我院住院醫(yī)囑用藥問題及典型案例解析

郭石（開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000）

我院住院醫(yī)囑用藥問題及典型案例解析

郭石
（開封市兒童醫(yī)院，河南 開封 475000）

【摘要】目的：了解我院合理用藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取我院2014年4月 -2016年1月各病區(qū)出院病歷1 460份，對合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：1 460份病歷中，用藥不合理病歷有519份，占35.55%。 結(jié)論：我院尚存在不合理用藥醫(yī)囑，應(yīng)進(jìn)一步提高合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)囑；點(diǎn)評；不合理用藥；典型案例；住院患者

兒童處于生長發(fā)育中，生理、解剖特點(diǎn)與成人不同，器官發(fā)育、酶系建立、激素水平都在快速變化，不同年齡段對藥物的敏感性、反應(yīng)性不同，兒童用藥較成人更加復(fù)雜，更易發(fā)生不良反應(yīng)，我院為三級兒科醫(yī)院，開放床位 560張，年出院病人2萬余人次，時常出現(xiàn)藥物濫用、過度用藥、用法用量不合理現(xiàn)象，藥品不良事件也經(jīng)常發(fā)生。為促進(jìn)臨床合理用藥，充分發(fā)揮藥物的治療作用，減少藥物不合理使用現(xiàn)象的發(fā)生，我院根據(jù)2010年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》開展醫(yī)囑點(diǎn)評工作，成為我院提高合理用藥水平，加強(qiáng)醫(yī)療治療管理的有效方法，本文將近2年來我院醫(yī)囑用藥點(diǎn)評情況報道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

臨床資料來源于我院2014年4月 -2016年1月出院病歷，按照病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于 1%、且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于 30份的原則抽取病歷［1］，每月抽取病歷尾號為該月份末位數(shù)字的出院病歷，每月平均約65份，共1 460例。

1.2方法和標(biāo)準(zhǔn)

由臨床藥學(xué)室醫(yī)囑點(diǎn)評組為每份病歷填寫醫(yī)囑用藥評價表，登記患者基本情況和醫(yī)囑用藥情況，對醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行評價。報醫(yī)院用藥評審專家組給出最后的建議和處理意見，把評審結(jié)果和改進(jìn)建議反饋到各病區(qū)。

點(diǎn)評依據(jù)：以藥品說明書為第一參考，其余參照 《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）《中國國家處方集兒童版》《中藥注射劑臨床使用基本原則》，另外WHO、中華醫(yī)學(xué)會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)也是評價的依據(jù)。

2　結(jié)果

1 460份病歷中，用藥不合理病歷 519份占35.55%。不合理用藥前三位的分別是：用法用量不合理 117例（22.54%），用藥指征不足 116例（22.35%），無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物104例（20.04%）。見表1。

3　典型不合理案例解析

3.1用藥指征不足

患兒，男，2歲，手足口病，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）9.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）35.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）19 mg/L，應(yīng)用抗菌藥物頭孢呋辛。分析：手足口病是腸道病毒引起的傳染病，血常規(guī)正常，CRP偏高不是細(xì)菌感染的指征，無明顯細(xì)菌感染的征象，應(yīng)用抗菌藥物指征不足。

患兒，女，1歲9月，感染性腹瀉。腹瀉2天，嘔吐、發(fā)熱1天入院，既往體健，肝腎功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）16 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）30 U/L，體格檢查、彩色超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)肝臟異常，應(yīng)用還原型谷胱甘肽。分析：還原型谷胱甘肽用于化療、放療患者，肝病患者，藥物中毒及有機(jī)磷中毒的解救，顯然此病例不屬于以上情況，屬用藥指征不足。

患兒，女，6月，病毒性腦炎，患兒神志清，精神反應(yīng)稍差，呼吸平穩(wěn)（30次/分），節(jié)律規(guī)整，前鹵平軟，頸無抵抗，腦電圖正常，肌力正常，膝腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征均陰性，用納美芬。分析：納美芬用來逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的呼吸抑制，本患兒無阿片類中毒，無呼吸抑制，用納美芬指征不足。

3.2選藥不合理

表1　不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

新生兒黃疸病人選用頭孢曲松。分析：頭孢曲松可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來［2］，患有高膽紅素血癥的新生兒尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)用可能發(fā)展成核黃疸，有黃疸或黃疸傾向的新生兒應(yīng)避免使用頭孢曲松。

上呼吸道感染患兒選用美洛西林。分析：上呼吸道感染大多由病毒感染引起［3］，細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌多見，應(yīng)選用對球菌敏感的青霉素或第一代頭孢菌素，選用廣譜抗菌藥美洛西林不合理。

支氣管肺炎的癲癇患兒，長期服用丙戊酸鈉，選用美羅培南抗感染。分析：美羅培南屬碳青霉烯類抗菌藥，能引起丙戊酸鈉血藥濃度下降［4］，在沒有血藥濃度監(jiān)測情況下，兩者不宜合用。

3.3無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物

患兒，2歲，呼吸規(guī)則，心律齊、心音有力，心電圖正常，僅心肌酶CK-MB值輕度升高，臨床無心肌損傷癥狀，而選用非國家基本藥物的磷酸肌酸營養(yǎng)心肌。分析：磷酸肌酸注射液說明書中規(guī)定的適應(yīng)證為心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中保護(hù)心肌，缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常。雖有文獻(xiàn)報道可以作為病毒性心肌炎的治療，但由于兒童CK-MB值明顯高于成人［5-6］，僅CK-MB值輕微升高，不能診斷為心肌損傷或者病毒性心肌炎，若需治療可選擇靜脈用維生素C或口服輔酶Q10片等，患兒注意休息觀察即可。用磷酸肌酸這類價格高、又非國家基本藥物的品種，無正當(dāng)理由。

3.4腸外營養(yǎng)配比不合理

新生兒患者腸外營養(yǎng)中維生素部分只補(bǔ)充了脂溶性維生素沒有補(bǔ)充水溶性維生素。分析：由于水溶性維生素在體內(nèi)幾乎沒有儲存，而脂溶性維生素出生時多數(shù)有適量儲存，故靜脈營養(yǎng)時補(bǔ)充水溶性維生素更為必要，臨床僅補(bǔ)充脂溶性維生素沒有補(bǔ)充水溶性維生素營養(yǎng)配比不合理。

3.5霧化吸入給藥不適宜

3.5.1無指征霧化腹瀉患兒，霧化吸入干擾素。分析：霧化吸入主要用于局部治療，一般用于呼吸道疾病，可避免全身不良反應(yīng)。腹瀉病人無霧化給藥指征，確有必要可以選擇其他給藥途徑。

3.5.2選藥不合理喘息性肺炎，給地塞米松霧化吸入。分析：地塞米松不易通過吸入發(fā)揮抗炎作用，不推薦地塞米松用于喘息性疾病的治療［7］。

3.5.3超說明書用藥喘可治霧化給藥。分析：喘可治屬于中藥注射劑，價格較高，但霧化療效不確切［8］，不符合說明書要求。

3.5.4過度霧化患兒，男，8月，支氣管肺炎，陣咳無悶喘，同時給予布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入，每日8次。分析：這3種藥物霧化給藥用于哮喘、悶喘、支氣管痙攣性疾病，哮喘急性發(fā)作、重度哮喘發(fā)作時聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)使用β2受體激動劑，中輕度哮喘聯(lián)合用藥治療是否能取得更優(yōu)的效果尚存在爭議，但會導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)［9］，該患兒陣咳無悶喘，同時給予3種藥物，每日8次，用藥過度。

3.6用法用量不合理

3.6.1給藥頻次不合理患兒，男，2歲3月，支氣管肺炎，用頭孢呋辛，bid。分析：頭孢呋辛為時間依賴性抗菌藥物，體內(nèi)血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間大于兩次用藥間隔的40%～60%時才能有優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低的細(xì)菌耐藥性，對于這種半衰期較短（＜2 h）的β-內(nèi)酰胺類藥物，需每日給藥3～ 4次才能滿足需要，所以說明書推薦q6h～ q8h給藥，1日兩次的用法難以保證療效。

3.6.2給藥途徑不合理美洛西林靜滴用于幽門螺桿菌相關(guān)性胃潰瘍、慢性胃炎。分析：幽門螺桿菌相關(guān)性胃潰瘍可以采用口服給藥，如質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素［10］，靜脈滴注美洛西林沒有必要。靜脈滴注是引起不良反應(yīng)最多的給藥途徑［11］，因此能口服的不要靜脈滴注。

3.6.3劑量偏大患兒，男，5月，支氣管肺炎，用鹽酸氨溴索15 mg，bid，iv。分析：鹽酸氨溴索說明書推薦劑量：6歲以上兒童，每天2～ 3次，每次15 mg；2～ 6歲，每天3次，每次7.5 mg；2歲以下，每天2次，每次7.5 mg。該患兒應(yīng)該用7.5 mg，bid，iv。

3.6.4輸注速度不合理患兒，男，7月，診斷“上呼吸道感染、病毒性腦炎”，用甘露醇 75 mL，150 gtt/min。分析：滴速過快。甘露醇每次滴注時間應(yīng)為30～ 60 min，快速大量滴注會引起電解質(zhì)紊亂，腎小管上皮細(xì)胞損傷，甚至腎衰竭。再如，患兒，男，3月，6 kg，診斷“支氣管肺炎”，用喜炎平注射液2 mL加入5%葡萄糖溶液50 mL，30 gtt/min，qd。分析：滴注速度過快，嬰兒一般滴注速度為3～ 4 gtt/（kg·min），輸注速度過快是導(dǎo)致不良反應(yīng)的重要因素［12］。

3.7重復(fù)給藥

3.7.1同種藥物不同劑型重復(fù)同時滴注阿奇霉素注射液和口服阿奇霉素顆粒。分析：同時使用阿奇霉素注射劑和口服制劑重復(fù)給藥，容易引起嘔吐、惡心、腹瀉，肝功能異常，中性粒細(xì)胞減少等藥物不良反應(yīng)。

3.7.2不同藥物含有相同成分重復(fù)兒童感冒藥復(fù)方氨酚那敏顆粒與退熱藥對乙酰氨基酚合用。分析：這兩種藥物含有相同成分對乙酰氨基酚，容易引起藥物過量而中毒。

3.8抗菌藥物用藥級別高

患兒，男，9月21天，支氣管炎、心肌損害，院外發(fā)熱咳嗽1天，入院血常規(guī)WBC 6.8×109/L，NEUT%49.2%，選用限制級抗菌藥物頭孢替安。分析：支氣管炎合并細(xì)菌感染時多為A群鏈球菌、流感嗜血桿菌，可選用阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀等非限制級抗菌藥，選用限制級抗菌藥頭孢替安級別高也不必要。

3.9圍手術(shù)期用藥不合理

3.9.1無指征用藥患兒，男，2歲，診斷多指，既往體健，行多指截指術(shù)，用抗菌藥物預(yù)防感染。分析：多指截指手術(shù)是Ⅰ類切口手術(shù)，沒有預(yù)防用抗菌藥物指征。

3.9.2預(yù)防用藥時機(jī)不合理手術(shù)預(yù)防用抗菌藥時間＞2 h或術(shù)前未用術(shù)后開始使用。分析：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的最佳時機(jī)是術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時，目的是在切口暴露時抗菌藥物局部組織濃度已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵的細(xì)菌。3.9.3預(yù)防用藥時間長淋巴管瘤切除術(shù)，術(shù)后預(yù)防用抗菌藥6天。分析：淋巴管瘤切除術(shù)是Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)停藥，個別情況可以延長至 48 h，該案例預(yù)防用抗菌藥時間過長［13］。

3.10聯(lián)合用藥不合理

3.10.1作用機(jī)制相同、藥理作用相似的不必要聯(lián)合硫酸沙丁胺醇霧化聯(lián)合硫酸特布他林口服，均用說明書推薦劑量。分析：兩藥均為β2受體激動劑，且均為快速、短效藥物，同時應(yīng)用等同于超劑量使用，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

3.10.2聯(lián)合有禁忌

3.10.2.1聯(lián)合用藥毒性增加2歲1月患兒萬古霉素與呋塞米合用。分析：這兩種藥都有腎毒性，聯(lián)合應(yīng)用腎毒性增加。

3.10.2.2聯(lián)合用藥有效成分被破壞維生素C與維生素K1聯(lián)用。分析：維生素K1是醌類化合物，具有氧化性，遇到具有還原性的維生素C易發(fā)生氧化還原反應(yīng)，維生素K1與維生素C有配伍禁忌［14］。

3.10.2.3藥理作用相拮抗消旋山莨菪堿與多潘立酮合用。分析：消旋山莨菪堿具有減弱胃腸運(yùn)動、延遲胃排空作用，而多潘立酮是胃動力藥，二者作用相反，互相拮抗。

4　討論

出現(xiàn)以上不合理用藥的原因主要與臨床醫(yī)師掌握相關(guān)藥物知識不全面有關(guān)，只掌握了適應(yīng)證，忽視了用法用量、藥動學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)、藥物的價格及是否為國家基本藥物等問題。為解決此問題，我院采取了評價結(jié)果及時給相關(guān)病區(qū)反饋與建議；定期在醫(yī)院周會上宣讀醫(yī)囑評價結(jié)果及發(fā)現(xiàn)問題；在院內(nèi)藥訓(xùn)每季度專欄登載醫(yī)囑點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題；對出現(xiàn)問題較多、得分較低的病區(qū)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰；臨床藥師深入各個病區(qū)對用藥問題提供及時咨詢，與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員深入交流，提供藥物前沿信息；在院內(nèi)舉行臨床醫(yī)生用藥知識全員培訓(xùn)。在以上措施和努力下，不合理用藥情況得到不斷改善。建議完善合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)［15］，對醫(yī)囑的規(guī)范性、適應(yīng)性、超常性進(jìn)行及時快捷地審核和評判，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程。

總之，醫(yī)囑點(diǎn)評在促進(jìn)規(guī)范、合理用藥方面發(fā)揮著重要作用，提高了醫(yī)院對醫(yī)囑用藥的監(jiān)管能力，提高了臨床醫(yī)生規(guī)范書寫醫(yī)囑、安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用藥物的能力。

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◆醫(yī)藥快訊◆

Benralizumab用于嚴(yán)重哮喘的兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)取得積極結(jié)果

英國阿斯利康（Astrazeneca）公司于2016年5 月17日宣布，其藥物Benralizumab用于嚴(yán)重哮喘的兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（SIROCCO、CALIMA）取得積極結(jié)果，試驗(yàn)結(jié)果將在未來舉行的醫(yī)學(xué)會議上呈現(xiàn)。

Benralizumab為抗嗜酸粒細(xì)胞單克隆抗體。約50%哮喘患者中，嗜酸粒細(xì)胞為引導(dǎo)炎癥和氣道高反應(yīng)性的生物效應(yīng)細(xì)胞，可導(dǎo)致哮喘頻繁發(fā)作、損傷肺功能和降低生活質(zhì)量。Benralizumab通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用竭耗嗜酸粒細(xì)胞，可誘導(dǎo)骨髓、血液及靶組織中的嗜酸粒細(xì)胞直接、快速和接近完全竭耗。

SIROCCO、CALIMA為綜合WINDWARD項(xiàng)目（共包括6項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)）中的兩項(xiàng)試驗(yàn)，兩者均為隨機(jī)、雙盲、平行組、安慰劑對照試驗(yàn)，試驗(yàn)旨在評估Benralizumab的兩種給藥方案作為附加療法用于12歲及以上伴嗜酸粒細(xì)胞炎癥且未經(jīng)控制的嚴(yán)重哮喘患者的有效性和安全性。

試驗(yàn)結(jié)果顯示，Benralizumab耐受性良好，兩項(xiàng)試驗(yàn)均達(dá)首要終末指標(biāo)，與安慰劑相比，哮喘年發(fā)作率顯著降低。

阿斯利康公司有望于 2016年下半年向美國和歐盟提交Benralizumab新藥申請。

（來源：http://www.drugs.com）

doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.08.004

收稿日期：（2016-05-03）

作者簡介：郭石，女，碩士，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：guo-shilove@163.com

Problems of Prescription and Analysis of Typical Cases in Children’s Hospital of Kaifeng City

Guo Shi（Children’s Hospital of Kaifeng City，Henan Kaifeng 475000，China）

ABSTRACTObjective：To investigate the rational use of drugs in Children’s hospital of Kaifeng city，and provide a basis for rational drug use in clinic.Methods：A total of 1 460 medical records of discharged inpatients in the hospital from April 2014 to January 2016 were randomly selected and statistically analyzed for rationality of use of drugs in clinic.Results:Unreasonable medical advice was observed in 519（35.55%）of the 1 460 medical records.Conclusion：Unreasonable drug use still exists in the hospital，indicating that the level of rational drug use should be further improved.

KEY WORDSMedical Orders；Evaluation；Unreasonable Drug Use；Typical Cases；Inpatient