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    論深化醫(yī)改背景下我國分級診療體系的研究

    2016-08-29 15:26:59劉學(xué)斌陳包張朋孟里中王堅(jiān)
    人間 2016年23期
    關(guān)鍵詞:全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級

    劉學(xué)斌 陳包 張朋 孟里中 王堅(jiān)

    (云南民族大學(xué),云南 昆明 650500)

    論深化醫(yī)改背景下我國分級診療體系的研究

    劉學(xué)斌 陳包 張朋 孟里中 王堅(jiān)

    (云南民族大學(xué),云南 昆明 650500)

    醫(yī)改六年多來,我國各省級層面已從多個(gè)角度對分級診療服務(wù)進(jìn)行通盤謀劃布局,并相應(yīng)對建立適合我國國情的分級診療進(jìn)行探索。本文主要通過借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對我國當(dāng)前分級診療實(shí)施的現(xiàn)狀以及出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析,并在此基礎(chǔ)之上提出可行性建議。為我國完善分級診療制度提供借鑒。

    分級診療;現(xiàn)狀分析;對策建議

    2009年,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。2013年,黨的十八屆三中全會(huì)決定指出:“完善合理分級診療模式,建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?!庇纱丝梢姡t(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作、形成分級診療模式意義重大。分級診療作為醫(yī)改的一項(xiàng)重要改革,前景光明,嘗試有益,由于當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和人員配置受資金不足的制約的影響?!胺旨壴\療”在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置呈‘倒金字塔’的狀況下,患者的流向很可能與政策目標(biāo)不一致。只有提高整體醫(yī)療水平,并運(yùn)用系統(tǒng)性、發(fā)展性的眼光來看待,才能從根本上實(shí)現(xiàn)分級和分流。

    一、國內(nèi)外分級診療概念

    (一)國內(nèi)分級診療的概念。

    1989年,衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院分級管理辦法(實(shí)試行草案)》,旨在建立健全三級醫(yī)療預(yù)防保健體系。強(qiáng)調(diào)根據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù)將醫(yī)院劃分為一、二、三三個(gè)級別,每個(gè)級別分為甲、乙、丙三個(gè)等次,三級醫(yī)院增設(shè)特等,這樣共分為三級十等。1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議提出:高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是建立在社區(qū)一級或二級醫(yī)院與三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的基碰之上,社區(qū)用較少的資源解決大多數(shù)患者的健康問題后,三級醫(yī)院治療由社區(qū)轉(zhuǎn)診來的少數(shù)疑難重病患者[1]。通過對各個(gè)國家對分級診療概念的不斷地修訂,得出一個(gè)較為公認(rèn)的概念。所謂的分級診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級,不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,各有所長,逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[2]。

    (二)國外分級診療的概念。

    分級診療在國際上沒有完全吻合的概念界定。在世界范圍得到推廣與運(yùn)用的“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度是和分級診療最相關(guān)的概念。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式是指:三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療;二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療;基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等。而國外衛(wèi)生醫(yī)療體系中比較普遍推行的“守門人(gate keeper)”制度包含兩個(gè)層面:一是全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診;二是由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)對病人的轉(zhuǎn)診,包括“轉(zhuǎn)

    上”和“轉(zhuǎn)下”[3]??梢?,“守門人”制度是雙向轉(zhuǎn)診的組成部分,國外實(shí)施的“守門人” 制就是當(dāng)前我國提出的基層首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度的綜合。

    二、我國分級診療體系現(xiàn)狀及存在問題

    國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》 中指出:加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè),加快開展分級診療試點(diǎn)。按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的要求,以綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市為重點(diǎn),加快推進(jìn)分級診療,在70%左右的地市開展試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到30%以上, 同時(shí)擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。分級診療是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容,由于當(dāng)前我國尚未建立起全國范圍的分級診療制度。隨著我國醫(yī)療體制的的不斷改革,我們將逐漸有序的推進(jìn)分級診療制度建設(shè),由過去重點(diǎn)完善醫(yī)療保障制度到提高患者費(fèi)用保障機(jī)制,在同步到重視精細(xì)化管理服務(wù)。只有不斷地提高基層服務(wù)能力,才可以真正實(shí)現(xiàn)小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院。

    (一)現(xiàn)狀分析。

    我國分級診療體系現(xiàn)狀根據(jù)《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒2014》,截止到2013年,我國共擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)974 398個(gè),其中醫(yī)院總數(shù)24 709個(gè),占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的25.40%,而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)915 368個(gè),占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的93.9%;在醫(yī)院中,共有綜合醫(yī)院15 887個(gè),占醫(yī)院總數(shù)的64.30%;在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)33 965個(gè),占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的3.71%。2013年,我國擁有衛(wèi)生人員9 790483人,其中衛(wèi)生技術(shù)人員占73.65%,而全科醫(yī)生共47 402人,占衛(wèi)生人員總數(shù)的比例為0.48%,按照每3 000名居民配3名全科醫(yī)生的國際標(biāo)準(zhǔn),我國需要43萬名全科醫(yī)生[4]。我國目前僅僅只有4萬多名全科醫(yī)生,與《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中要求的“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生”的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。如何加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培養(yǎng)成為當(dāng)前最主要的問題。

    我國部分省市公立醫(yī)院改革開始積極探索推動(dòng)分級診療工作。如上海市和江蘇省通過建立全科醫(yī)生制度和醫(yī)療聯(lián)合體的形式優(yōu)化醫(yī)療資源配置;青海省、浙江省和四川省等地通過醫(yī)保支付等手段引導(dǎo)患者,實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診[5]得到初步成效。有些地區(qū)為了引導(dǎo)患者基層首診規(guī)定,非基層首診、未經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者在醫(yī)院的住院費(fèi)用,將下調(diào)報(bào)銷比例10%至20%,如湖南省。

    (二)我國分級診療體系存在的問題。

    1.醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給結(jié)構(gòu)不合理。從地域來看,我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要分布在發(fā)達(dá)地區(qū)或大中城市,農(nóng)村或落后的地方供給明顯不足,甚至成為劣質(zhì)供給的重災(zāi)區(qū)。在一些經(jīng)濟(jì)落后的地方,基層醫(yī)療要不空白,要不交給素質(zhì)很低的“江湖醫(yī)生”患者的權(quán)益很難得到保障。同時(shí)由于對衛(wèi)生知識(shí)的不了解,導(dǎo)致一些假藥在農(nóng)村泛濫成災(zāi),對群眾的生命安全造成很大的危害。從產(chǎn)權(quán)來看,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在大城市的公立醫(yī)院,導(dǎo)致患者“一號難求”致使公立醫(yī)院不堪負(fù)重。少數(shù)的高端民營機(jī)構(gòu)可以提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),數(shù)量太少,價(jià)格太高,只有少數(shù)富裕人群可以承擔(dān)。

    2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位不清晰。公立醫(yī)院的發(fā)展?jié)u漸脫離其公益性與功能定位[6]。基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有清晰服務(wù)范圍,但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有清晰的服務(wù)范圍,導(dǎo)致專家門診、普通門診、疑難雜癥全部囊括。出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員越來越多,病房越來越大,結(jié)果到大的醫(yī)院就醫(yī)就像流水線一樣。

    3.全科醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全。全科醫(yī)生的培養(yǎng)是解決醫(yī)療供需矛盾的好途徑。由于我國現(xiàn)階段的人才培養(yǎng)模式?jīng)]有分層,而是片面追求高學(xué)歷,碩士研究生、博士研究生招生規(guī)模過大,大多數(shù)學(xué)生都去考研;中專教育學(xué)風(fēng)差,質(zhì)量低下,不能勝任基層醫(yī)療工作。此外,受工作環(huán)境、待遇、編制、工作成就感等因素,醫(yī)學(xué)生到基層服務(wù)的積極性不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才需要不斷的鍛煉,但是缺乏患者,能到大醫(yī)院的醫(yī)生都逐漸流失。

    4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資不完善。在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下,一些基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的基本工資不能滿足當(dāng)前的生活需求,他們不能將更多地精力投入到衛(wèi)生事業(yè)。根據(jù)馬斯洛需求層次理論,一個(gè)人只有滿足基本生理需求,才可以上升到自我實(shí)現(xiàn)的最高境界。與此同時(shí)醫(yī)療糾紛不斷出現(xiàn),導(dǎo)致基層醫(yī)療人員對患者出現(xiàn)能推則推的情況越來越普遍。只有不斷完善績效工資制度,加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的保護(hù),才可以留住基層人才。

    5.缺乏醫(yī)療資源信息共享平臺(tái)。由于當(dāng)前一些偏遠(yuǎn)落后地方網(wǎng)絡(luò)不發(fā)達(dá),導(dǎo)致醫(yī)療信息不能很好地傳遞,不僅影響了各級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互聯(lián)系,同時(shí)患者的檢驗(yàn)結(jié)果不能在各個(gè)機(jī)構(gòu)認(rèn)可,不僅延誤了治療時(shí)間,同時(shí)還浪費(fèi)了大量的醫(yī)療費(fèi)用。

    三、我國分級診療的對策建議

    (一)建立“遵章可入”醫(yī)療服務(wù)行業(yè)規(guī)則。

    進(jìn)入的不透明是當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)最大的問題??梢酝ㄟ^兩個(gè)方面來解決,一個(gè)方面是放寬對供給制度的約束,讓管理、資金、技術(shù)、人才可以順暢的進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,解決供給量不足的問題。另一個(gè)方面是不斷地完善市場規(guī)則和監(jiān)管體系,形成優(yōu)勝劣汰的競爭機(jī)制,淘汰劣質(zhì)的醫(yī)療供給,解決供給結(jié)構(gòu)問題。

    (二)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位。

    各級城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確衛(wèi)生服務(wù)的定位,更好的的解決人民的健康問題。不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)揮其最擅長的的地方,如三級醫(yī)院應(yīng)該利用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)和方法,為那些患有疑難雜癥的患者提供服務(wù)。二級醫(yī)院應(yīng)該為那些急性病的患者、術(shù)后恢復(fù)期的患者或者病態(tài)穩(wěn)定的患者提供服務(wù)?;鶎拥尼t(yī)院應(yīng)該為那些常見病如感冒、發(fā)燒,康復(fù)期的患者或老年患者提供康復(fù)、治療。

    (三)健全全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。

    如何將患者留在基層醫(yī)院、讓大醫(yī)院回歸學(xué)術(shù)和疑難雜癥的定位,是當(dāng)前醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn),除了當(dāng)前推行的分級診療政策外,“人”的因素至關(guān)重要。全科醫(yī)生作為居民健康的“守護(hù)人”它們的素質(zhì)的高低直接影響病人健康狀況。除當(dāng)前的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)“3+2”住培、“5+3”住培等幾種培養(yǎng)方式。政府應(yīng)該加大對全科醫(yī)學(xué)的支持和宣傳力度,同時(shí)不斷地完善全科醫(yī)生學(xué)歷以及晉升體系。同時(shí)還需要不斷的改善他們的工資和福利待遇,從而吸引更多地人加入這個(gè)行業(yè)。形成良性競爭。

    (四)健全醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬福利制度。

    醫(yī)護(hù)人員的薪酬制度是分級診療體系開展的重要因素。首先,政府應(yīng)該通過強(qiáng)有力的改革,來實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置,提高人員的待遇。通過行政手段使醫(yī)護(hù)人員到基層去,為人民提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過對收入分配制度的改革,提高醫(yī)生的收入和社會(huì)地位。其次,開放醫(yī)療服務(wù)市場,盡快引入醫(yī)保醫(yī)師制度,讓廣大的醫(yī)生走出醫(yī)院,自由執(zhí)業(yè)。不僅消除公立醫(yī)院對醫(yī)生的束縛,同時(shí)提高了醫(yī)生積極性。

    (五)加大宣傳力度。

    分級診療制度的建設(shè)需要政府不斷地引導(dǎo)和媒體的大力宣傳,來提高人民的認(rèn)知度和認(rèn)可度,使其改變之前的就醫(yī)觀念和習(xí)慣。通過公共媒體來增加人民預(yù)防疾病的知識(shí),引導(dǎo)患者樹立正確的科學(xué)的就醫(yī)理念,提高科學(xué)就醫(yī)能力,合理的選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。對那些不能很好執(zhí)行這一制度的人給與一定的懲罰。

    [1]高芳英.美國醫(yī)療保健服務(wù)體系的形成、發(fā)展與改革[J].史學(xué)集刊,2010(06).

    [2]趙慧,王興玲,韓濤.“分級診療,雙向轉(zhuǎn)診”初探[J].健康大視野,2013,21( 17) .

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    [4]王虎峰,元瑾.對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討[J].國醫(yī)療管理科學(xué), 2015,5(1): 11-15.

    [5]范素芳,于永娟.加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的對策研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015,35(4): 0412-0414.

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    R197.3

    A

    1671-864X(2016)08-0127-02

    1.劉學(xué)斌(1993—),男,漢族,河北省張家口人,云南民族大學(xué)社會(huì)保障研究生,主要研究方向:社會(huì)保障理論與實(shí)務(wù)。

    2.陳包(1991-),男,土家族,貴州省沿河人,云南民族大學(xué)旅游管理研究生,主要研究方向:旅游管理。

    3.孟里中(1990-),男,漢族,湖北天門人,云南民族大學(xué)行政管理專業(yè)研究生,主要研究方向:社會(huì)治理。

    3.張朋(1992—)男,漢族,山東省青島人,云南民族大學(xué)行政管理研究生,主要研究方向:當(dāng)代政府治理。

    4.王堅(jiān)(1989-)男,漢族,山東青島人,云南民族大學(xué)中國少數(shù)民族經(jīng)濟(jì)研究所,主要研究方向、民族區(qū)域發(fā)展。

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