2009—2013年某院重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)細(xì)菌及耐藥變遷

龍盛雙，胡瀟云，張啟鵬，王　勰，向加林，邱隆敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義　563003)

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·論著·

2009—2013年某院重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)細(xì)菌及耐藥變遷

龍盛雙，胡瀟云，張啟鵬，王勰，向加林，邱隆敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003)

目的了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)近5年檢出的常見(jiàn)細(xì)菌及其耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法收集某三甲醫(yī)院2009—2013年ICU患者送檢標(biāo)本分離的細(xì)菌，對(duì)其進(jìn)行鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果2009—2013年ICU共分離細(xì)菌1 196株，居前5位的細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，分別占29.60%、14.38%、12.21%、12.21%、11.37%。2009—2013年金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星和利福平耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)(均P<0.05)， 5年未出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)，2009—2012年亞胺培南耐藥率為32.26%～46.43%，2013年為16.00%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率均呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)， 2009—2011年阿米卡星耐藥率均>80%，2013年則為10.53%，5年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物具有較高的耐藥性(耐藥率>80%)。2009—2013年肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、阿米卡星和氨曲南等的耐藥率呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)。結(jié)論該院ICU常見(jiàn)感染細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥性呈下降趨勢(shì)，可能與國(guó)家政策的出臺(tái)和醫(yī)院的管理有關(guān)， 建議繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物管理，合理使用抗菌藥物，防止細(xì)菌耐藥性增加。

重癥監(jiān)護(hù)病房； ICU； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 耐藥變遷； 抗菌藥物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：542-547]

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者基礎(chǔ)疾病多，病情危重，有些患者長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物，其感染的病原菌及耐藥性不斷變化。本研究對(duì)2009—2013年貴州省某三甲醫(yī)院ICU患者分離的細(xì)菌構(gòu)成及其耐藥趨勢(shì)進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。

1　對(duì)象與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源收集2009—2013年某院ICU患者分離的細(xì)菌，每例患者分離菌株相同時(shí)取第1次培養(yǎng)的菌株。

1.2方法培養(yǎng)方法參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅埃里公司VITEK 2 Compact-60全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)，并輔以K-B紙片法。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和糞腸球菌ATCC 29212，均來(lái)源于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)藥物結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2012年標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用WHONET 5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行處理，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，菌株對(duì)同一種抗菌藥物的耐藥率隨年度變化的趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1ICU感染常見(jiàn)細(xì)菌分布2009—2013年ICU共分離細(xì)菌1 196株，居首位的是鮑曼不動(dòng)桿菌，主要的革蘭陽(yáng)性球菌為金黃色葡萄球菌，居前5位的細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，分別占29.60%、14.38%、12.21%、12.21%、11.37%。見(jiàn)表1。

表1　2009—2013年ICU分離細(xì)菌分布及構(gòu)成比

2.2ICU常見(jiàn)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析

2.2.1金黃色葡萄球菌2009—2013年金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星和利福平耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)苯唑西林的耐藥率由2009年的94.59%下降至2013年的50.00%；對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、紅霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率變化趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；5年均未出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，對(duì)利奈唑胺的耐藥率為0～5.00%。見(jiàn)表2。

表2　2009—2013年ICU分離金黃色葡萄球菌對(duì)10種抗菌藥物的耐藥率比較(%)

2.2.2銅綠假單胞菌2009—2013年銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率呈下降趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)亞胺培南、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率比較，差異無(wú)變化意義(均P>0.05)。除氨曲南外，其余10種檢測(cè)抗菌藥物2013年的耐藥率均低于2009—2012年，2013年亞胺培南的耐藥率為16.00%，2009—2012年亞胺培南耐藥率為32.26%～46.43%。見(jiàn)表3。

表3　2009—2013年ICU分離銅綠假單胞菌對(duì)10種抗菌藥物的耐藥率比較(%)

2.2.3鮑曼不動(dòng)桿菌2009—2013年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)，對(duì)其余8種抗菌藥物的耐藥率變化不明顯(均P>0.05)。 2009—2011年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率均>80%，2013年則為10.53%；2009—2012年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率為76.92%～92.31%，2013年則為36.84%。5年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物具有較高的耐藥性(耐藥率>80%)。見(jiàn)表4。

表4　2009—2013年ICU分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)11種抗菌藥物的耐藥率比較(%)

2.2.4肺炎克雷伯菌2009—2013年肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南和阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)其余藥物耐藥率變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2010、2012年肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為7.69%和2.27%，其余3年未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的菌株。見(jiàn)表5。

表5　2009—2013年ICU分離肺炎克雷伯菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率比較(%)

2.2.5大腸埃希菌2009—2013年大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率均呈下降趨勢(shì)(均P<0.05)；對(duì)其余藥物的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2009—2012年未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的大腸埃希菌，2013年亞胺培南的耐藥率為2.86%。見(jiàn)表6。

表6　2009—2013年ICU分離大腸埃希菌對(duì)17種抗菌藥物的耐藥率比較(%)

3　討論

ICU是醫(yī)院急危重患者救治的區(qū)域，由于患者病情危重，免疫力低下，介入治療多，造成各種感染高發(fā)，并且分離病原體多樣。本研究顯示，2009—2013年ICU檢出細(xì)菌達(dá)16種之多，居前5位的細(xì)菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌一直居首位，這與衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道一致。鮑曼不動(dòng)桿菌居高不下，除與其外界環(huán)境中普遍存在有關(guān)外，還與高效廣譜抗菌藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)抗生素等的使用有關(guān)，機(jī)體內(nèi)對(duì)抗菌藥物敏感的菌群受抑制或殺滅，破壞了菌群間的制約關(guān)系，使鮑曼不動(dòng)桿菌過(guò)度生長(zhǎng)[5-6]，但不排除診療中引起的交叉感染，有待進(jìn)一步研究。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，2009—2013年ICU檢出居前5位的細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢(shì)。金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、慶大霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星和利福平的耐藥率逐年下降趨勢(shì)，與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道相符，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素耐藥率呈下降趨勢(shì)，中間有波動(dòng)，其中頭孢他啶的耐藥率變化趨勢(shì)與李德保等[8]研究不同。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素及復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率均呈下降趨勢(shì)，該變化趨勢(shì)與部分文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道不一致，復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥趨勢(shì)與陳川等[11]的研究不同。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、阿米卡星和氨曲南的耐藥率呈下降趨勢(shì)，與楊立功等[12]報(bào)道的ICU肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭孢吡肟的耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)不一致。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、氨曲南和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率均呈下降趨勢(shì)。細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥性呈下降趨勢(shì)的原因可能有：(1)2009年衛(wèi)生部辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求對(duì)抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則進(jìn)行分級(jí)管理，應(yīng)加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。根據(jù)文件要求，結(jié)合實(shí)際，2009年本院成立了抗菌藥物管理小組，對(duì)限制或特殊使用的抗菌藥物進(jìn)一步加強(qiáng)了管理?；颊呷缧枋褂么祟?lèi)抗菌藥物，臨床科室應(yīng)進(jìn)行全科會(huì)診并提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)管理小組成員同意并簽字后方可使用，同時(shí)本院還采取知識(shí)培訓(xùn)、信息反饋，檢查督導(dǎo)等綜合管理措施進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用。(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度不同導(dǎo)致耐藥率變化不同。研究[13]證實(shí)細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度間存在一定的關(guān)系，使用強(qiáng)度越大，細(xì)菌對(duì)該藥物的耐藥率越高。謝多雙等[14]研究顯示，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度下降，銅綠假單胞菌的耐藥率呈下降趨勢(shì)。因ICU患者的特殊性，抗感染治療常采用降階梯治療，選用廣譜強(qiáng)效抗菌藥物，且本院多局限于使用幾種抗菌藥物，如金黃色葡萄球菌感染時(shí)選用萬(wàn)古霉素，革蘭陰性菌感染時(shí)選用碳青霉烯類(lèi)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，其他抗菌藥物較少使用，上述5種細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥性的變化趨勢(shì)可能與此有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物保持較高耐藥性，對(duì)第三、四代頭孢菌素及氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率大部分>80%，2009年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為50.00%，2011年達(dá)92.31%。雖然鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異[15]，但本院相對(duì)較高，且檢出一直處于首位，考慮與抗菌藥物選擇壓力有關(guān)，應(yīng)引起足夠重視，合理選用抗菌藥物，防止泛耐藥甚至全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。

總之，ICU常見(jiàn)感染細(xì)菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥性呈下降趨勢(shì)，此得力于國(guó)家政策的出臺(tái)和醫(yī)院的有效管理。ICU感染細(xì)菌耐藥性高，多重耐藥菌所占比例大，臨床治療多重耐藥菌感染非常棘手，建議進(jìn)一步做好ICU耐藥菌監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)抗菌藥物管理，合理使用抗菌藥物，防止細(xì)菌耐藥性增加。

[1]朱任媛,張小江,楊啟文,等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(12):905-909.

[2]馮雪梅.我院2011至2012年ICU前五位細(xì)菌耐藥分析及合理用藥探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(24):173-174.

[3]羅軍,寧紅,李紅霞,等.重癥監(jiān)護(hù)室病原菌特點(diǎn)及耐藥分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(5)：549-551.

[4]黃紅衛(wèi),劉巧突,熊勁芝.ICU患者的病原菌分布與耐藥情況分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,21(8):986-987.

[5]周云芳.非發(fā)酵菌的耐藥性與臨床對(duì)策[J].微生物與感染,2013，8(3)：133-137.

[6]李園園,沈翰,葛衛(wèi)紅.我院2008—2012年ICU常用抗菌藥物用量與革蘭陰性菌耐藥性的相關(guān)性分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2014,17(6):751-755.

[7]劉華,鮮煌婷.2010～2013年重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(6):120-125.

[8]李德保,任冬梅,田春梅.2008—2010年某院臨床主要病原菌分布及耐藥性變遷[J].中國(guó)感染控制雜志,2013,12(1):54-58.

[9]翟如波,邱廣斌,張昊，等.連續(xù)4年鮑曼不動(dòng)桿菌感染分布及耐藥性變遷[J].中國(guó)感染控制雜志,2012,11(6):454-456.

[10] 孫誠(chéng),陳柳勤,葉珩,等.2007—2011年重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性變遷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(14):2370-2372.

[11] 陳川,范紅,羅嵐,等.2006—2010年華西醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥趨勢(shì)分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2012,37(5):352-356.

[12] 楊立功,袁軼群,羅曉華,等.重癥監(jiān)護(hù)病房肺炎克雷伯菌耐藥分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2011,18(6):861-862.

[13] 沈波,許琴芬,榮菊芬,等.2007～2009年某醫(yī)院抗菌藥物使用與醫(yī)院感染病原菌耐藥性分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2010，28(5):378-380.

[14] 謝多雙,胡荍,明星,等.銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)感染控制雜志, 2014,13(11):646-649.

[15] 陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(8):3-8.

(本文編輯：豆清婭)

Common bacteria and change in antimicrobial resistance in the intensive care unit of a hospital from 2009 to 2013

LONGSheng-shuang,HUXiao-yun,ZHANGQi-peng,WANGXie,XIANGJia-lin,QIULong-min

(AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi563003，China)

ObjectiveTo investigate the common bacteria and change in antimicrobial resistance in an intensive care unit (ICU) in the past 5 years, and provide evidence for rational use of antimicrobial agents.MethodsBacteria isolated from ICU patients in a tertiary first-class hospital from 2009 to 2013 were collected, identified, and performed antimicrobial susceptibility testing.ResultsA total of 1 196 bacteria isolates were isolated in 2009-2013, the top five species wereAcinetobacterbaumannii(A.baumannii, 29.60%),Pseudomonasaeruginosa(P.aeruginosa, 14.38%),Staphylococcusaureus(S.aureus, 12.21%),Escherichiacoli(E.coli, 12.21%), andKlebsiellapneumoniae(K.pneumoniae, 11.37%). Resistance rates ofS.aureusto oxacillin, gentamycin, clindamycim, ciprofloxacin, and rifampicin showed a decreasing tendency from 2009 to 2013(allP<0.05)， and no strain was detected to be resistant to vancomycin during 5 years. Resistance rates ofP.aeruginosato ceftazidime, cefepime, aztreonam, gentamycin, amikacin, tobramycin, and piperacillin/tazobactam decreased gradually (allP<0.05), imipenem resistance rates were 32.26%-46.43% in 2009-2012 and 16.00% in 2013;A.baumanniimaintained a low level resistance to amikacin, tobramycin, and compound sulfamethoxazole(allP<0.05)，resistance rates to imipenem were all >80% in 2009-2011 and 10.53% in 2013,A.baumanniihad high resistance rates to most antimicrobial agents(resistance rates were >80%) during 5 years. Resistance rates ofK.pneumoniaeandE.colito piperacillin/tazobactam, cefazolin, cefepime, amikacin, and aztreonam had a decreased tendency in 2009-2013(allP<0.05).ConclusionThe common bacteria causing infection in the ICU of this hospital showed a downward trend， which may be related to the introduction of national policies and management of hospital, continuous management of antimicrobial agents is suggested, antimicrobial agents should be used rationally to prevent the increase of bacterial resistance.

intensive care unit; ICU; drug resistance; drug resistance, microbial; change in drug resistance; antimicrobial agent; rational drug use

2015-11-18

貴州省衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(gzwjkj2014-1-070)

龍盛雙(1973-)，男(苗族)，貴州省錦屏縣人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

邱隆敏E-mail:qiulm128@163.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)08-0542-06

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.002