入院時血清肌酐水平與年齡對急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的影響

肖云云　謝峻　徐標

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入院時血清肌酐水平與年齡對急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的影響

肖云云謝峻徐標

目的探討入院時血清肌酐(SCr)水平對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院死亡率的影響及其與年齡之間的交互作用。方法收集431例急性STEMI患者SCr及與患者預后相關的臨床資料并進行分析。結果入院時SCr升高(≥96.6 μmol/L)、年齡(≥75歲)均會增加急性STEMI患者住院期間死亡率(P<0.01)。校正其他混雜因素(吸煙、飲酒、糖尿病、心梗部位、支架植入情況等)后,SCr升高及年齡仍然是急性STEMI患者住院期間高死亡率的獨立危險因素(P<0.01)。交叉分析顯示SCr升高與年齡之間存在顯著的協(xié)同作用。結論入院時SCr升高及老年顯著增加急性STEMI患者住院死亡率,且二者之間存在協(xié)同效應。

血清肌酐; 老年人; 急性ST段抬高型心肌梗死; 住院死亡率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是死亡率較高的臨床急癥,2008年,以美國為例,有920 000例患者發(fā)生急性心肌梗死(AMI),其中150 000例死亡[1]。近年來在美國,STEMI的發(fā)病率和死亡率有所下降[2],而在中國,STEMI患者發(fā)病率還在快速增加[3],腎功能障礙是最重要的急性STEMI患者住院死亡率及遠期死亡率的預測因子[4]。年齡也是STEMI患者死亡的另一個重要的預測因子[5]。國內(nèi)關于入院時SCr水平對急性STEMI患者近期預后影響的報道較少, 本研究回顧性觀察了鼓樓醫(yī)院的431例急性STEMI患者,旨在探討入院時SCr水平及年齡對急性STEMI患者住院死亡率的影響。

1　對象和方法

1.1一般資料回顧分析2012年12月至2014年12月在南京鼓樓醫(yī)院就診的440例STEMI患者。去除發(fā)病至入院時間>24 h的3例、院內(nèi)發(fā)生2例、入院時未檢測SCr水平患者4例,最終入選431例。其中男328例,女103例,年齡27～100歲,平均(65±13)歲;排除標準:非STEMI、合并瓣膜性心臟病、主動脈夾層、心肌病、心肌炎、慢性腎臟病(CKD)病史和腫瘤患者。STEMI診斷標準:(1)胸痛或其等同癥狀發(fā)作伴心電圖出現(xiàn)≥2個相鄰胸前導聯(lián)或2個鄰近肢體導聯(lián)的ST段抬高>0.1 mV或伴有新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯;(2)心肌損害標記物診斷或回顧性診斷陽性[6]。終點事件為院內(nèi)死亡。

1.2 方法血清SCr水平等測量指標均在患者入院時檢測,其他臨床資料來源于病例系統(tǒng)記錄。

1.3統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(Q1～Q3)]來表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗。分類變量資料以百分率表示,組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。用ROC曲線來分析確定危險因素用以預測死亡的合適截斷點。用Cox比例風險回歸模型來識別影響院內(nèi)死亡的獨立危險因素。所有顯著性檢驗均為雙側P<0.05。交叉分析用于分析2因素之間的交互作用,比值比(OR)及其95%的可信區(qū)間(CI)、相加模型(SI)、相乘模型(SIM)、相對超危險度比(RERI)及歸因比(AP)用于評價交互作用。假設2個暴露因子分別為A(本文A代表老年)、B(本文B代表SCr升高),1表示因素存在,0表示因素不存在。OR00則表示A、B都不存在時發(fā)病的OR值;OR10表示A存在但B不存在時發(fā)病的OR值;OR01表示A不存在但B存在時發(fā)病的OR值;OR11表示A、B都存在時發(fā)病的OR值。OR之間的SI=(OR11-1)/(OR10+OR01-2);SIM=OR11/(OR10×OR01);RERI=OR11-OR10-OR01+1;AP=RERI/OR11。

2　結果

2.1死亡組、生存組之間的基本臨床特征比較431例患者中死亡組為28例,生存組為403例。死亡組患者的年齡、卒中率、入院SCr、總膽紅素、直接膽紅素顯著高于生存組(P<0.01);而死亡組患者左室射血分數(shù)(LVEF)值低于生存組(P<0.01);2組其他基線指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者的基線特征見表1。

表1　死亡組、生存組患者基線資料的比較

2.2ROC曲線分析結果顯示:預測住院死亡率的最佳SCr及年齡截斷點分別是96.6 μmol/L及75歲。因此,正常SCr組(正常組)定義為SCr<96.6 μmol/L,SCr升高組(升高組)定義為SCr≥96.6 μmol/L。低齡組定義為年齡<75歲,老年組年齡≥75歲。見表2和圖1。

表2　ROC曲線分析預測住院死亡率的最佳SCr及年齡截斷點

圖1　年齡和SCr預測住院死亡的ROC曲線圖

2.3Cox比例風險回歸分析老年(HR=3.99, 95%CI:1.66～9.59)、SCr升高(HR=5.92, 95%CI:2.71～12.97)是STEMI患者住院死亡的危險因素。在校正吸煙、飲酒、糖尿病、心梗部位、支架植入情況等因素后,SCr升高(HR=7.28, 95%CI:3.28～16.13)及老年(HR=4.32, 95%CI:1.77～10.57)仍然是強有力的住院死亡預測因子。見表3。

表3　Cox比例風險回歸分析影響院內(nèi)死亡的危險因素

2.4SCr與年齡之間的交互作用分析結果顯示SCr與年齡之間存在交互作用(P<0.001)。將低齡、SCr正常的發(fā)病OR值(即OR00)定為參考值為1。則OR10=4.67,95%CI:1.72～12.65;OR01=5.80,95%CI:1.74～19.32;OR11=11.5,95%CI:3.53～37.43。SI=1.24,SIM=0.42,RERI=2.02,AP=0.18。SCr與年齡之間的交互作用分析結果見表4。結果表明SCr升高與老年之間的協(xié)同效應能夠有效地預測急性STEMI患者的住院死亡率。

3　討論

本研究的結果提示,入院時SCr≥96.6 μmol/L及年齡≥75歲顯著增加急性STEMI患者住院死亡率,且2者之間存在協(xié)同效應。

表4　SCr與年齡之間的交互作用分析

早在1998年,Herzog等[7]的一項研究就發(fā)現(xiàn),終末期CKD的患者發(fā)生急性STEMI后的預后很差:隨訪1年、2年和5年的平均全因死亡率分別為59.3%、73.0%和89.9%,而心血管死亡率分別為40.8%、51.8%和70.2%。另外,Yamaguchi等[8-9]對成功實施經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的AMI患者進行預后觀察,結果發(fā)現(xiàn):入院時SCr升高的患者其住院死亡率和遠期死亡率均顯著高于SCr正常的患者,HR分別為1.72和1.43。上述3項研究均表明,SCr升高或腎功能不全的患者其AMI后短期及遠期預后均顯著差于SCr或腎功能正常者,這與本研究的結果相似。不同之處在于:一方面,本研究排除了患有CKD病史的患者,即在既往腎功能無明顯異常的患者中入院SCr也是重要的預測因子;另一方面,本研究納入的AMI患者均是STEMI患者,即在完全透壁MI的患者中入院SCr是有效的預測指標。近年來,關于高SCr水平可導致AMI患者死亡率升高的機制受到廣泛的關注,其中一些發(fā)現(xiàn)部分闡明了可能的機制。PCI是目前治療STEMI的主流方法[10],而腎功能障礙又與心臟左室重構相關,它們之間表現(xiàn)為協(xié)同作用,會大大增加AMI患者的發(fā)病率和死亡率[11]。另外,有研究發(fā)現(xiàn)血SCr與STEMI患者靜息心率相關[12],而靜息心率快是STEMI患者住院期間死亡的獨立危險因素[13]。2006年發(fā)表的GRACE(global registry of acute coronary events)研究納入了來自14個國家的43810例急性冠脈綜合征(ACS)患者,隨訪6月的結果發(fā)現(xiàn),相對高齡是死亡的獨立預測因素,其HR為1.8,即ACS后老年患者6月后的死亡風險是相對低齡患者的1.8倍[14]。本研究的結果也顯示了老年是STEMI患者死亡的獨立危險因素,其住院死亡率是相對低齡患者的4.32倍。老年可顯著增加急性STEMI患者死亡率,這是由于老年患者有較多的心血管危險因素和較重的心臟疾病。同時老年患者腎血管的舒縮功能減退從而引起腎臟灌注不足及腎功能損害,最終導致左心室重構[11]。年齡與入院時SCr水平之間為何存在協(xié)同效應的機制尚不清楚,可能是由于年齡較大的STEMI患者處于應激狀態(tài)時更易引起SCr的升高,進而導致不良的預后。

總之,本研究顯示急性STEMI患者入院時SCr升高及老年是住院死亡率的重要預測指標,且2者之間具有協(xié)調效應。因此,對于SCr升高和(或)老年STEMI患者應及早選擇正確的干預措施以盡量改善其預后。

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Impact of admission serum creatinine concentration and age on in-hospital mortality in patients with acute ST-elevation myocardial infarction

XIAOYun-yun.DepartmentofGeriatrics;XIEJun,XUBiao.

DepartmentofCardiology,NanjingDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

ObjectiveTo explore the impact of admission serum creatinine(SCr) concentration on in-hospital mortality and its interaction with age in the patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsA total of 431 patients with acute STEMI were enrolled in the study from December 2012 to December 2014 in Nanjing Drum Tower Hospital. Anthropometric and laboratory measurements were collected. A Cox proportional hazards regression model was used to determine the relationships between the level of admission SCr, age and the in-hospital mortality. A crossover analysis was used to determine the combined impact of SCr levels with age.ResultsElevated admission SCr level(SCr≥96.6μmol/L)and old age (age≥75years) were high risk factors of in-hospital mortality (HR=5.924, 95%CI:2.71-12.97;HR=3.99, 95%CI:1.66-9.59, respectively). After adjusting for other confounders such as history of smoking, drinking, diabetes, locations of MI and stent use, evaluated SCr level and old age were still independently associated with in-hospital mortality (HR=7.28, 95%CI:3.28-16.13;HR=4.319, 95%CI: 1.77-10.57, respectively). In addition, crossover analysis revealed synergistic effects between elevated SCr level and old age (SI=1.238,SIM=0.424,AP=0.176).ConclusionsElevated admission SCr level and old age are predictors for in-hospital mortality among the patients with acute STEMI, and they have synergistic effects.

serum creatinine; aged; acute ST-segment elevation myocardial infarction; in-hospital mortality

國家自然科學基金(81270281)

210008江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學科(肖云云)；心臟科(謝峻，徐標)

徐標，Email: xubiao@medmail.com.cn

R 542.22

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.008

2015-01-31)