MSCTA、3D-TOF MRA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值

陸志前，余　翔，張　敏，曹　鐳，諸曉艷

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·影像醫(yī)學·

MSCTA、3D-TOF MRA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值

陸志前，余翔，張敏，曹鐳，諸曉艷

目的：探討多層螺旋CT血管造影(MSCTA)、3D-TOF磁共振血管成像(MRA)在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值。方法：對經(jīng)選擇性數(shù)字減影血管造影(DSA)或動脈瘤夾閉術證實，并行MSCTA或3D-TOF MRA 檢查的15例顱內(nèi)動脈瘤病例進行回顧性分析。 結(jié)果：15例16個動脈瘤中，前交通動脈7個，后交通動脈4個，右側(cè)頸內(nèi)動脈2個，大腦中動脈3個；MSCTA及3D-TOF MRA檢出其中15個，漏診1個左側(cè)大腦中動脈微小動脈瘤，敏感性為93.75%；MSCTA、3D-TOF MRA能較好顯示動脈瘤形態(tài)、大小、位置、瘤頸及其與載瘤動脈、顱底骨結(jié)構(gòu)的關系；13例MSCTA或3D-TOF MRA測量的瘤體大小與DSA及術中測量基本一致。結(jié)論：MSCTA、3D-TOF MRA能準確診斷顱內(nèi)動脈瘤，可以作為對高危人群進行顱內(nèi)動脈瘤早期篩查的常規(guī)方法。

動脈瘤；血管造影；斷層攝影術，X線計算機；磁共振成像

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈的局限性異常擴大造成動脈壁的瘤樣突起，好發(fā)于顱底，憑借無創(chuàng)、操作簡易已經(jīng)成為顱內(nèi)動脈瘤診斷的主要手段之一。本文主要分析顱內(nèi)動脈瘤的多層螺旋CT血管成像(MSCTA)、磁共振血管成像(MRA)表現(xiàn)，探討其優(yōu)缺點及診斷價值，促進臨床工作中合理選擇相關影像檢查。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧我院2012年4月至2015年7月由CTA或MRA檢查提示動脈瘤共計42例，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)(n=13)和手術(n=2)證實，共15例顱內(nèi)動脈瘤患者的CTA或MRA影像資料，其中有12例行CTA檢查,3例行MRA檢查。15例中男5例，女10例；年齡45～68歲。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，CT平掃提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2影像檢查方法CTA：采用Philips Brilliance 16排螺旋CT機，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇(350 mg/mL)60～80 mL，注射速率4.0 mL/s，對比劑注射完追加20 mL 0.9%氯化鈉注射液。于主動脈弓水平設定閾值，達閾值后自動觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流250 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.7 s，重建層厚0.8～1.0 mm，掃描范圍從顱底至顱頂，足頭方向掃描。EBW V4.5工作站進行三維后處理，主要含多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)。

MRA：使用SIEMENS Symphony-p型1.5T超導磁共振成像儀，3D-TOF序列：TR 39 ms，TE 7.22 ms，矩陣384×384，1次信號采集，F(xiàn)OV 330×330。采集層數(shù)104層,層厚1 mm，采集時間6 min。后處理主要使用最大密度投影(MIP)。

同時將原始數(shù)據(jù)傳入浙江格林藍德信息技術有限公司的PACS工作站進行MPR、MIP等處理。

2　結(jié)果

本組15例動脈瘤患者在MSCTA、3D-TOF MRA檢查中，共檢出瘤體15個，DSA和手術發(fā)現(xiàn)16個，診斷敏感性為93.75%。其中前交通動脈瘤7個，后交通動脈瘤4個，右側(cè)頸內(nèi)動脈2個，大腦中動脈動脈瘤3個，其中1例MSCTA發(fā)現(xiàn)1個左后交通動脈瘤(見圖1)，DSA術中發(fā)現(xiàn)左后交通和左大腦中動脈各1個動脈瘤(見圖2)；瘤體大小0.3 cm×0.2 cm至1.4 cm×1.0 cm。

11例MSCTA、3例3D-TOF MRA圖像顯示動脈瘤瘤體呈結(jié)節(jié)樣或囊狀，邊緣清晰或毛糙，與DSA所顯示形態(tài)大體相仿，1例MSCTA顯示右側(cè)大腦中動脈動脈瘤瘤體呈葫蘆樣，之后未行DSA檢查直接開顱行動脈瘤顯微夾閉術治療。10例對瘤頸形態(tài)顯示較滿意，顯示不滿意的5例瘤體長徑≤0.5 cm。

15例瘤體大小的測量均結(jié)合3D-TOF MRA、MSCTA的原始圖像及MPR重建圖像，13例與DSA及術中測量基本一致；1例3D-TOF MRA及1例MSCTA測量瘤體大小與DSA所測值存在一定差異：(1)3D-TOF MRA 0.8 cm×0.6 cm，DSA 1.0 cm×1.2 cm；(2)MSCTA 1.4 cm×1.0 cm，DSA 1.6 cm×1.2 cm。

3　討論

DSA仍是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，其對動脈瘤診斷敏感性及特異性極高[3]。但DSA作為有創(chuàng)檢查，其操作過程復雜、操作時間漫長，肝素等抗凝藥物的使用、醫(yī)源性血管損傷存在誘發(fā)動脈瘤再次破裂出血、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及穿刺部位血腫等導管并發(fā)癥的風險，并不適用于病情危重及年長患者的診斷，目前已逐步減少作為純診斷目的使用。各種無創(chuàng)的影像學設備更新?lián)Q代增快，無創(chuàng)檢查技術尤其CTA、MRA發(fā)展迅速，目前在診斷顱內(nèi)動脈瘤中的應用日漸廣泛，正確認識各種影像學檢查，根據(jù)需要合理選擇是正確評價及治療顱內(nèi)動脈瘤的基礎。

MSCTA是向人體注射對比劑后，預期靶血管處于動脈期時利用螺旋CT在患者靶血管區(qū)域進行原始影像學數(shù)據(jù)的采集，然后應用VR、MIP、MPR重建患者的三維血管立體影像。對比DSA，MSCTA采集圖像、數(shù)據(jù)重建快捷，輻射劑量低，可用于病情危重患者腦動脈瘤的篩選診斷和動態(tài)觀察，重建圖像(VR、MIP、MPR)可以清晰顯示動脈瘤的形態(tài)、大小、位置、瘤頸及載瘤動脈的關系，以及動脈瘤與顱底骨結(jié)構(gòu)的關系，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供了重要信息[4]，尤其對于變異較多的前交通動脈瘤手術治療中更加明顯[5]。本組12例MSCTA中有2例行“經(jīng)右側(cè)翼點大腦中動脈瘤夾閉術”，未進行DSA檢查，其保留顱底骨的VR圖像為臨床選擇手術入路提供重要參考信息。

MSCTA還不受局部血流狀態(tài)如渦流的影響，較少受局部軟化灶、水腫及血腫的影響，可以無創(chuàng)、快速、直觀地顯示動脈瘤，適應范圍廣泛。但CTA圖像質(zhì)量容易受顱底海綿竇的影響，增加誤診的可能性；只能觀察血管解剖結(jié)構(gòu)而不能了解血流動力學情況，對大腦末梢血管的顯示不如DSA。王正盛等[2]報道27例腦動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，有2例CTA未能發(fā)現(xiàn)動脈瘤，認為可能和動脈瘤較小、瘤內(nèi)血栓形成、動脈瘤破裂、重建閾值的選擇有關；本組中1例MSCTA只發(fā)現(xiàn)1個后交通動脈瘤，但DSA又發(fā)現(xiàn)1個左側(cè)大腦中動脈的小動脈瘤。另外，血管襻、動脈圓錐也是CTA導致假陽性和假陰性的常見原因[6]。因此，在實際工作中，選擇合理的掃描方法、適當?shù)膶Ρ葎舛群妥⑸渌俾?，避免腦靜脈顯影，選擇合適的閾值重建對于保證圖像質(zhì)量具有重要的意義；另外，學會辨識正常血管變異也是避免誤診、漏診的措施之一。本組病例均在術前得到正確診斷。

3D-TOF是常用的MRA序列，是基于飽和效應、流入增強效應、流動去相位效應等原理，將預飽和帶置于3D層塊的頭端以飽和靜脈血流，反向流動的動脈血液進入3D層塊，因未被飽和從而產(chǎn)生MR信號[4]。與DSA相比，MRA是一種非侵入性血管成像技術，常規(guī)不使用對比劑、無輻射，操作簡便；MRA圖像可以自由旋轉(zhuǎn)，結(jié)合后處理技術MIP和MPR，有利于三維立體了解動脈瘤的位置、大小、瘤體及瘤頸形態(tài)、與載瘤動脈的關系[7]，本組3例MRA瘤體均顯示，2例因為動脈瘤瘤體較小瘤頸顯示不滿意。MRA的2種后處理技術MIP與MPR，單用MIP或MPR對顱內(nèi)動脈瘤的診斷敏感度無明顯差異，但兩者結(jié)合可明顯提高敏感度，應強調(diào)兩種技術的聯(lián)合應用[7]。同時MRA利用預飽和帶技術以飽和靜脈血流，避免靜脈顯影對動脈顯影造成的干擾，有利于觀察病變。

MRA也存在諸多不足之處，其空間分辨率相對較低，對瘤體較小的動脈瘤及動脈末端動脈瘤容易漏診，或者瘤頸顯示不清。常規(guī)MRA遠端小血管容易飽和而使末梢血管信號缺失，嚴重影響觀察，背景抑制效果差[7]。移動偽影、出血掩蓋、血栓化動脈瘤及動脈渦流等因素均可導致動脈瘤的漏診。MRA檢查要求患者絕對配合，對于臨床癥狀較危急或夜間急診患者MRA不作為顱內(nèi)動脈瘤早期診斷的首選[8]。

本組動脈瘤雖然病例數(shù)不多，但仍然提示CTA、MRA可以很好地顯示瘤體，與DSA顯示基本相仿；聯(lián)合原始圖像及MPR圖像所測動脈瘤大小，與DSA所測病灶大小比較11例病灶的符合性較好，有1例MRA及1例CTA與DSA所測瘤體大小存在較大差異，分析原因主要有以下幾方面:(1)人工所測動脈瘤的大小存在一定的誤差，所取瘤體的長短徑方位存在區(qū)別；(2)動脈瘤破裂萎陷、DSA血管刺激引起動脈痙攣等均可引起瘤體大小的改變；(3)MRA或CTA與DSA檢查存在時間差，由于病情變化，動脈瘤的真實大小有所變化[1]；(4)設備性能及成像技術的差異。MRA的空間分辨率稍差，對血流速度、方向和流量很敏感；對于近顱底的動脈瘤CTA受顱骨的干擾；從理論上說，DSA只能顯示瘤體有血液流動的內(nèi)心部分,故所測大小比實際體積小[9]，但是本組病例相反，推測受人工測量誤差、檢查時間差等因素影響可能性較大，需要更大樣本量并規(guī)范測量標準來證實。此外，DSA對于瘤頸的顯示，優(yōu)于MRA、CTA檢查。

顱內(nèi)動脈瘤的早期診斷和及時處理十分重要，結(jié)合文獻及本組病例經(jīng)驗，我們認為，CTA、MRA可以較好地顯示動脈瘤形態(tài)、大小、位置、瘤頸及載瘤動脈的關系，以及動脈瘤與顱底骨結(jié)構(gòu)的關系；可以對高危人群進行顱內(nèi)動脈瘤早期篩查；對于動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可以使用CTA作為診斷依據(jù)，而對于碘過敏者或者心腎功能較差者首選MRA檢查。如臨床高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤者，MRA或CTA表現(xiàn)為陰性者，應行DSA進一步明確病因。另外，MRA和DSA還可以作為顱內(nèi)動脈瘤隨訪的檢查手段。DSA與CTA或MRA相結(jié)合能提高顱內(nèi)動脈瘤診斷的敏感性。

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(本文編輯劉璐)

Diagnostic value of MSCTA and 3D-TOF MRA for intracranial aneurysm

LU Zhi-qian,YU Xiang,ZHANG Min,CAO Lei,ZHU Xiao-yan

(DepartmentofImaging,ThePeople′sHospitalofXuancheng,XuanchengAnhui242000,China)

Objective:To investigate the value of multislice spiral computed tomography angiography(MSCTA) and three-dimensional time of fligt magnetic resornance angiography(3D-TOF MRA) in the diagnosis of intracranial aneurysm.Methods:Fifteen patients with intracranial aneurysm identified by selective digital subtraction angiography(DSA) or aneurysm clipping were examined using MSCTA or 3D-TOF MRA,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:Sixteen aneurysms in 15 patients included 7 aneurysms in ACoA,4 aneurysms in PCoA,2 aneurysms in right internal carotid artery and 3 aneurysms in MCA.Fifteen aneurysms were checked out by MSCTA and 3D-TOF MRA,one aneurysm in the left MCA was missed,the sensitivity of which was 93.75%.MSCTA and 3D-TOF MRA could better display the morphology,size,location and neck of aneurysm,and the relationship between tumor and skull base.Tumor sizes of 13 cases detected by MSCTA or 3D-TOF MRA were coincidence to the results of DSA and operation.Tumor size of 1 case detected by MSCTA and 1 case detected by 3D-TOF MRA were not coincidence to the results of DSA.Tumor morphology of 12 cases detected by MSCTA and 3 cases detected by 3D-TOF MRA were similar to the results of DSA and operation.Conclusions:MSCTA and 3D-TOF MRA can accurately identified the intracranial aneurysm,which can used as a routine metheod in early screening of intracranial aneurysms in high risk population.

aneurysm;angiography;tomography,X-ray computed;magnetic resornance imaging

2015-11-09

單位] 安徽省宣城市人民醫(yī)院 影像科，242000

[作者簡介] 陸志前(1978-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0652-03

R 543.16

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.033