經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

羅家柱+歐陽(yáng)紅飛+杜春兵

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性分析32例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各16例， 對(duì)照組患者經(jīng)規(guī)則性肝切除手術(shù)治療， 觀察組患者經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療， 觀察比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組患者總有效率為93.75%， 明顯高于對(duì)照組的75.00%（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%、結(jié)石殘留率6.25%、復(fù)發(fā)率6.25%均明顯低于對(duì)照組的25.00%、31.25%、18.75%， 比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效確切， 操作簡(jiǎn)便， 術(shù)后無(wú)膽漏發(fā)生， 且碎石、取石效率高， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肝膽道造瘺；硬質(zhì)膽道鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.040

對(duì)照組患者的總有效率為75.00%， 觀察組患者的總有效率為93.75%， 觀近年來(lái)， 隨著人們生活水平的提高， 肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升， 肝切除手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段， 但由于肝臟膽管的解剖結(jié)構(gòu)多有變異， 肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)難度較大。有研究表明， 肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率約為30%， 復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)70%[1]。隨著膽道微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)皮肝膽道造瘺（percutaneous hepatoc?holangiostomy， PCH）硬質(zhì)膽道鏡已經(jīng)成為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的重要手段， 且隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)， 治療效果也在不斷提高[2]。為了進(jìn)一步探討經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果， 現(xiàn)將本院2013年1月～2016年1月收治的32例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2013年1月～2016年1月本院收治的32例

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 且入選患者均經(jīng)經(jīng)超聲CT或MRCP檢查， 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張直徑均>3 mm， 無(wú)明顯肝局部萎縮及纖維化， 無(wú)肝膽管腫瘤， 凝血指標(biāo)基本正常。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組和對(duì)照組， 各16例。對(duì)照組中男9例， 女7例， 年齡30～78歲， 平均年齡（48.9±12.3）歲；左肝膽管結(jié)石5例， 右肝膽管結(jié)石3例， 左右肝膽管結(jié)石4例， 左右肝膽管合并膽總管結(jié)石4例；觀察組中男10例， 女6例， 年齡31～77歲， 平均年齡（48.5±12.6）歲；左肝膽管結(jié)石4例， 右肝膽管結(jié)石4例， 左右肝膽管結(jié)石6例， 左右肝膽管合并膽總管結(jié)石2例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP等檢查明確結(jié)石情況。對(duì)照組患者在全身麻醉狀態(tài)下， 行規(guī)則性肝切除手術(shù)， 并常規(guī)切除膽囊， 膽總管T管引流， 妥善縫扎， 于手術(shù)結(jié)束前， 在肝斷面和小網(wǎng)膜孔放置引流。觀察組患者先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)， 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的具體部位選擇穿刺入路。局部麻醉后， 經(jīng)皮肝穿刺， 回抽到膽汁后放入超滑導(dǎo)絲， 經(jīng)導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管引流。3 d后， 行經(jīng)皮肝膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)， 硬膜外麻醉下， 退出引流管， 將引流口處皮膚切開(kāi)， 用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)， 逐步擴(kuò)大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道瘺道， 拔出擴(kuò)張器， 留下鞘管。應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管， 并向目標(biāo)膽管灌注生理鹽水， 找到結(jié)石后用網(wǎng)籃套取等方式取石， 結(jié)石過(guò)多， 一次難以取凈者， 可多次重復(fù)再取。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3] 治愈：患者臨床癥狀全部消失， 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留；有效：患者偶有上腹部不適， 但經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留；無(wú)效：患者術(shù)后腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀沒(méi)有明顯改善， 仍需要住院治療?？傆行?治愈率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組患者的總有效率為75.00%， 觀察組患者的總有效率為93.75%， 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較分析 對(duì)照組患者中發(fā)生膽漏1例， 感染3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%；

5例結(jié)石殘留， 結(jié)石殘留率為31.25%；3例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為18.75%；觀察組患者中發(fā)生感染1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；1例結(jié)石殘留， 結(jié)石殘留率為6.25%；1例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為6.25%；觀察組并發(fā)癥、結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)情況均明顯低于對(duì)照組， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的一種難治性膽道疾病， 在我國(guó)發(fā)病率較高， 常合并膽管狹窄或變異等并發(fā)癥， 目前， 對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則是清除病灶， 解除梗阻， 通暢引流[4]。以往采取的規(guī)則性肝切除手術(shù)， 無(wú)法保證結(jié)石的清除率， 術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率也很高。隨著膽道微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡已經(jīng)成為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的重要手段， 通過(guò)擴(kuò)張經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)置入鞘管， 建立一條肝內(nèi)膽管與外界直接相通的通道， 用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)該通路進(jìn)入膽道碎石、取石從而達(dá)到治療的目的[5]。本組資料中， 觀察組患者經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療， 總有效率為93.75%， 明顯高于對(duì)照組的75.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效確切， 操作簡(jiǎn)便， 術(shù)后無(wú)膽漏發(fā)生， 且碎石、取石效率高， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 湯萬(wàn)榮， 李少明， 李薇， 等. 經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2015， 12（13）：76-79.

[2] 時(shí)鑫， 劉衍民， 文輝清， 等. 經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石. 中華腔鏡外科雜志， 2010， 3（5）：393-395.

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[4] 周心奇， 周建明. 規(guī)則性肝切除和經(jīng)皮膽管膽道鏡碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效對(duì)比. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 23（28）：3155-3156.

[5] 陳培龍， 金大社， 郭海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2012， 19（15）：338.

[收稿日期：2016-04-08]