鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲與射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎療效比較分析

林小龍，何　曦，王　晉

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·臨床醫(yī)學(xué)·

鼻內(nèi)鏡下聚焦超聲與射頻消融治療變應(yīng)性鼻炎療效比較分析

林小龍，何曦，王晉

目的：觀察鼻內(nèi)鏡下分別使用高能聚焦超聲治療儀及低溫射頻消融儀治療變應(yīng)性鼻炎的療效。方法：將179例變應(yīng)性鼻炎患者分為聚焦超聲組84例和射頻消融組95例，記錄患者治療前后癥狀和體征變化并加以評(píng)分，隨訪觀察比較2組治療效果。結(jié)果：聚焦超聲組術(shù)前癥狀及體征評(píng)分為(10.84±2.26)分，術(shù)后12個(gè)月評(píng)分為(4.65±1.76)分，其評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。射頻消融組術(shù)前癥狀及體征評(píng)分為(10.02±2.05)分，術(shù)后12個(gè)月評(píng)分為(5.32±1.37)分，其評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.01)。2組患者術(shù)后隨訪1年，總有效率分別為86.9%和73.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：高能聚焦超聲與低溫射頻消融均是治療變應(yīng)性鼻炎的有效物理方法，1年內(nèi)治療效果確切。但高能聚焦超聲創(chuàng)傷小，可反復(fù)治療，且1年后治療效果更持久。

變應(yīng)性鼻炎；鼻內(nèi)鏡；超聲；射頻消融術(shù)

變應(yīng)性鼻炎，又稱為過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)，是發(fā)生在鼻腔黏膜的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)鼻癢、噴嚏、 流清涕及鼻阻等癥狀。近十年來，AR發(fā)病率明顯增加，大約影響到全球 10%～25%的人群[1]，被公認(rèn)為一個(gè)全球性的健康問題。特別是隨著社會(huì)壓力、環(huán)境惡化等因素的增加，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病也呈明顯上升趨勢(shì)[2]。AR的常規(guī)治療以藥物治療為主，但藥物治療存在病程較長(zhǎng)、費(fèi)用較高、患者依從性較差等缺點(diǎn)。我科自2010年起在鼻內(nèi)鏡下分別使用聚焦超聲及射頻消融方法治療AR，取得了較良好的治療效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)2004年蘭州會(huì)議推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年2月至2013年8月在我科確診的AR患者共179例，隨機(jī)分為2組。其中聚焦超聲組84例，男47例，女37例，年齡14～57歲；射頻消融組95例，男50例，女45例，年齡 15～60歲。所有患者均排除伴鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲者，有嚴(yán)重的心、肝、腎等全身性疾病或出血性疾病者及合并呼吸道感染者。2組患者性別、年齡、病程長(zhǎng)短及癥狀均具有可比性。

1.2方法

1.2.1聚焦超聲組患者取平臥位，1%丁卡因加適量 1‰腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜及表面麻醉。使用CZB型聚焦超聲鼻炎治療儀(重慶海扶技術(shù)公司生產(chǎn))，設(shè)置功率參數(shù)為Ⅲ檔。在鼻內(nèi)鏡下將治療頭伸入下鼻甲后端治療區(qū)，使治療頭的發(fā)射窗對(duì)準(zhǔn)鼻甲黏膜并緊貼之，勻速向前移動(dòng)治療槍進(jìn)行直線掃描，速度約2～5 mm/s，直到治療頭發(fā)射窗到達(dá)下鼻甲前端黏膜，完成一條直線的掃描。依次掃描下鼻甲上緣、內(nèi)側(cè)緣及下緣，盡可能使掃描線覆蓋整個(gè)下鼻甲，掃描間距4 mm，共掃描兩次，每側(cè)治療時(shí)間250～350 s。然后進(jìn)行同側(cè)鼻中隔掃描，將發(fā)射窗垂直緊貼于中鼻甲前端相對(duì)應(yīng)的鼻中隔，由上向下、由后向前對(duì)鼻中隔前上部進(jìn)行“Z”字形掃描，掃描速度約3～5 mm/s，每側(cè)治療時(shí)間30～50 s。鼻腔治療結(jié)束后觀察并記錄鼻腔情況。同法治療另一側(cè)鼻腔。術(shù)后口服潑尼松每天30 mg 共3 d，以減輕鼻腔黏膜腫脹。

1.2.2射頻消融組患者取平臥位，1%丁卡因加適量 1‰腎上腺素棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜及表面麻醉，2%利多卡因2～3 ml行下鼻甲浸潤(rùn)麻醉。使用德國(guó)塞隆(Celon AG)全自動(dòng)控制單針雙極低溫等離子射頻消融治療系統(tǒng)，將輸出功率調(diào)整為18 W。在鼻內(nèi)鏡下將射頻針插入下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜下，平行深入至距下鼻甲后端0.5 cm處，啟動(dòng)開關(guān)，然后每后退10 mm左右治療1次，每一點(diǎn)的治療時(shí)間約5～10 s(具體治療時(shí)間由射頻消融機(jī)根據(jù)下鼻甲組織厚薄、水腫程度自動(dòng)控制)。主要治療部位在在下鼻甲前后端、游離緣及鼻丘等處。治療后該處下鼻甲體積縮小、黏膜發(fā)白。同法行對(duì)側(cè)下鼻甲及鼻丘黏膜射頻治療。術(shù)后口服抗生素(如頭孢克洛)3 d預(yù)防感染，鼻腔滴用呋麻滴鼻液預(yù)防鼻腔出血。

1.3術(shù)后觀察及隨訪分別于術(shù)后第1、2周，第3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察。記錄患者的不良反應(yīng)，詢問患者噴嚏、流清涕、鼻塞及鼻癢改善狀況，觀察鼻腔黏膜變化，記錄患者治療前后癥狀和體征變化并加以評(píng)分[3](見表1)，通過記分法評(píng)定其治療效果。記分方法：(術(shù)前總分-術(shù)后總分)/術(shù)前總分×100%；≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

表1　變應(yīng)性鼻炎癥狀及體征記分標(biāo)準(zhǔn)

*：每次連續(xù)打噴嚏的個(gè)數(shù)；△：每日擤鼻次數(shù)

2.32組治療效果比較聚焦超聲組術(shù)后隨訪1年總有效率為86.9%，射頻消融組總有效率為73.7%，聚焦超聲組治療效果優(yōu)于射頻消融組(P<0.05)(見表2)。

表2　2組患者手術(shù)后隨訪1年治療效果比較(n)

3　討論

AR是特異性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[3]。在AR的組織病理學(xué)上，各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)不僅可直接刺激血管擴(kuò)張、通透性增加以及腺體分泌外，還可通過神經(jīng)反射導(dǎo)致血管擴(kuò)張、腺體分泌，并使鼻黏膜敏感性增加。因此，AR的治療靶點(diǎn)是鼻黏膜下層過度反應(yīng)的血管、神經(jīng)、腺體以及局部浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞[4]。

聚焦超聲具有良好的組織穿透性和能量可聚集性，可透過鼻黏膜表面上皮組織，定向聚集在鼻黏膜下層并釋放能量，通過超聲熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)以及輻照損傷，引起鼻黏膜固有層組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能變化[5]。其具體治療機(jī)制包括：(1)直接破壞浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞(如嗜酸堿粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞等)，減少細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用，減輕鼻黏膜的致敏狀態(tài)。(2)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞完全脫顆粒[6]，相當(dāng)于免疫治療，但只有在多次治療和在一定的能量范圍內(nèi)才能達(dá)到類似免疫治療的效果[7]。(3)直接破壞鼻黏膜部分腺體或腺體的部分細(xì)胞，使其發(fā)生空泡變性，腺體分泌功能下降，但同時(shí)也保留了部分腺體的功能，故治療后鼻涕仍會(huì)分泌，不會(huì)出現(xiàn)鼻干的癥狀[5]。(4)相當(dāng)于抗膽堿藥物治療，即破壞鼻黏膜深層的副交感微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及SP神經(jīng)纖維等，降低膽堿能神經(jīng)的興奮性，減少血管活性肽的釋放，使血管舒張減輕，腺體分泌減少。(4)鼻黏膜內(nèi)血管血栓形成，管腔狹窄或閉鎖，使得血漿滲出物減少，鼻黏膜水腫減輕。由于聚焦超聲在治療過程中保存了鼻腔解剖結(jié)構(gòu)和鼻黏膜表面組織的完整性，不會(huì)影響到鼻黏膜上皮中杯狀細(xì)胞的分泌功能和纖毛運(yùn)動(dòng)功能[8]，從而使鼻腔干燥、鼻涕倒流等后遺癥發(fā)生率極小。這既是聚焦超聲安全、有效治療變應(yīng)性鼻炎的理論基礎(chǔ)，也為癥狀復(fù)發(fā)后再次治療以獲得長(zhǎng)期肯定的療效提供了保障[6]。

射頻消融是通過雙極射頻產(chǎn)生的能量，促使電極和組織間形成等離子薄層，層中離子被電場(chǎng)加速，并將能量傳遞給組織，使低溫狀態(tài)下的分子鍵被迫打開，靶組織細(xì)胞進(jìn)行分子解體，形成大量的氧化物與碳水化合物，從而使得病變組織消融、液化，部分液化物經(jīng)孔洞流出，部分被吸收，從而達(dá)到組織體積減容效果，同時(shí)保持了黏膜的完整[9]。其具體治療機(jī)制包括：(1)通過射頻消融，鼻腔手術(shù)部位黏膜及黏膜下組織蛋白凝固，血栓形成，血管閉塞，肥大細(xì)胞數(shù)目及組胺釋放減少，故可以有效減少鼻腔分泌物及鼻腔黏膜水腫。(2)下鼻甲進(jìn)行射頻消融后體積縮小，患者鼻氣道阻力降低，鼻腔主觀通氣感覺也明顯改善[10]。(3)下鼻甲是變應(yīng)性鼻炎主要的靶器官，其神經(jīng)支配主要來源于篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)的下鼻甲支，其中以鼻后下神經(jīng)下鼻甲支尤為重要。兩支神經(jīng)均包含交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)神經(jīng)成分。射頻消融不同程度破壞上述神經(jīng)后，切斷了鼻腔噴嚏反射弧的傳入通路，使鼻黏膜對(duì)外界刺激敏感性降低，黏膜內(nèi)小血管收縮，鼻腔分泌物減少。

本研究顯示聚焦超聲組及射頻消融組隨訪1年內(nèi)手術(shù)后癥狀及體征評(píng)分均較手術(shù)前明顯降低，說明不管是聚焦超聲還是射頻消融，對(duì)AR的治療均有明顯效果，2組治療1年后總有效率分別為86.9%和73.7%，且聚焦超聲對(duì)AR的治療效果優(yōu)于射頻消融組。

綜上所述，聚焦超聲與射頻消融均是治療AR的有效物理方法，二者均具有手術(shù)時(shí)間短、過程簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、效果好，以及適用于門診治療等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于以鼻塞為主要癥狀的AR，可選用射頻消融手術(shù)，因?yàn)槠溆邢卤羌左w積減容效果，但手術(shù)時(shí)可能出血(主要是射頻針穿刺點(diǎn)處)，手術(shù)后如痂殼脫落感染也有極少數(shù)大出血可能。對(duì)于以鼻癢、噴嚏為主要癥狀的AR，可以選用聚焦超聲治療，手術(shù)中無創(chuàng)面、無出血、感染概率小，如患者治療效果不佳可短期內(nèi)反復(fù)多次加強(qiáng)治療。

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(本文編輯周洋)

Effect comparison of the focused ultrasound and radiofrequency ablation under nasal endoscope in the treatment of allergic rhinitis

LIN Xiao-long,HE Xi,WANG Jin

(DepartmentofOtolaryngology,TheThirdPeople′sHospitalofChengdu,ChengduSichuan610031,China)

Objective:To observe the effects of high intensity focused ultrasound and low temperature radiofrequency ablation under nasal endoscope in the treatment of allergic rhinitis.Methods:One hundred and seventy-nine patients with allergic rhinitis were divided into the focused ultrasound group(FU group,84 cases) and radiofrequency ablation group(RFA group,95 cases).The symptoms and signs in all patients were recorded and scored before and after treatment,and the therapeutic effects between two groups were analyzed.Results:The score of the symptoms and signs in FU group before treatment(10.84±2.26) was significantly higher than that after 12 months of treatment(4.65±1.76)(P<0.01).The score of the symptoms and signs in RFA group before treatment(10.02±2.05) was significantly higher than that after 12 months of treatment(5.32±1.37)(P<0.01).Two groups were followed up for 1 year.The total effective rates in FU and RFA group were 86.9% and 73.7%,respectively,the difference of which was statistically significant(P<0.05).Conclusions:The high intensity focused ultrasound and radiofrequency ablation are the effective physical methods in treating allergic rhinitis,especially within 1 year.The treatment of allergic rhinitis with focused ultrasound is less trauma,can be repeated,and its curative effect is more durable after 1 year.

allergic rhinitis;nasal endoscope;ultrasound;radiofrequency ablation

2014-05-05

單位] 四川省成都市第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，610031

[作者簡(jiǎn)介] 林小龍(1979-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0592-04

R 765.21

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.011