麻醉誘導(dǎo)期深呼吸法對(duì)舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的影響

蔡德輝+陳守堅(jiān)+凌燕清+胡艷+范祥春

【摘要】 目的 觀察麻醉誘導(dǎo)期患者主動(dòng)深呼吸對(duì)舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)（FIC）的影響。方法 100例氣管插管全身麻醉患者， 隨機(jī)分成M組和N組， 各50例。M組為麻醉誘導(dǎo)期實(shí)行60 s深呼吸8次法， N組為麻醉誘導(dǎo)期實(shí)行平靜呼吸法。麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg， 注藥時(shí)間為3 s， 記錄注藥后2 min內(nèi)患者咳嗽的發(fā)生率及嚴(yán)重程度， 以及記錄麻醉誘導(dǎo)注藥前及注藥后2 min內(nèi)患者血氧飽和度（SpO2）的變化情況。結(jié)果 M組患者咳嗽反應(yīng)的發(fā)生率、嚴(yán)重程度為8%明顯低于N組的32%（P<0.05）；與舒芬太尼靜脈注射前比較， 注藥后M組患者SpO2的下降程度2%輕于N組7%（P<0.05）。結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)期患者主動(dòng)深呼吸能有效地抑制舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)；防御性反射調(diào)節(jié)；主動(dòng)深呼吸法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.141

麻醉誘導(dǎo)使用舒芬太尼靜脈注射， 患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)， 發(fā)生率為28%～65%[1]。舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)通常在靜脈注射后1 min內(nèi)發(fā)生， 一般程度較輕、持續(xù)時(shí)間短、具有自限性， 而沒(méi)有引起麻醉醫(yī)師的足夠重視。但有時(shí)呈爆發(fā)性或痙攣性發(fā)作， 從而導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈的波動(dòng)， 這對(duì)存在心腦血管病變的患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。Ambesh等[3]研究認(rèn)為在印度白種人中誘導(dǎo)前主動(dòng)咳嗽能夠明顯降低芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。在臨床麻醉中， 麻醉誘導(dǎo)前患者通氣、換氣的呼吸狀況與舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)之間存在著極大的關(guān)系， 讓患者進(jìn)行主動(dòng)深呼吸， 觀察在此狀況下舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的情況， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年1月收治的100例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)患者， 年齡18～60歲， 男60例， 女40例， 擬行擇期氣管插管全身麻醉手術(shù)患者， 排除體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者， 肝腎功能不全或術(shù)前放置胃管者， 既往有哮喘、慢性支氣管炎、高血壓并使用血管緊張素酶抑制藥（ACEI）或吸煙者， 2周內(nèi)有上呼吸道感染或使用激素的支氣管擴(kuò)張者?；颊唠S機(jī)均分M組和N組， 各50例。本研究已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有實(shí)驗(yàn)病例均事先征得患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1. 2 方法與監(jiān)測(cè) 所有患者均在手術(shù)前1 d在病房得到麻醉師有關(guān)呼吸方法的指導(dǎo)與訓(xùn)練。術(shù)前不使用任何術(shù)前用藥， 入手術(shù)室建立上肢前臂靜脈通道并輸注復(fù)方乳酸鈉， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、SpO2。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前2 min開(kāi)始均采用面罩吸氧， M組實(shí)行60 s深呼吸8次法， N組實(shí)行平靜呼吸法， 吸氧2 min后靜脈注射舒芬太尼（用生理鹽水稀釋至5 μg/ml）0.5 μg/kg， 注藥時(shí)間為3 s， 記錄患者舒芬太尼注射前、注射后2 min內(nèi) SpO2的變化情況， 記錄注藥后2 min內(nèi)患者咳嗽的情況（輕度咳嗽， 1～2次；中度， 3～4次；重度， ≥5次）。如若患者SpO2降至90%， 給予人工通氣。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察期間， M組發(fā)生咳嗽反應(yīng)為4例（8%）， 低于N組的16例（32%）（P<0.05）， M組咳嗽反應(yīng)的嚴(yán)重程度明顯輕于N組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

與麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值比較， 注藥后2 min內(nèi)M組患者SpO2下降幅度較小， 而N組患者SpO2下降幅度偏大（P<0.05）， 并且N組出現(xiàn)4例患者胸壁強(qiáng)直的情況。見(jiàn)表2。

3 討論

舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物， 相關(guān)研究表明， 舒芬太尼應(yīng)用于全身麻醉具有心血管穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)[4]。但單次注射舒芬太尼的方式可能產(chǎn)生藥效較難控制且容易并發(fā)不良反應(yīng)[5]， 其對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)生理的副作用有組胺釋放、嚴(yán)重的呼吸抑制、因可增強(qiáng)肌張力而引起肌肉強(qiáng)直、僵直， 從而引起患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸學(xué)改變。舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的機(jī)制目前尚未完全清楚， 可能與阿片類(lèi)藥物的藥理作用因素有關(guān)， 如組胺、神經(jīng)肽等物質(zhì)直接刺激反射性氣管收縮；存在于咽部、氣道及肺的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體被激活而觸發(fā)氣道收縮；舒芬太尼或枸椽酸過(guò)通過(guò)刺激喉部和氣管、支氣管樹(shù)中的快速適應(yīng)性肺牽張感受器（RARs）或C纖維受體介導(dǎo)的肺化學(xué)反射；舒芬太尼肌肉強(qiáng)直直接引起聲帶內(nèi)收及聲門(mén)上組織阻塞；舒芬太尼抑制交感神經(jīng)， 迷走神經(jīng)增高， 觸發(fā)反射性氣管收縮而誘發(fā)咳嗽；這些都可能參與FIC的發(fā)生[6]。

Ambesh等[3]研究顯示， 芬太尼2.5 μg/kg靜脈誘導(dǎo)前囑患者主動(dòng)咳嗽能使咳嗽反應(yīng)的發(fā)生率從32%降低到4%， 而對(duì)照組有12%重度咳嗽反應(yīng)發(fā)生率， 主動(dòng)咳嗽組沒(méi)有重度咳嗽反應(yīng)的發(fā)生， 認(rèn)為誘導(dǎo)前主動(dòng)咳嗽降低芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)發(fā)生率的可能有：主動(dòng)咳嗽能松馳聲帶延緩聲門(mén)關(guān)閉而減少梗阻刺激， 咳嗽增加氣流速度而減輕氣道分泌物的刺激， 咳嗽能對(duì)氣管及支氣管樹(shù)的肺牽張感受器進(jìn)行預(yù)處理， 從而抑制咳嗽反應(yīng)的發(fā)生。

咳嗽反應(yīng)作為重要的防御性反射， 是位于喉、氣管和大支氣管黏膜感受器對(duì)機(jī)械刺激以及二級(jí)支氣管以下黏膜感受器對(duì)化學(xué)刺激而作出的被動(dòng)反應(yīng)。咳嗽反射只是患者呼吸運(yùn)動(dòng)反射調(diào)節(jié)中的一種。呼吸運(yùn)動(dòng)的主要調(diào)節(jié)功能是呼吸中樞的調(diào)節(jié)， 其他呼吸運(yùn)動(dòng)反射性調(diào)節(jié)還包括有化學(xué)感受性反射、肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射等多種反射[7]。

麻醉誘導(dǎo)期采取平靜呼吸或主動(dòng)深呼吸， 這兩種差異性的呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)對(duì)呼吸功能產(chǎn)生了不同影響， 也對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的反射性調(diào)節(jié)產(chǎn)生明顯的影響。與平靜呼吸相比較， 實(shí)行主動(dòng)深呼吸時(shí)患者肺內(nèi)壓由-2～2 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）

變?yōu)?100～140 mm Hg， 胸膜腔內(nèi)壓由-10～-3 mm Hg變?yōu)?/p>

-90～110 mm Hg， 深呼吸運(yùn)動(dòng)大大提高肺容積、降低肺彈性阻力提高肺的順應(yīng)性， 開(kāi)放氣道而減少氣道阻力， 從而降低應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)生， 同時(shí)最大通氣量明顯提高肺泡通氣量及氧貯備水平[7， 8]。

本研究觀察顯示， 麻醉誘導(dǎo)期靜脈注射舒芬太尼時(shí)， 采取主動(dòng)深呼吸的患者， 呼吸的幅度與頻率改變不明顯；而平靜呼吸患者， 呼吸的幅度變淺， 呼吸的頻率加快， 有的出現(xiàn)胸壁僵硬等呼吸窘迫狀況而導(dǎo)致SpO2下降， 患者被迫做出咳嗽反應(yīng)反射。

綜上所述， 麻醉誘導(dǎo)期主動(dòng)深呼吸能明顯改善患者肺通氣、換氣的功能狀態(tài)， 有效地抑制了舒芬太尼可能誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的發(fā)生， 提高麻醉的安全性， 簡(jiǎn)單方便， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2016-03-30]