外科護(hù)理文書(shū)存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對(duì)策

天津市濱海新區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心（300450）潘國(guó)琴

外科護(hù)理文書(shū)中的數(shù)據(jù)參數(shù)與患者后續(xù)治療方案制定和預(yù)期療效密切相關(guān)，患者病情記錄工作不允許細(xì)微偏差。由于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)比較繁雜，以至于當(dāng)值護(hù)理人員在文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)極易在細(xì)節(jié)問(wèn)題上出現(xiàn)失誤，記錄的病情數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確反映患者病情變化，導(dǎo)致主治醫(yī)生在制定治療方案時(shí)循證不全，患者無(wú)法得到對(duì)癥治療，輕則影響患者康復(fù)時(shí)間，重則威脅患者生命健康。故醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作的重視程度，制定風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

1 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的風(fēng)險(xiǎn)

1.1護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容與真實(shí)情況不符 護(hù)理文書(shū)詳細(xì)記錄患者住院期內(nèi)的所有事項(xiàng)，內(nèi)容從患者住院起記載住院時(shí)間、住院費(fèi)用、體溫變化、用藥種類(lèi)以及住院時(shí)長(zhǎng)。由于護(hù)理人員需要交接班時(shí)需要同時(shí)交接護(hù)理文書(shū)，而每位護(hù)理人員都有特定的書(shū)寫(xiě)記錄習(xí)慣，在記錄某些熟知的內(nèi)容時(shí)難免會(huì)略去，或者為圖方便略去一些記錄內(nèi)容。例如曾有當(dāng)值護(hù)理人員認(rèn)為患者病情平穩(wěn)，不需要測(cè)量記錄體溫變化，自行填寫(xiě)患者提體溫，這樣的書(shū)寫(xiě)記錄與患者真實(shí)身體狀況不符，若后續(xù)患者病情反復(fù)極易追究護(hù)理人員文書(shū)記錄失誤責(zé)任。

1.2護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容缺乏科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性 護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容的細(xì)微差錯(cuò)都會(huì)對(duì)患者造成風(fēng)險(xiǎn)不同的后果，因此護(hù)理文書(shū)記錄工作的核心要點(diǎn)就是科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。護(hù)理人員需要詳細(xì)記錄并核查患者每項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，確保無(wú)誤后再行記錄。然而在實(shí)際工作中，患者的檢查數(shù)據(jù)內(nèi)容過(guò)多的情況下，護(hù)理人員極易簡(jiǎn)單記錄，以主觀感受作為記錄依據(jù)，例如護(hù)理人員在記錄患者血壓時(shí)，單純記錄血壓高和低不能真實(shí)反映患者血壓情況，醫(yī)生無(wú)法了解其對(duì)于血壓高或者低的界限值，因而無(wú)法給出有效的治療方案。故而護(hù)理人員在記錄患者各項(xiàng)生命體征時(shí)，需要詳細(xì)記錄多次測(cè)量數(shù)據(jù)，便于主治醫(yī)生采納參考制定最佳治療方案。

1.3護(hù)理記錄內(nèi)容缺失 由于護(hù)理崗位需要進(jìn)行交接，當(dāng)值護(hù)理人員需要繼續(xù)記錄上一位護(hù)理人員留下的護(hù)理文書(shū)記錄。當(dāng)護(hù)理交接工作不詳，造成護(hù)理工作發(fā)生遺漏和偏差時(shí)，容易導(dǎo)致護(hù)理內(nèi)容記錄缺失。

2加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)風(fēng)險(xiǎn)管理的策略

2.1強(qiáng)化護(hù)理人員法律意識(shí)與工作責(zé)任感 護(hù)理人員首先需要做到知法守法，護(hù)理人員需要了解文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作中需要承擔(dān)的法律責(zé)任，用心做好分內(nèi)工作，不留下工作缺陷，避免陷入護(hù)理糾紛漩渦?？剖倚枰ㄆ诮M織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)。護(hù)理人員需要明確自我當(dāng)下的行為有可能對(duì)患者健康造成的影響，提高對(duì)工作的責(zé)任意識(shí)。鑒于護(hù)理人員在工作中與患者接觸次數(shù)較多，同時(shí)起沖突的概率也較大，護(hù)理人員需要認(rèn)清工作性質(zhì)與要求，本著以患者為先的工作態(tài)度，積極為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，可有效降低護(hù)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2.2積極與患者和家屬進(jìn)行交流 護(hù)理人員需要樹(shù)立優(yōu)質(zhì)服務(wù)觀念，在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理工作時(shí)，需要多次、深入與其交流，務(wù)必在尊重、理解的前提下進(jìn)行友好會(huì)話。護(hù)理人員除積極與患者進(jìn)行交流外，還需要與患者家屬進(jìn)行溝通，主動(dòng)為患者家屬提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，護(hù)理人員在與患者和家屬進(jìn)行溝通交流之前，需要明確交流目標(biāo)，多次反復(fù)與患者進(jìn)行交流直至達(dá)到預(yù)期溝通效果為止。護(hù)理人員需要詳細(xì)分析患者住院期間容易遭遇的危險(xiǎn)因素，需要將識(shí)別出的危險(xiǎn)因素告知患者和家屬，并根據(jù)危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的護(hù)理文書(shū)工作目標(biāo)[2]。

2.3嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 外科科室需要制定嚴(yán)格的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，制定統(tǒng)一的護(hù)理文書(shū)記錄格式，便于主治醫(yī)生巡視病房查看患者基本資料時(shí)能夠一目了然，快速了解患者住院期間病情變化以及用藥情況。護(hù)理人員需要將患者入院后的救治情況、用藥情況以及接受治療后的癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間按照規(guī)范化的格式進(jìn)行記錄，其中關(guān)于用藥的記錄上，藥名絕對(duì)不能使用簡(jiǎn)寫(xiě)和縮寫(xiě)，必須詳細(xì)記錄用藥劑量、用藥時(shí)間與用藥反應(yīng)。最后，科室需要定期抽查科室內(nèi)護(hù)理人員文書(shū)書(shū)寫(xiě)記錄，發(fā)現(xiàn)文書(shū)書(shū)寫(xiě)不合格的記錄時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行溯源，追究記錄人工作失誤責(zé)任。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，醫(yī)療護(hù)理逐漸開(kāi)始由以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)移，因此針對(duì)護(hù)理文書(shū)工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)，被動(dòng)的護(hù)理服務(wù)已經(jīng)很難滿足群眾日益上升的護(hù)理服務(wù)需求。所以護(hù)理人員更加需要提升主動(dòng)護(hù)理服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)與患者之間的有效溝通，提升有關(guān)法律意識(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。