鐵缺乏與左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的關(guān)系

黃南清，鄭學(xué)鷗

·論著·

鐵缺乏與左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的關(guān)系

黃南清1，鄭學(xué)鷗1

目的 探討鐵缺乏與左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）的相關(guān)性。方法 入選179 例HFpEF患者作為研究對象，檢測患者的鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)及心功能。根據(jù)血清鐵蛋白或者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平，將179例HFpEF患者分為鐵缺乏組（n=61）和非鐵缺乏組（n=118），探討鐵缺乏與HFpEF之間的相關(guān)性。結(jié)果 缺鐵組與非缺鐵組兩組相比心臟超聲檢查中左心房內(nèi)徑（LAD）［（48.76±9.67）mm vs. （42.89±8.55）mm］，二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值（E/A）［（1.14±0.35 vs.（0.93±0.29）］，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）［（1903.14± 123.27）pg/ml vs. （1601.23±115.93）pg/ml］、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）［（351.71±74.27）m vs. （389.96 ±79.31）m］、NYHA心功能分級差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)與LAD、E/A、NT-proBNP、6MWT結(jié)果均存在相關(guān)性；鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)在不同心功能分級之間有顯著性差異（P＜0.05） ，且隨著NYHA心功能分級的增加，鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)增加（P＜0.05）。結(jié)論 鐵缺乏與HFpEF存在相關(guān)性，有必要對心力衰竭患者早期進(jìn)行鐵缺乏的篩查。

左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭；鐵缺乏；相關(guān)性

心力衰竭是各種臨床心血管疾病發(fā)展至終末階段的常見綜合征之一，因其高發(fā)生率、高病死率而受到廣泛關(guān)注［1］。既往臨床上更多關(guān)注的是由心室收縮功能障礙引起的心力衰竭（HFrEF），而對左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HfpEF）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在45％～50％ 或50％以上所知較少，對其病理生理機(jī)制與診療策略均未得到一致性結(jié)論。國外研究報道HFpEF約占心力衰竭總?cè)巳旱?6％，已經(jīng)成為心血管臨床醫(yī)生面臨的常見難題之一［2］。HFpEF患者往往同時伴有舒張功能障礙、血管硬化及其它并發(fā)癥，如常見的缺鐵甚至貧血［3］，其病死率與射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者相當(dāng)，大大降低患者的生存質(zhì)量。慢性心衰診斷和治療指南［4］指出對于所有慢性心力衰竭（CHF）患者均建議檢測、評價是否存在鐵缺乏，但目前少有補(bǔ)鐵、預(yù)防貧血等相關(guān)措施，大多僅在患者出現(xiàn)貧血癥狀時檢查鐵蛋白及血清鐵水平，血紅蛋白降低不明顯的鐵缺乏癥早期患者大多被忽視。本研究旨在了解HFpEF患者的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與心力衰竭癥狀、心功能NYHA分級、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心臟彩超指標(biāo)之間的關(guān)系，為補(bǔ)充鐵劑糾正鐵缺乏提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象 入選南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院心內(nèi)科2013年12月至2015年5月收治179例HFpEF作為研究對象，所有患者均符合《歐洲心臟協(xié)會》HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中男性103例，女性76例；NYHA功能分級：心功能Ⅱ級76例，心功能Ⅲ級75例，心功能Ⅳ級28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有典型的有心力衰竭癥狀及體征；②LVEF≥50％；③近3個月內(nèi)NYHA分級Ⅱ～Ⅳ；④NT-proBNP≥1500 pg/ml；⑤健康狀態(tài)適合隨訪；⑥簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①LVEF＜50％；②血紅蛋白（Hb）＜60 g/L；③肺源性心臟病、大量心包積液、嚴(yán)重心律失常、心臟起搏器植入術(shù)后，限制性心肌病、肥厚性心肌病，嚴(yán)重的心臟瓣膜病和先天性心臟病患者；④嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。

1.2方法 對所有患者進(jìn)行臨床病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲多普勒、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）、靜脈血鐵代謝及NT-BNP等檢測。所有患者均接受除鐵劑外的常規(guī)心力衰竭藥物治療。根據(jù)血清鐵蛋白或者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平，將179例HFpEF患者分為鐵缺乏組（n=61）和非鐵缺乏組（n=118）。鐵缺乏的標(biāo)準(zhǔn)定義如下［6］，血清鐵蛋白＜100 μg/L，或者鐵蛋白介于100～299 μg/L之間且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20％。

鐵代謝指標(biāo)：靜脈血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TAST）=血清鐵離子濃度（μg/dl）/［血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度（mg/dl）×1.25］、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)：轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)=血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體/log10血清轉(zhuǎn)鐵蛋白。心力衰竭檢測指標(biāo)：客觀指標(biāo)：心臟超聲多普勒左心房內(nèi)徑（LAD）、二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值（E/A）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、靜脈血NT-proBN、6MWT；主觀指標(biāo)：NYHA心功能分級。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK法。等級資料采用兩樣本的秩和檢驗(yàn)。兩組連續(xù)變量之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1缺鐵與非缺鐵患者的心力衰竭常規(guī)指標(biāo)比較 兩組患者心臟超聲檢查中LAD、E/A差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間NT-proBNP、6MWT水平差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2鐵缺乏指標(biāo)與心衰指標(biāo)的相關(guān)性分析 鐵蛋白與E/A、NT-proBNP、6MWT均存在相關(guān)性；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與LAD、E/A、NT-proBNP、6MWT均存在相關(guān)性；轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)與LAD、E/A、NT-proBNP、6MWT均存在相關(guān)性（P均＜0.05）（表2）。

2.3不同心功能分級間鐵缺乏指標(biāo)比較 不同心功能分級間鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較顯示隨著心功能分級的增加，鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體指數(shù)增加（P＜0.05）（表3）。

3　討論

表1　兩組間心功能指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組間心功能指標(biāo)比較（±s）

注：LAD：左心房內(nèi)徑；E/A ：二尖瓣早期血流速度/舒張晚期血流速度比值；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；NT-proBNP：氨基端腦鈉肽前體；6MWT：6分鐘步行試驗(yàn)

項(xiàng)目 缺鐵組（n=61）非缺鐵組（n=118）t值P值LAD（mm）48.76±9.6742.89±8.555.122 0.030 E/A0.93±0.291.14±0.354.591 0.037 LVEDD（mm）31.50±4.9730.04±5.722.199 0.065 NT-proBNP（pg/mL）1903.14±123.27 1601.23±115.93 7.917 0.011 6MWT（m）351.71±74.27 389.96±79.317.009 0.019

表2　鐵缺乏與各心功能的相關(guān)性分析（n=179）

研究表明HFpEF發(fā)病率一直呈上升趨勢［7］。心力衰竭患者均存在明顯的胃腸道功能紊亂及廣泛的慢性炎癥，使鐵的吸收、儲存和代謝出現(xiàn)障礙，不能被靶器官攝取和利用［8］。鐵作為人體維持自穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵元素，參與人體細(xì)胞生長及紅細(xì)胞形成、氧的運(yùn)輸及儲存、骨骼肌和心肌的氧化代謝等多項(xiàng)生理過程，機(jī)體鐵不足將影響血液攜氧能力及機(jī)體對氧的利用，降低患者的有氧運(yùn)動能力，并通過分子信號傳導(dǎo)通路，刺激左心室肥厚、擴(kuò)張、心肌纖維化。從病理生理血角度分析，在心動周期的舒張時相，心室的舒張依賴于充足的細(xì)胞氧化代謝過程提供能量，而鐵離子的代謝就是細(xì)胞氧化代謝過程中的重要環(huán)節(jié)。因此，鐵缺乏被認(rèn)為是左室舒張功能受限，心功能和患者運(yùn)功耐力減低的重要原因。

目前鐵缺乏對HFpEF患者的影響尚缺乏研究，本研究通過對HFpEF患者的缺鐵狀況進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)伴缺鐵患者的心臟超聲指標(biāo)、NT-proBNP、6MWT均差于正常鐵水平的患者；鐵缺乏程度越重，患者心功能狀態(tài)越差，因此有必要在心力衰竭常規(guī)檢查同時進(jìn)行鐵缺乏篩查。對于此類患者及時給予補(bǔ)鐵治療對于改善患者運(yùn)動耐力、NYHA心功能分級及生活質(zhì)量及預(yù)后可能具有積極意義。研究已經(jīng)證明鐵劑治療可顯著促進(jìn)HFrEF的治療效果和改善預(yù)后［9］，但目前未見針對HFpEF患者的缺鐵性治療研究，是可進(jìn)一步研究的方向。

在鐵利用障礙的機(jī)制研究中，已有報道在HFrEF患者中會出現(xiàn)鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的異常，因?yàn)樾募∞D(zhuǎn)鐵蛋白受體出現(xiàn)下調(diào)［10］，但是否HFpEF患者也存在相同的鐵代謝異常仍待驗(yàn)證，也是值得進(jìn)一步探討的話題。

表3　不同心功能分級間鐵缺乏指標(biāo)比較

［1］ Stewart S，MacIntyre K，Capewell S，et al. Heart failure and the aging population： an increasing burden in the 21st century？ ［J］. Heart，2003，89（1）：49-53.

［2］ Hogg K，Swedberg K，McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function； epidemiology， clinical characteristics and prognosis［J］. J Am Coll Cardiol，2004，43（3）：317-27.

［3］ Anand， I.S.， Anemia and chronic heart failure implications and treatment options. J Am Coll Cardiol，2008，52（7）：501-11.

［4］ Van Craenenbroeck EM，Pelle AJ，Beckers PJ，et al. Red cell distribution width as a marker of impaired exercise tolerance in patients with chronic heart failure［J］. Eur J Heart Fail，2012，14（1）：54-60.

［5］ Dickstein K，Cohen-Solal A，F(xiàn)ilippatos G，et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart Fail，2008，10（10）：933-89.

［6］ Comin Colet J，Enjuanes C，González G，et al. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. Eur J Heart Fail，2013，15 （10）：1164-72.

［7］ Fitzgibbons TP，Meyer TE，Aurigemma GP，et al. Mortality in Diastolic Heart Failure. Cardiology in Review，2009，17（2）：51-5.

［8］ 周京敏，崔潔. 鐵缺乏癥是慢性心力衰竭治療的新目標(biāo)［J］. 嶺南心血管病雜志，2015，21（1）：7-11.

［9］ Ponikowski P，Van Veldhuisen DJ，Comin-Colet J，et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency［J］. Eur Heart J，2015，14，36（11）：657-68.

［10］ Hentze MW，Muckenthaler MU，Andrews NC. Balancing acts： molecular control of mammalian iron metabolism［J］. Cell，2004，117（3）：285-97.

本文編輯：張靈

The correlation between iron deficiency and heart failure with preserved left ventricular ejection fraction

HUANG Nan-qing*， ZHENG Xue-ou.*XiaoLan Hospital of Southern Medical University， Zhongshan， 528415， China.

ZHENG Xue-ou； E-mail： zxo-175@163.com

Objective To study the correlation between iron deficiency and heart failure with preserved left ventricular ejection fraction （HFpEF）. Methods 179 HFpEF patients were enrolled. Ferritin， transferrin saturation， soluble transferrin receptor index and cardiac function index were tested. Participants were divided into iron deficiency group （n=61） and non-iron-deficiency group （n=118） based on the level of ferritin or transferrin saturation. The correlation between iron deficiency and HFpEF were studied. Results The difference of left atrium diameter （LAD） ［（48.76±9.67）mm vs. （42.89±8.55）mm］， ratio of early peak （E） to late peak （A） of mitral flow velocities （E/A） in cardiac ultrasound test ［（1.14±0.35 vs.（0.93±0.29）］， N-terminal pro brain natriuretic peptide ［NT-proBNP，（1903.14±123.27）pg/ml vs. （1601.23±115.93）pg/ml］， 6-min-walk-test ［6MWT，（351.71±74.27）m vs. （389.96±79.31）m］， and NYHA heart function classification between two groups were statistically significant （P＜0.05）. There was a correlation between level of ferritin， transferrin saturation and soluble transferrin receptor index with LAD， E/A， NT-proBNP and 6MWT. The level of ferritin， transferrin saturation and soluble transferrin receptor index among different cardiac function classification were significantly different （P＜0.05）. Along with cardiac function classification increasing， level of ferritin and transferrin saturation was decreased， while soluble transferrin receptor index increased. Conclusion There is correlation between iron deficiency and HFpEF，it is necessary to screening iron deficiency in heart failure patients.

Heart failure with preserved left ventricular ejection fraction； Iron deficiency； Correlation

R541.61

A

1674-4055（2016）06-0746-03

1528415 中山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院心血管內(nèi)科

鄭學(xué)鷗，E-mail：zxo-175@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.31