界清或欠清，透聲差，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布，并續(xù)于一條狀低回聲[5]，病灶周邊可見(jiàn)強(qiáng)回聲分布，探頭加壓時(shí)，該處變形有波動(dòng)感，彩色多普勒顯示低回聲周邊見(jiàn)短線(xiàn)狀血流信號(hào)，血流阻力指數(shù)<0.7。超聲檢查可以明確膿腫處于早期(未液化期)或后期(液化期)，這是常規(guī)MRI無(wú)法取代的，另外在診斷表淺的肛周膿腫方面，與MRI及外科手術(shù)有很好的一致性[6]。錢(qián)彩艷等[7]報(bào)道肛瘺三維超聲診斷內(nèi)口及瘺管的準(zhǔn)確率分別為90.5%及84.6%，值得在臨床中進(jìn)一步開(kāi)展。本組中，超聲主要用于顯示是否合并肛周膿腫及膿腫分期，在內(nèi)口及瘺管方面未作進(jìn)一步分析。

MRI有較高的軟組織分辨率，廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷[8-9]。膿腫在MRI中表現(xiàn)為斑片狀、花環(huán)樣、馬蹄形，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，略低于肌肉信號(hào)，T2WI及T2WI抑脂表現(xiàn)為高信號(hào)，本組資料中膿腫顯示率為100%。瘺管內(nèi)因含有膿液，于T1WI表現(xiàn)為條狀稍低信號(hào)，T2WI及T2WI抑脂可以清晰、直觀(guān)顯示管狀高信號(hào)，部分病情較重者可見(jiàn)積氣影。瘺管分支表現(xiàn)為主瘺管旁枝條狀高信號(hào)，與主瘺管相通。因瘺管扭曲，難以在一個(gè)平面上顯示，應(yīng)將冠狀、橫斷及矢狀位相結(jié)合綜合分析為佳[10]，本組均行橫斷、冠狀及矢狀面掃描，直接顯示肛瘺解剖位置，多方位顯示瘺管及內(nèi)口，并有助于主瘺管、分支瘺管與盆底細(xì)小血管的鑒別，本組內(nèi)口及瘺管診斷符合率分別為82.6%和86.2%。其中1例由于肛周膿腫范圍過(guò)大，周?chē)鷿B出增多，遮蓋了主瘺管及分支瘺管。文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道，瘺管壁為肉芽組織，彌散加權(quán)成像(DWI)聯(lián)合常規(guī)MRI掃描時(shí)，DWI像為稍高信號(hào)，可提高術(shù)前肛瘺診斷準(zhǔn)確率，如果臨床癥狀支持肛瘺而常規(guī)MRI檢查陰性，可結(jié)合DWI。

本組中，術(shù)前超聲及MRI漏診1例(5.0%)，分析漏診原因可能為瘺管內(nèi)無(wú)膿液，T1WI及T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，而T2WI抑脂是對(duì)水比較敏感的序列，對(duì)分泌物少的非活動(dòng)性瘺常不敏感。此外，本組中有3例為馬蹄形肛瘺，其中1例局限于肛隱窩內(nèi)，2例病灶突破肛提肌蔓延至骶前間隙、閉孔內(nèi)肌、坐骨直腸窩等范圍，MRI對(duì)馬蹄形瘺有準(zhǔn)確判斷，一般馬蹄形肛瘺有2個(gè)瘺管，一側(cè)瘺管較短時(shí)容易遺漏，需仔細(xì)觀(guān)察。綜上，術(shù)前超聲聯(lián)合MRI檢查能顯示出肛瘺分型，肛周膿腫是否液化，內(nèi)口的位置，患者的瘺管數(shù)目、走行、分支和膿腫與周?chē)Y(jié)構(gòu)(括約肌、肛提肌及坐骨直腸窩)關(guān)系的信息，具有較高的準(zhǔn)確性，診斷有困難時(shí)，可在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上加做DWI檢查。

[1]林家威，黃順榮，馮澤榮.肛瘺手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2015，8(4):375.

[2]BEETS-TAN RG，BEETS GL，VAN DER HOOP AG,etal.Preoperative MR imaging of anal fistulas:does it really help the surgeon? [J].Radiology，2001，218(1):75.

[3]姚瓊，汪慶明，詹松華，等．MRI、直腸腔內(nèi)超聲檢查在高位肛瘺中的應(yīng)用比較[J].山東醫(yī)藥，2015，55(12)：84.

[4]SCHWARTZ DA，PPMBERTON JH，SANDBOM WJ．Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn′s disease[J].Ann Intern Med，2001，135(10)：906.

[5]高微珍，曾達(dá)開(kāi)，劉芳．超聲對(duì)肛周感染性疾病診斷與治療的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(9):2089.

[6]PLAIKNER M，LOIZIDES A，PEER S，etal.Transperineal ultrasonography as a complementary diagnostic tool in identifying acute perianal sepsis [J].Tech Coloproctol，2014，18(2):165.

[7]錢(qián)彩艷，徐飛，俞凱，等.肛瘺的三維超聲診斷[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17(3):212.

[8]朱杏莉，張伯英，郭茂林.復(fù)雜性肛瘺的MR成像[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34(2):300.

[9]張麗萍，劉超.MRI在肛瘺臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(6):962.

[10]樂(lè)劍平，劉東華，郭榮州，等.MRI檢查對(duì)肛瘺診斷價(jià)值的研究[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32(3):239.

[11]李美芹，張現(xiàn)坡，孫新海，等.DWI聯(lián)合常規(guī)MR掃描對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26(2):213.

[12]劉珍友，劉潔.肛瘺的MRI分型及DWI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31(5):789.

[13]陳均，陸錦貴，吳青山，等.擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合常規(guī)序列在復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MR雜志，2015，13(12):95.

(本文編輯盧玉清)

2015-01-11

單位] 1.安徽省宣城市人民醫(yī)院 影像科，242000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科，蚌埠 安徽233004

[作者簡(jiǎn)介] 許小伍(1980-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0659-03

R 657.16

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.035