連續(xù)腎臟替代療法治療急性重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭的臨床研究

晁莉山東菏澤市立醫(yī)院血液凈化中心，山東菏澤　274000

連續(xù)腎臟替代療法治療急性重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭的臨床研究

晁莉
山東菏澤市立醫(yī)院血液凈化中心，山東菏澤274000

目的 探討急性重癥胰腺炎（SAP）合并急性腎功能衰竭（ARF）應(yīng)用連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療的臨床療效。方法 方便選取該院于2014年2月—2016年2月期間收治的SAP合并ARF患者40例，按數(shù)字隨機(jī)法分組：治療組（n=20）給予連續(xù)腎臟替代療法治療，對照組（n=20）給予傳統(tǒng)血液透析治療，比較兩組治療效果、治療96 h后的APACHEⅡ評分、血清Cr、Lac、CRP水平，并記錄兩組腎上腺素使用率、28 d死亡率以及24 h尿量。結(jié)果 治療組的總有效率為95.00%，與對照組的85.00%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療96 h后的APACHEⅡ評分為（17.34±6.05）分，較對照組的（19.01±5.23）分顯著降低（P＜0.05）；治療組治療96 h后的血清Cr、Lac、CRP水平分別為（196.87±33.41）umol/L、（53.27±8.52）mg/L）、（3.04±1.13）mmol/L，均較治療前和對照組顯著降低（P＜0.05）；治療組腎上腺素使用率和28 d死亡率分別為30.00%、10.00%，均較對照組的55.00%/45.00%顯著降低（P＜0.05）；治療組治療后的24 h尿量為（1273.35±102.02）mL，顯著高于對照組的（1210.87±67.88）mL（P＜0.05）。結(jié)論 連續(xù)腎臟替代療法治療SAP合并ARF療效確切，可有效改善血清炎癥因子水平，降低病死率。

急性重癥胰腺炎；急性腎功能衰竭；連續(xù)腎臟替代療法；臨床療效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of continuous renal replacement therapy（CRRT）in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）complicated with acute renal failure（ARF）.Methods Selected in our hospital from February 2014 February 2016 treated SAP complicated with ARF patients and 40 cases，grouped by randomly：treatment group（n= 20）given continuous renal replacement therapy，control group（n=20）was treated with conventional hemodialysis treatment，compared two groups of patients with therapeutic effects of the two groups were compared，the APACHE II score，serum Cr，Lac and CRP levels were compared between the groups.The rates of epinephrine use，28d mortality rate，and the amount of 24h in the two groups were recorded.Results The total efficiency of the treatment group was 95%，and 85%in the control group had significant difference（P＜0.05）；treatment group APACHE after treatment 96h score was（17.34±6.05）points，compared with the control group（19.01±5.23）was significantly lower（P＜0.05）；treatment group 96h the serum Cr，Lac，CRP levels were（196.87±33.41），umol/L（53.27±8.52）），mg/L（3.04±1.13）mmol/L，were lower than those before treatment and control group decreased significantly（P＜0.05）；the treatment group using epinephrine rate and 28d mortality rates were 30%and 10%，compared with the 55.00%45.00%of the control group decreased significantly（P＜0.05）；treatment group 24 h urine volume after treatment for（1273.35±102.02）mL，significantly higher than the control group （1210.87±67.88）%（P＜0.05）.Conclusion Continuous renal replacement therapy in the treatment of SAP combined with ARF is effective，can effectively improve the level of serum inflammatory factors，and reduce the mortality rate.

［Key words］Acute severe acute pancreatitis；Acute renal failure；Continuous renal replacement therapy；Clinical effect

連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是當(dāng)前治療急性重癥胰腺炎（SAP）合并急性腎功能衰竭（ARF）的主要方法之一，相對于傳統(tǒng)的血液透析方式而言，CRRT通過模仿人體腎臟功能，可糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，清除血清炎癥因子，使患者機(jī)體處于一個相對穩(wěn)定的體內(nèi)環(huán)境［1］。此研究將該院于2014年2月—2016年2月期間收治的SAP合并ARF患者作為研究對象，探討CRRT治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2014年2月—2016年2月期間于該院急診科住院治療的SAP合并ARF患者40例，患者入院時參照SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［2］，并經(jīng)CT影像學(xué)確診合并腎損傷，與患者簽署知情同意書后，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為治療組與對照組，每組20例。治療組男9例，女11例，年齡36～70歲，平均年齡（49.62± 3.52）歲，APACHEⅡ評分（23.52±6.34）分；對照組男8例，女12例，年齡 38～68歲，平均年齡（50.32±3.63）歲，APACHEⅡ評分（22.85±5.54）分。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

兩組均予以常規(guī)對癥支持治療，包括密切監(jiān)測血氧、血壓、尿量、心、肝、腎、肺凝血等重要臟器功能變化，常規(guī)禁食，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持血容量，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，抗感染治療。在此基礎(chǔ)上，治療組予以CRRT治療，采用抗感染三大口徑導(dǎo)管12FR置管，頸采用內(nèi)靜脈或股靜脈置管，血液透析過濾器購自德國金寶公司，型號為flexM100，所有患者均在CVVHDF模式下透析，在引流時血泵速度設(shè)置為80 mL/min，在正式開始透析后，血泵速度設(shè)置為150～200 L/min；透析液的速度設(shè)置為2000 mL/h，置換液速度設(shè)置為35 ml/（kg·h），不間斷透析96 h。在患者透析治療過程中，平均動脈血液需維持在70 mmHg以上，若未達(dá)到次標(biāo)準(zhǔn)，則給予補(bǔ)液治療，若經(jīng)補(bǔ)液治療后中心靜脈壓≥15 mmHg，平均動脈壓＜70 mmHg，則給予甲腎上腺素靜脈泵入治療，確保平均動脈壓維持在70 mmHg以上。對照組給予傳統(tǒng)血液透析治療，透析4～5 h后，將其轉(zhuǎn)送至ICU監(jiān)護(hù)。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者，所有患者均在治療前1 h和治療96 h后采血檢測血液中的乳酸（Lac）、肌酐（Cr）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，并記錄急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ），統(tǒng)計透析過程中腎上腺素使用率、24 h尿量以及28 d死亡率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后臨床癥狀消失，各項(xiàng)臟器功能恢復(fù)正常，定粉酶下降至正常水平，24 h尿量在1 000 mL以上；好轉(zhuǎn)：治療后臨床癥狀較治療前有所改善，各項(xiàng)臟器功能有一定程度恢復(fù)，24 h尿量在1 000 mL以下；無效：死亡［3］。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以 SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包分析，APACHEⅡ評分、血清指標(biāo)、24 h尿量以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；療效、去甲腎上腺素使用率以及28 d死亡率均以［n（%）］表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效比較

治療組治療總有效率為 95.00%，與對照組的85.00%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組臨床療效對比［n（%）］

2.2APACHEⅡ評分及血清指標(biāo)比較

兩組治療96 h后的NHISSⅡ評分、血清Lac、Cr及CRP水平較治療前均顯著降低（P＜0.05），但治療組下降更為明顯（P＜0.05）。見表2。

2.3腎上腺素使用率、24 h尿量及28 d死亡率比較

治療組腎上腺素使用率為30.00%，較對照組的55.00%顯著降低（P＜0.05），治療組 28d死亡率為10.00%，與對照組的45.00%比較顯著降低（P＜0.05）。治療組24 h尿量為 （1273.35±102.02）mL，與對照組的（1210.87±67.88）mL比較顯著增加，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.280，P＜0.05）。見表3。

3　討論

SAP為臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急、病情兇險的特點(diǎn)，常引起多器官功能障礙綜合征和全身炎性反應(yīng)綜合征，腎功能損傷是SAP常見合并癥，發(fā)病率高達(dá)14%～43%，若患者發(fā)展為ARF，其病死率高達(dá)80%，且SAP患者合并ARF后，發(fā)生其他臟器功能衰竭的幾率也顯著上升［4］。當(dāng)前對于SAP合并腎損傷的發(fā)病機(jī)制還上不明確，大量研究指出腎臟血流動力學(xué)異常和有效循環(huán)血量不足時造成腎功能損傷的主要原因，此外，細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì)、內(nèi)毒素、集體酸堿代謝失衡以及電解質(zhì)紊亂等也是參與SAP合并ARF的重要原因［5］。

當(dāng)前關(guān)于SAP合并ARF的治療方法有很多，常規(guī)治療方法包括及時補(bǔ)充血容量、輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白、血漿，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和營養(yǎng)支持等，雖然可以在一定程度上改善患者臨床癥狀，但是治療效果欠佳。腹膜透析治療可清除腹腔內(nèi)有毒性的物質(zhì)，糾正體內(nèi)酸堿平衡紊亂，適用于不便建立血路通道、血管功能不穩(wěn)定的兒童及老人，但是對于血液循環(huán)中的炎性遞質(zhì)、內(nèi)毒素以及細(xì)胞因子等清除效果欠佳［6］。間歇血液透析是治療SAP合并ARF的有效方法，但存在對心血管干擾大、有引起血壓下降、損害腎功能的風(fēng)險。因此，尋求一種對腎臟功能干擾小、可有效清除炎性介質(zhì)的方法對于提高SAP合并ARF臨床療效，減少臨床死亡率具有重要意義。

CRRT為臨床常見血液凈化治療技術(shù)，模擬腎臟功能，通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)。與以往常規(guī)的血液透析方式比較，延長了血液凈化時間，降低了單位時間的治療效率，可將血液中溶解質(zhì)容量和濃度變化對機(jī)體的損害降到最小，最大限度保護(hù)機(jī)體各臟器器官功能，同時，在透析中采用了生物性溶性好和高通透型的濾器。劉培等［7］將CRRT應(yīng)用于SAP合并急性腎損傷患者治療，發(fā)現(xiàn)CRRT組治療后的血肌酐、尿素氮、尿量、血鉀、PH、PO2/FIO2以及NHISSⅡ評分均優(yōu)于常規(guī)治療的對照組。邢朝陽［8］將CRRT應(yīng)用于SAP合并ARF患者治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的NHISSⅡ評分、血清Lac、Cr及CRP水平均顯著降低，且優(yōu)于采用傳統(tǒng)血液透析治療的對照組，觀察組去甲腎上腺素使用率和病死率分別為31.58%和10.53%，較對照組患者的68.42%和42.11%顯著降低。在此研究中，治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以CRRT治療，給予對照組傳統(tǒng)血液透析治療，發(fā)現(xiàn)治療組患者治療總有效率達(dá)到了95.00%，較對照組的85.00%顯著提高，兩組治療96 h后的NHISSⅡ評分、血清Lac、Cr及CRP水平較治療前均顯著降低（P＜0.05），但治療組下降更為明顯，這與上述文獻(xiàn)［7-8］研究結(jié)果一致，提示，CRRT治療SAP合并ARF可顯著提高治療效果，清除血清炎癥因子，減少APACHEⅡ評分。此研究還顯示，治療組患者去甲腎上腺素使用率、28 d死亡率較對照組顯著降低，24 h尿量較對照組顯著提高?？赡苁荂RRT治療可通過吸附、過濾及對流方式，將血液循環(huán)中的炎癥介質(zhì)清除，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，對去甲腎上腺素的依賴量小，血壓波動小，易于糾正［9］。治療組24 h尿量較對照組大的原因可能是治療組肌酐下降更為明顯，尿量隨著肌酐下降而增加［10］，提示CRRT治療SAP合并ARF可顯著降低患者死亡率，去甲腎上腺素使用率以及增加患者24 h尿量。

表2　兩組治療前后APACHEⅡ評分及血清指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組腎上腺素使用率、28 d死亡率比較［n（%）］

綜上所述，CRRT用于治療SAP合并ARF的療效確切，可顯著提高患者治療效果，降低死亡率，有效清除血清炎癥因子，是一種有效的治療方法，值的推廣。

［1］米志寬，王愛紅，薛志德，等.急性胰腺炎合并腎臟損害55例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（11）：1491-1492.

［2］鄒鑫森，張可祥，崔勇，等.CRRT聯(lián)合腹腔引流對重癥胰腺炎合并IAH/ACS的影響研究 ［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2015，23 （10）：883-887.

［3］孫仁華，李茜.連續(xù)性腎臟替代治療的研究進(jìn)展［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（2）：75-78.

［4］Honore，P.M.，Jacobs，R.，Joannes-Boyau，O，et al.Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS-a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances：A systematic structured review［J］.ASAIO journal，2013，59（2）：99-106.

［5］韓莉，張凌，康焰，等.重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的連續(xù)性腎替代治療開始時機(jī) ［J］.中國血液凈化，2015，18（8）：486-489.

［6］林述洲，林煥雄.CRRT不同治療時機(jī)對重癥胰腺炎患者療效的影響［J］.中國臨床研究，2015，28（6）：768-770.

［7］劉培，段美麗.持續(xù)床旁腎替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（1）：92-93.

［8］邢朝陽，楊玉軍.CRRT治療急性重癥胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭的療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（11）：1882-1883.

［9］陳景，唐東興，劉艷文，等.連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害的療效及炎癥介質(zhì)的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：255-257.

［10］Honoré，P.M.，Jacobs，R.，Joannes-Boyau，O，et al.Con：Dialyand continuous renal replacement（CRRT）trauma during renal replacement therapy：Still under-recognized but on the way to better diagnostic understanding and prevention［J］. Nephrology，dialysis，transplantation：official publication of the European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association，2013，28（11）：2723-2728.

Clinical Study of Continuous RenalRreplacement Therapy in the Treatment of Acute Severe Acute Pancreatitis Complicated with Acute Renal Failure

CHAO Li
Municiple Hospital blood purification center in Heze of Shandong，Heze，Shandong Province，274000 China

R657

A

1674-0742（2016）07（b）－0006-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.006

晁莉（1970.5-），女，山東菏澤人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：血液透析方向。

（2016-04-15）