“預(yù)警癥狀”在社區(qū)老年人群中早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的臨床意義

劉　葳，黃　倩

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·預(yù)防醫(yī)學(xué)·

“預(yù)警癥狀”在社區(qū)老年人群中早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的臨床意義

劉葳，黃倩

目的：探討“預(yù)警癥狀”在基礎(chǔ)醫(yī)療工作中早期發(fā)現(xiàn)老年人群中惡性腫瘤的意義。方法：采用病例對(duì)照研究方法，對(duì)社區(qū)5年來登記的老年惡性腫瘤患者發(fā)病時(shí)的貧血、體質(zhì)量減輕、吞咽困難等預(yù)警癥狀進(jìn)行單因素分析。結(jié)果：2組老年人惡性腫瘤預(yù)警癥狀比較顯示，病例組老年人貧血、體質(zhì)量減輕、吞咽困難和下消化道出血預(yù)警癥狀發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。2組老年人胃癌及結(jié)直腸癌預(yù)警癥狀比較研究發(fā)現(xiàn)，病例組老年人貧血、體質(zhì)量減輕、下消化道出血和吞咽困難發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)療工作中“預(yù)警癥狀”對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)老年惡性腫瘤有一定的臨床意義，對(duì)于預(yù)警癥狀進(jìn)行早期評(píng)價(jià)有助于在早期或易于處理的階段發(fā)現(xiàn)或鑒別惡性腫瘤。

惡性腫瘤；預(yù)警癥狀；社區(qū)醫(yī)療

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，我國(guó)惡性腫瘤的全國(guó)發(fā)病率為235.23/10萬[1]，65歲以上人群中，惡性腫瘤發(fā)病率達(dá)922.69/10萬。早期常規(guī)篩查能及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，減低死亡率，并減輕患者及家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，對(duì)其預(yù)后及提高5年生存率具有非常重要的意義。許多惡性腫瘤的患者都是以惡性腫瘤的初期癥狀在全科醫(yī)生那里首診。全科醫(yī)生是發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的關(guān)鍵人群,應(yīng)建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為腫瘤篩查和康復(fù)的基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)[3]。目前國(guó)外的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，全科醫(yī)生篩查惡性腫瘤的方法主要依賴于血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡檢查、鉬靶實(shí)驗(yàn)(乳腺癌)等[4]；而這些檢查均尚未在我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施。如何利用目前的醫(yī)療資源，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，是基層醫(yī)生面臨的問題之一。預(yù)警癥狀是指那些提示患者患有某種嚴(yán)重疾病的臨床癥狀或體征，即與嚴(yán)重疾患的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)的癥狀。目前預(yù)警癥狀具體包括哪些內(nèi)容，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出的消化系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)警癥狀包括體質(zhì)量減輕、吞咽困難、嘔吐、出血和貧血[5]。本文選取貧血、吞咽困難、體質(zhì)量減輕、咯血、下消化道出血5種常見的預(yù)警癥狀，探討其與社區(qū)老年人惡性腫瘤的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1對(duì)象(1)病例組：隨機(jī)選取2008年10月至2013年10月我科登記的65歲以上確診的惡性腫瘤(肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、直腸癌、女性乳腺癌)患者500例，其中男282例，女218例；(2)對(duì)照組：以同地區(qū)、年齡及性別等與病例組相匹配的非腫瘤、非繼發(fā)性貧血患者作為對(duì)照組，共530例，其中男298例，女232例。

1.2方法采用病例對(duì)照研究，病例組確診惡性腫瘤時(shí)3個(gè)月內(nèi)的預(yù)警癥狀包括貧血(血紅蛋白≤110 g/L)、體質(zhì)量減輕、咯血、下消化道出血和吞咽困難的發(fā)生情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)同期對(duì)照組患者同時(shí)期的預(yù)警癥狀發(fā)生情況。

1.3資料收集和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制定調(diào)查表格，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參與調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查員以電話訪問調(diào)查形式收集資料。復(fù)核資料，統(tǒng)一編號(hào)并作相應(yīng)記錄，對(duì)不合格的調(diào)查表予以補(bǔ)齊或剔除。調(diào)查結(jié)束后，隨機(jī)抽取5%調(diào)查表進(jìn)行重復(fù)調(diào)查。本次共調(diào)查病例組500例，剔除資料不全者64例，共收集到436份完整數(shù)據(jù)，男238例，女194例，年齡65～76歲；其中肺癌110例，胃癌43例，結(jié)直腸癌98例，肝癌38例，前列腺癌35例，乳腺癌40例，其他類型腫瘤54例。對(duì)照組530例，剔除資料不全者30例，共收集到500份完整數(shù)據(jù)，其中男278例，女222例，年齡65～78歲。病例組和對(duì)照組性別和年齡均具有可比性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組老年人惡性腫瘤預(yù)警癥狀比較研究顯示，病例組老年人貧血、體質(zhì)量減輕、吞咽困難和下消化道出血預(yù)警癥狀發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，2組咯血預(yù)警癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1　2組老年人惡性腫瘤預(yù)警癥狀比較(n)

2.22組老年人胃癌及結(jié)直腸癌的預(yù)警癥狀比較研究發(fā)現(xiàn)，病例組老年人貧血、體質(zhì)量減輕、下消化道出血和吞咽困難發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，2組咯血預(yù)警癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

3　討論

在英國(guó)，當(dāng)全科醫(yī)生認(rèn)為患者出現(xiàn)了可能患有嚴(yán)重(通常是惡性)疾病的所謂的“預(yù)警癥狀”時(shí)，患者的治療安排才能從初級(jí)診治轉(zhuǎn)為二級(jí)診治[6]。例如，鑒別“預(yù)警癥狀”的指導(dǎo)方針形成了緊急處理高度懷疑患有惡性腫瘤患者的“兩星期規(guī)則”的核心內(nèi)容。在一些臨床診治機(jī)構(gòu)的治療指導(dǎo)方針中，明確規(guī)定如果全科醫(yī)生認(rèn)為患者出現(xiàn)了有可能患有嚴(yán)重疾病(通常是惡性腫瘤)的某些特定癥狀時(shí)，必須立即給予合適的診治并進(jìn)行相關(guān)檢查。

表2　病例組中老年人胃癌與結(jié)直腸癌對(duì)照組預(yù)警癥狀比較(n)

注：在整體對(duì)照組中，隨機(jī)選取150名老年人作為病例組中消化道腫瘤患者的對(duì)照組

預(yù)警癥狀的意義并不限于發(fā)現(xiàn)腫瘤，對(duì)于惡性腫瘤的預(yù)后仍存在相關(guān)的意義。MACONI等[7]報(bào)道胃癌的預(yù)警癥狀不僅僅能作為診斷胃癌的依據(jù),還能提示胃癌的位置、分期、惡性程度及預(yù)后。STEPHEN等[8]研究顯示，有體質(zhì)量減輕預(yù)警癥狀的胃癌患者的5年生存率為13.5%,與無預(yù)警癥狀的患者相比有差異；男性和女性、不同年齡組患者預(yù)警癥狀和惡性腫瘤診斷的高風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性不同。特別是老年人群，預(yù)警癥狀對(duì)于惡性腫瘤的意義可能大于普通人群。JONES等[6]研究發(fā)現(xiàn)，首次出現(xiàn)預(yù)警癥狀時(shí)惡性腫瘤診斷可能性增加，其預(yù)測(cè)值隨著患者年齡的增加而增加，而且值非常高，尤其在男性及年齡>65歲的患者人群中。WAUTERS等[9]應(yīng)用標(biāo)記網(wǎng)絡(luò)得出一個(gè)直腸出血對(duì)大腸癌的陽性預(yù)測(cè)值范圍，該范圍年齡依賴,這種情況可能是由于：(1)老年惡性腫瘤發(fā)病率高，隱性癌比例增加;(2)某些出現(xiàn)預(yù)警癥狀的疾病在老年人群中的發(fā)病較少，例如支氣管擴(kuò)張引起的咯血，月經(jīng)過多引起的貧血等。因此，對(duì)于老年患者，在發(fā)現(xiàn)預(yù)警癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)特別警惕腫瘤的發(fā)生。

本次調(diào)查顯示貧血、體質(zhì)量減輕、吞咽困難、下消化道出血4種常見預(yù)警癥狀與相關(guān)的惡性腫瘤之間的關(guān)系，即診斷惡性腫瘤的患者預(yù)警癥狀的發(fā)生率均高于對(duì)照組。當(dāng)然，預(yù)警癥狀并不是診斷惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這些癥狀可能出現(xiàn)于其他的多種疾病，例如吞咽困難在單純消化不良患者中表現(xiàn)很多，貧血的發(fā)生可能是許多疾病的繼發(fā)性癥狀等。應(yīng)該說明的是，此次調(diào)查的對(duì)照組剔除了患有可能引起繼發(fā)性貧血疾病的人群，這可能也是此次調(diào)查顯示貧血癥狀在腫瘤人群高于對(duì)照人群的原因。提示預(yù)警癥狀出現(xiàn)后，在排除其他可能引起預(yù)警癥狀的疾病后，隱匿性存在惡性腫瘤的可能性大大增加。本次結(jié)果還提示，相對(duì)于不同的腫瘤類型，不同的預(yù)警癥狀預(yù)示不同的意義，單一的預(yù)警癥狀對(duì)其最終惡性腫瘤診斷的特異性和敏感性也不同，例如直腸出血在消化道腫瘤人群中的發(fā)生明顯高于對(duì)照組。在HAMILTON等[10]公布的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照的研究結(jié)果顯示，除咯血外的其他肺癌相關(guān)癥狀的陽性預(yù)測(cè)值普遍較低；咯血單獨(dú)出現(xiàn)對(duì)于肺癌的陽性預(yù)測(cè)值也不高，只有2.4%；但是如果咯血伴有其他癥狀，如體質(zhì)量減輕、呼吸困難、食欲減退等癥狀時(shí)，則其陽性預(yù)測(cè)值將大大增加[11]。提示在對(duì)預(yù)警癥狀判斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者其他的癥狀和體征。

全科醫(yī)生個(gè)人診斷惡性腫瘤的概率并不高，全科醫(yī)生的職責(zé)是幫助患者判別其是否處于危險(xiǎn)狀態(tài)。把那些需要特別關(guān)注的少數(shù)患者從大多數(shù)只有輕微的自限性的身體不適者中挑選出來，讓他們及時(shí)接受合適的診斷和治療[12]。預(yù)警癥狀的發(fā)現(xiàn)能夠提升社區(qū)醫(yī)生對(duì)于患者發(fā)生惡性腫瘤的警惕性，對(duì)于提高惡性腫瘤診出率很有幫助。在社區(qū)醫(yī)療中，預(yù)警癥狀結(jié)合腫瘤的危險(xiǎn)因素可能成為篩查腫瘤高危人群的有效方法。

應(yīng)該考慮到的是，此次預(yù)警癥狀記錄中存在疏漏，而且我們不知道患者在就診之前這種癥狀已經(jīng)存在多長(zhǎng)時(shí)間了。另外，我們也不能精確地描述這些預(yù)警癥狀的特性。某些主觀描述的癥狀，例如體質(zhì)量減輕、吞咽困難會(huì)受患者主觀感覺的影響。但對(duì)于咯血、貧血、直腸出血這些客觀存在的癥狀，調(diào)查結(jié)果仍有很大的意義。進(jìn)一步明確預(yù)警癥狀與惡性腫瘤之間的聯(lián)系，尚需進(jìn)行更多的此方面的研究,并應(yīng)進(jìn)行癥狀與診斷之間敏感性和特異性的測(cè)定，

特別是能夠針對(duì)不同的腫瘤制定相應(yīng)的預(yù)警癥狀。

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[12]STEPHENS MR,LEWIS WG,WHITE S,etal.Prognostic significance of alarm symptoms in patients with gastric cancer[J].Br J Surg,2005,92(7):840.

(本文編輯姚仁斌)

Clinical significance of "alarm symptoms" in the early detection of cancer in elderly community population

LIU Wei,HUANG Qian

(WeifangCommunityHealthCenter,ShanghaiPudongNewArea,Shanghai200122,China)

Objective:To explore the clinical significance of "alarm symptoms" in the early detection of cancer in elderly community population.Methods:According the case-control study,the “Alarm symptoms"(including anemia,weight loss and swallow) in 50 community elderly population were analyzed using univariate method.Results:The early “alarm symptoms" showed that the incidence rates of anemia,body weight loss,dysphagia and lower gastrointestinal hemorrhage in case group were higher than those in control group(P<0.05 toP<0.01).The comparative analysais of “Alarm symptoms" in gastric cancer and colorectal cancer showed that the incidence rates of anemia,body weight loss,dysphagia and lower gastrointestinal hemorrhage in case group were higher than those in control group(P<0.05 toP<0.01).Conclusions:The early detection of “alarm symptoms" has a certain significance in the diagnosis of tumor.The early evaluation of the “alarm symptoms" can help to the early detection and diagnosis of malignancy.

cancer;alarm symptoms;community medicine

2014-08-20

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才項(xiàng)目(PWRq2011-38)

單位] 上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生中心，200122

[作者簡(jiǎn)介] 劉葳(1976-)，女，主治醫(yī)生.

1000-2200(2016)05-0640-03

R 73

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.029