腦血流斷層灌注顯像評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的血運(yùn)情況

黃 鑫，解 銳，俞英欣，王曉風(fēng)，韓曉琛，杜 偉，郭起峰，戚曉昆，邱 峰

?

·健康管理·

腦血流斷層灌注顯像評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的血運(yùn)情況

黃 鑫，解 銳，俞英欣，王曉風(fēng)，韓曉琛，杜 偉，郭起峰，戚曉昆，邱 峰

目的 分析顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后腦組織血流灌注情況，并評(píng)估預(yù)后。方法 收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年3月—2015年11月收治的25例單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者，男性14例、女性11例，年齡22～71歲。所有患者經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（digita1 subtraction angiography，DSA）或CT血管造影確診，99mTc-雙半胱乙酯單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描完成腦血流灌注顯像，分析患者一般臨床特點(diǎn)及影像學(xué)資料。結(jié)果 經(jīng)DSA發(fā)現(xiàn)顱腦已建立側(cè)支循環(huán)代償供血系統(tǒng)13例。單側(cè)皮質(zhì)區(qū)血流灌注局限性減低22例，其中伴單側(cè)基底節(jié)區(qū)血流輕度減低10例、伴單側(cè)小腦灌注減低3例、伴單側(cè)丘腦灌注減低9例；未見(jiàn)異常3例。入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分平均1.2分，經(jīng)治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分平均0.5分。結(jié)論 采用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描腦血流灌注顯像可有效評(píng)估顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞后的局部腦動(dòng)脈血流灌注，安全有效，尤其有助于進(jìn)一步評(píng)估DSA檢查未見(jiàn)局部代償血管形成患者的腦組織血流灌注。

數(shù)字減影腦血管造影；血管閉塞；側(cè)支循環(huán)；預(yù)后

［Abstract］Objective To ana1yze the cerebra1 b1ood after uni1atera1 or bi1atera1 intracrania1 vascu1ar severe stenosis or occ1usion and eva1uate prognosis.Methods C1inica1 characteristies and imaging fentures of twenty-five patients with uni1atera1 or bi1atera1 cerebra1 vascu1ar severe stenosis or occ1usion in author's hospita1 from March 2014 to November 2015 were ana1yzed retrospective1y.In the 25 cases，14 cases were ma1es and 11 cases were fema1es with ages from 22 to 71 years o1d.A11 cases were diagnosed by digita1 subtraction angiography（DSA）or CTA 25 patients received regiona1 cerebra1 b1ood f1ow（rCBF）defermination by 99m Tc-ethy1-cysteinate dimer sing1e photon emission computed tomography（SPECT）scans.Results Thirteen patients with good co11atera1 vesse1s compared confirmed by DSA.SPECT showed diffuse s1ight1y decrease in cerebra1 cortex region in 22 patients，with basa1 gang1ia hypoperfusion in 10 patients，cerebe11ar hemisphere hypoperfusion in 3 patients，and tha1amus hypoperfusion in 9 patients.Three patients were norma1.The average score of Nationa1 Institute of Hea1th stroke sca1e was 1.2 on admission，and it was 0.5 after treament.Conclusion SPECT rCBF for the assessment of craniocerebra1 b1ood supp1ement in uni1atera1 or bi1atera1 cerebra1 vascu1ar severe stenosis or occ1usion may be safe and usefu1，especia11y for those patients whose co11atera1 circu1ation were not detected by DSA.

［Key words］Digita1 subtraction angiography（DSA）；Vascu1ar occ1usion；Co11atera1 circu1ation；Prognosis

缺血性卒中是各種原因所致的腦血管損害，而引起腦組織缺血、梗死改變［1-2］。其中大腦中動(dòng)脈（midd1e cerebra1 artery，MCA）閉塞和基底動(dòng)脈（basi-1ar artery，BA）閉塞所致腦梗死臨床癥狀重，致殘率和致死率較高［3］。既往研究報(bào)道，腦側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)是在腦供血?jiǎng)用}發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)外潛在的或新生的輔助性血管網(wǎng)吻合并建立血流，側(cè)支循環(huán)血管網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建立與開(kāi)放情況及其不同吻合類(lèi)型對(duì)患者的預(yù)后影響不同［4-5］。作者采用腦血流灌注顯像（regiona1 cerebra1 b1ood f1ow，rCBF）分析頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管重度狹窄或閉塞后的側(cè)支循環(huán)建立、交通動(dòng)脈開(kāi)放及相應(yīng)血管支配區(qū)的血流灌注情況及其預(yù)后，以期為臨床顱內(nèi)血管閉塞的診斷和治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1臨床資料 收集2014年3月—2015年11月就診于海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞25例，男性14例、女性11例，年齡22～71（52.0±10.9）歲，體質(zhì)指數(shù)平均24.9（19.6～29.7）kg/m2。其中，合并高血壓4例、2型糖尿病11例、高脂血癥15例、半胱氨酸血癥4例，長(zhǎng)期吸煙史（每天至少吸煙5支）14例，大量飲酒（每天至少攝入乙醇量＞15 g）15例；入院前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)不適癥狀2例，長(zhǎng)期頭暈11例，單側(cè)肢體無(wú)力10例，單眼視力下降1例，單側(cè)面部麻木、言語(yǔ)含糊1例。本組21例長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉；12例規(guī)律服用他汀類(lèi)藥物，血壓、血脂、血糖控制正常水平。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 25例經(jīng)CT血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查發(fā)現(xiàn)血管閉塞，經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（digita1 subtraction angiography，DSA）證實(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，診斷符合中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010［1］。

1.2.2分析 收集入組患者的影像學(xué)（DSA、CTA、MRA）資料，測(cè)評(píng)入院及出院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（Nationa1 Institute of Hea1th stroke sca1e，NIHSS）評(píng)分。所有患者完成99mTc-雙半胱乙酯單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描rCBF，計(jì)算病灶的局部代謝，統(tǒng)計(jì)2個(gè)以上存在異常放射性攝取減低或缺損的病變區(qū)，勾畫(huà)腦血流灌注斷層圖像。

2　結(jié)果

2.1顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)代償 應(yīng)用DSA 21例、MRA 19例、CTA 4例。DSA或CTA確診顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞25例（表1）。DSA可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈已建立側(cè)支循環(huán)或代償血管13例：?jiǎn)蝹?cè)MCA閉塞（圖1 MRA-1）患者中，煙霧樣血管形成4例，單側(cè)大腦后動(dòng)脈代償2例，單側(cè)頸外動(dòng)脈代償2例（圖1 DSA-1）；BA閉塞（圖1 MRA-2）患者中，交通動(dòng)脈開(kāi)放2例（圖1 DSA-2）；雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈閉塞患者中，單側(cè)枕動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干代償1例；單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞患者中，交通動(dòng)脈開(kāi)放1例；單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中，單側(cè)大腦后動(dòng)脈代償1例。

2.2顱內(nèi)血管狹窄或閉塞后局部腦組織血流灌注rCBF示單側(cè)皮質(zhì)區(qū)血流灌注局限性減低22例。其中，急性期起病13例中，rCBF示單側(cè)皮質(zhì)區(qū)血流灌注局限性減低12例（圖1 rCBF-1，伴單側(cè)基底節(jié)區(qū)血流輕度減低10例、伴單側(cè)小腦灌注減低3例、伴單側(cè)丘腦灌注減低9例），未見(jiàn)異常1例；慢性起病12例中，rCBF示單側(cè)皮質(zhì)區(qū)血流灌注輕度減低10例，未見(jiàn)異常2例（圖1 rCBF-2）。

2.3NIHSS評(píng)分 入院前NIHSS評(píng)分0～5分，平均1.2分；經(jīng)治療后NIHSS評(píng)分0～3分，平均0.5分。

表1　評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)及閉塞后局部腦組織血流灌注情況

圖1　影像學(xué)資料

3　討論

顱內(nèi)血管閉塞后，卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要綜合分析側(cè)支循環(huán)代償和缺血區(qū)腦組織血液灌注情況多重依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道［5-6］，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，可形成代償供血系統(tǒng)，包括初級(jí)代償和次級(jí)代償，前者主要是指前、后交通動(dòng)脈的開(kāi)放，后者是指眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈、頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈形成吻合支及硬腦膜動(dòng)脈、其他新生血管生成［7］。本組患者經(jīng)MRA檢查發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，提示可能存在不良預(yù)后，但局部是否形成側(cè)支循環(huán)或代償血管，尚無(wú)從考證。為進(jìn)一步確診患者的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況，作者根據(jù)入組患者的身體基礎(chǔ)情況，完成21例DSA、4例CTA檢查，并結(jié)合25例單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描rCBF結(jié)果綜合判斷病側(cè)腦組織血流灌注。

目前認(rèn)為DSA檢查仍然是明確顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于初步評(píng)估閉塞血管周?chē)鷤?cè)支循環(huán)，且有助于鑒別顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。DSA檢查發(fā)現(xiàn)，13例已建立良好的初級(jí)代償和次級(jí)代償供血系統(tǒng)，余12例未見(jiàn)明確側(cè)支循環(huán)形成。綜合分析本組臨床資料，急性起病13例，合并高血壓9例、2型糖尿病7例，平素服藥不規(guī)律，血壓、血糖控制欠佳，長(zhǎng)期吸煙史4例、飲酒史5例；rCBF示單側(cè)皮質(zhì)區(qū)血流灌注局限性減低12例，其中伴單側(cè)基底節(jié)區(qū)血流輕度減低10例、伴單側(cè)小腦灌注減低3例、伴單側(cè)血腦灌注減低9例，未見(jiàn)異常1例；入院時(shí)NIHSS評(píng)分0～5分、平均1.2分，入院后正確指導(dǎo)腦血管病二級(jí)預(yù)防治療，給予調(diào)整抗高血壓、降糖藥物，強(qiáng)化抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，出院時(shí)NIHSS評(píng)分0～3分、平均0.5分。慢性起病12例，合并高血壓5例、2型糖尿病4例，血壓及血糖控制平穩(wěn)，規(guī)律啟動(dòng)腦血管病二級(jí)預(yù)防治療，其中有長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒史各10例；rCBF示單側(cè)皮質(zhì)區(qū)血流灌注輕度減低10例，未見(jiàn)異常2例。

本組經(jīng)DSA未見(jiàn)明確側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)的12例，rCBF卻測(cè)得2例血流灌注未見(jiàn)異常，10例血流灌注輕度減低，腦血管代償良好，預(yù)后佳。這可能與顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞后，腦組織長(zhǎng)期慢性缺氧刺激或基礎(chǔ)疾病控制良好有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，血管再生的影響因素包括藥物性因素和非藥物性因素［8-10］。其中，藥物性因素可能與他汀類(lèi)藥物、血管生長(zhǎng)因子有關(guān)，低劑量阿托伐他?。?0～80 mg/d）能夠有效誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放［9］，從而促進(jìn)新生血管的增殖和分化，有助于誘導(dǎo)顱內(nèi)新生血管的分化和生成；非藥物性因素可能與運(yùn)動(dòng)、低氧預(yù)適應(yīng)一些因素有關(guān)，規(guī)律的體育鍛煉可以增加正常人的皮質(zhì)血管緊密度和小血管數(shù)量［10］。

本組21例長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉，有12例規(guī)律服用他汀類(lèi)藥物（血壓、血脂、血糖控制正常水平），對(duì)于顱內(nèi)血管閉塞后側(cè)支循環(huán)供血系統(tǒng)的建立有顯著的促進(jìn)意義。

總之，DSA或CTA是用于臨床確診顱內(nèi)血管局限性狹窄或閉塞的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，僅能初步評(píng)估顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)建立情況，而單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描rCBF能夠動(dòng)態(tài)觀察腦組織血流，有效監(jiān)測(cè)缺血區(qū)腦組織血液灌注情況。兩者綜合應(yīng)用一方面有助于鑒別顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成；另一方面有助于進(jìn)一步評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管閉塞后局部腦組織血供，判斷卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估病情走勢(shì)。作為神經(jīng)科醫(yī)生，需警惕和預(yù)防基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、高血脂、糖尿病等）對(duì)于顱內(nèi)血管及微循環(huán)血管壁的破壞風(fēng)險(xiǎn)，靈活掌握側(cè)支循環(huán)建立的影響因素，綜合影像學(xué)技術(shù)評(píng)估顱腦動(dòng)脈閉塞患者的預(yù)后，避免盲目采用血管內(nèi)支架治療，減少此類(lèi)顱內(nèi)血管閉塞后的誤診、誤治。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2010，2（4）：50-59，69.

［2］Gü1er S，Utku U，Aynaci O.Ear1y c1inica1 signs，1esion 1oca1ization，and prognostic factors in uni1atera1 symptomatic interna1 carotid artery occ1usion［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（7）：1908-1914.

［3］Mai JC，Tariq F，Kim LJ，et a1.F1ow diversion radia1 artery bypass graft coup1ed with termina1 basi1ar artery occ1usion for the treatment of comp1ex basi1ar apex aneurysms：operative nuances［J］.Neurosurgery，2013，72（2 Supp1 Operative）：ons116-ons126.

［4］Martinon E，Lefevre PH，Thouant P，et a1.Co11atera1 circu1ation in acute stroke：assessing methods and impact：a 1iterature review［J］.J Neuroradio1，2014，41（2）：97-107.

［5］Lee SJ，Hong JM，Lee M，et a1.Cerebra1 arteria1 ca1cification is an imaging prognostic marker for revascu1arization treatment of acute midd1e cerebra1 arteria1 occ1usion［J］.J Stroke，2015，17（1）：67-75.

［6］Power S，McEvoy SH，Cunningham J，et a1.Va1ue of CT angiography in anterior circu1ation 1arge vesse1 occ1usive stroke：imaging findings，pear1s，and pitfa11s［J］.Eur J Radio1，2015，84（7）：1333-1344.

［7］Ogata J，Yamanishi H，Ishibashi-Ueda H.Review：ro1e of cerebra1 vesse1s in ischaemic injury of the brain［J］.Neuropatho1 App1 Neurobio1，2011，37（1）：40-55.

［8］Bhade1ia RA，Bengoa F，Gesner L，et a1.Efficacy of MR angiography in the detection and characterization of occ1usive disease in the vertebrobasi1ar system［J］.J Comput Assist Tomogr，2001，25（3）：458-465.

［9］Weis M，Heeschen C，G1assford AJ，et a1.Statins have biphasic effects on angiogenesis［J］.Circu1ation，2002，105 （6）：739-745.

［10］Rhyu IJ，Bytheway JA，Koh1er SJ，et a1.Effects of aerobic exercise training on cognitive function and cortica1 vascu-1arity in monkeys［J］.Neuroscience，2010，167（4）：1239-1248.

Evaluation of cerebral blood flow of intracranial vascular occlusion with single Photon emission comPuted tomograPhy using 99m Tc-ethyl-cysteinate dimer

HUANG Xin1，2，XIE Rui2，YU Yingxin2，WANG Xiaofeng2，HAN Xiaochen2，DU Wei2，GUO Qifeng2，QI Xiaokun2，QIU Feng2
（1.The Third C1inica1 Medica1 Co11ege，Southern Medica1 University，Guangzhou Guangdong 510515，China；2.Department of Neuro1ogy，Navy Genera1 Hospita1，Beijing 100048，China）

R543.5；R814.42

B

2095-3097（2016）03-0155-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.03.007

“首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣”項(xiàng)目（Z16110000051618）

510515廣東廣州，南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（黃 鑫）；100048北京，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（黃 鑫，解 銳，俞英欣，王曉風(fēng)，韓曉琛，杜 偉，郭起峰，戚曉昆，邱 峰）

邱 峰，E-mai1：qiufengnet@hotmai1.com

（2015-12-20 本文編輯：徐海琴）