Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀和展望*

.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，福建省血液病研究所；.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)務(wù)部付海英　楊鳳娥，　胡建達(dá)　黃發(fā)云

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Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀和展望*

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，福建省血液病研究所；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)務(wù)部付海英1楊鳳娥1，2胡建達(dá)1黃發(fā)云2

[摘要]目的：探討臨床迷你演練評(píng)估（Mini-CEX）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理和綜合能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。方法：介紹Mini-CEX的主要內(nèi)容和特點(diǎn)，分析其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用前景。結(jié)論：Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理和綜合能力評(píng)價(jià)過(guò)程中有廣闊的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]臨床迷你演練評(píng)估住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理綜合能力評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革、加強(qiáng)衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要舉措，受到國(guó)家層面的高度重視。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，過(guò)程管理和綜合能力評(píng)價(jià)的重要性越來(lái)越受到各培訓(xùn)基地的重視。醫(yī)學(xué)考核的重點(diǎn)由對(duì)知識(shí)的記憶逐漸轉(zhuǎn)向?qū)χR(shí)的運(yùn)用，美國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會(huì)（ACGME）提出，對(duì)于住院醫(yī)師職業(yè)能力的考核，應(yīng)主要圍繞以下6點(diǎn)：病患照顧能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床工作中學(xué)習(xí)與提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神、在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[1]。故而選擇合理而實(shí)用的測(cè)評(píng)工具對(duì)接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師臨床能力考核非常關(guān)鍵。迷你臨床演練評(píng)估（Mini - Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）近年來(lái)在國(guó)外已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中，現(xiàn)逐漸引入我國(guó)。

1　Mini-CEX簡(jiǎn)介

迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）發(fā)展出的一套評(píng)估臨床技能測(cè)評(píng)工具，主要內(nèi)容包括觀察和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時(shí)反饋[2]。1998年，這種評(píng)量方法陸續(xù)在21所美國(guó)醫(yī)院進(jìn)行前導(dǎo)研究；2001年，ABIM推薦Mini-CEX作為臨床能力評(píng)估工具；2005年，臺(tái)灣陳偉德教授引進(jìn)并取得ABIM正式授權(quán)的Mini-CEX中文翻譯版權(quán)[3]。目前Mini-CEX已廣泛應(yīng)用于美國(guó)多所醫(yī)學(xué)院校，英國(guó)、荷蘭、澳大利亞及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，國(guó)內(nèi)部分教學(xué)醫(yī)院也已開(kāi)始應(yīng)用。

2　Mini-CEX的測(cè)評(píng)流程

Mini-CEX是迷你型的多次重點(diǎn)式評(píng)估。在一次測(cè)評(píng)過(guò)程中，由教師在門診、急診或住院工作中，選擇主管的患者，由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行例行的醫(yī)療行為包括病史采集、體格檢查和診治工作中專業(yè)素質(zhì)和人文素養(yǎng)的整體表現(xiàn)，并于結(jié)束觀察后詢問(wèn)學(xué)員有關(guān)病人的診斷與治療計(jì)劃，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)給予反饋。一次Mini-CEX 測(cè)評(píng)過(guò)程需要20～30分鐘。

3　Mini-CEX的測(cè)評(píng)內(nèi)容

Mini-CEX測(cè)評(píng)主要包含以下內(nèi)容：（1）病史詢問(wèn)：包括醫(yī)師合適的稱呼病人并進(jìn)行自我介紹、鼓勵(lì)病人陳述病史、采用適當(dāng)提問(wèn)來(lái)獲得所需的正確而充足的信息以及對(duì)病人的情緒及肢體語(yǔ)言能做適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；（2）體格檢查技能：具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括告知病人檢查目的與范圍； 根據(jù)病情進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查；正確的操作與實(shí)施步驟；適當(dāng)且謹(jǐn)慎處理病人的不適 ；（3）人文關(guān)懷：表現(xiàn)對(duì)病人的尊重和關(guān)心；與病患建立良好的關(guān)系和信賴感；滿足病人對(duì)舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；（4）臨床判斷：能歸納病史和體檢資料、能判讀相關(guān)檢查結(jié)果、 鑒別診斷的能力、合理的臨床思維、能判斷治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用；（5）宣教咨詢：解釋檢查和治療的理由、解釋檢查結(jié)果和臨床的相關(guān)性、給與相關(guān)治療的健康宣教和咨詢；（6）組織效能：能按合理順序處理，及時(shí)且適時(shí)，歷練而簡(jiǎn)潔；（7）整體表現(xiàn)：綜合評(píng)價(jià)受試者的表現(xiàn)[4]。

Mini-CEX評(píng)量采用9分制評(píng)分，0分為未觀察到該項(xiàng)目，對(duì)不同層次的醫(yī)師，有不同的考評(píng)要求，如對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師，考評(píng)分值1～3分屬未符合要求，4～6分達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀[5]。而對(duì)于住院醫(yī)師，在分值上有更高的要求。

4　住院醫(yī)師臨床能力常用評(píng)估方法

目前臨床教學(xué)常用的評(píng)價(jià)方法主要包括以下幾種：

（1）筆試。采用選擇題、名詞解釋、問(wèn)答題、病例分析題等不同題型用筆試的方式對(duì)醫(yī)師的臨床知識(shí)技能進(jìn)行檢測(cè)。筆試最大的優(yōu)點(diǎn)是客觀公平、涉及的知識(shí)面廣，比較適合于總結(jié)性評(píng)價(jià)。但在考生的實(shí)際操作能力表現(xiàn)、工作態(tài)度領(lǐng)域等方面存在先天限制，難以對(duì)考生的綜合能力形成總體評(píng)價(jià)。

（2）基于標(biāo)準(zhǔn)化患者和模擬仿真假人的練習(xí)和考查（standardized patient experiences/exam,SPE/Xs）。標(biāo)準(zhǔn)化病人能通過(guò)對(duì)臨床環(huán)境和病人問(wèn)題的逼真模擬和教學(xué)指導(dǎo)途徑，同時(shí)起到病人、教師和評(píng)估者的多重作用。而模擬假人可用于訓(xùn)練學(xué)生進(jìn)行基本臨床技巧（如氣管插管、心肺復(fù)蘇）的訓(xùn)練及考核。SPE/Xs可解決醫(yī)師缺乏、患者缺乏及無(wú)法系統(tǒng)評(píng)估及反饋的問(wèn)題。但SPE的缺點(diǎn)在于標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟不是真實(shí)患者，不具有明確的陽(yáng)性體征，在對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床診療能力的考查上存在一定的局限，而仿真假人和醫(yī)生缺乏互動(dòng)，有其必然的局限。

（3）客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination,OSCE)。OSCE通過(guò)設(shè)計(jì)模擬臨床場(chǎng)景，讓考生通過(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站來(lái)考察詢問(wèn)病史、體格檢查、與患者交流、信息收集、假設(shè)建立、數(shù)據(jù)解釋及職業(yè)態(tài)度等。由教師對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)，并及時(shí)對(duì)考生作出反饋，達(dá)到通過(guò)考試提高的目的。OSCE的優(yōu)點(diǎn)在于使用評(píng)定量表和多站評(píng)估使評(píng)分的客觀性大大增強(qiáng)，適合用于總結(jié)性評(píng)價(jià)。但缺點(diǎn)是成本很高且耗時(shí)，實(shí)施一次正規(guī)OSCE所耗費(fèi)的人力及財(cái)力相當(dāng)可觀，并非是可以經(jīng)常采用的方法[6]。

5　Mini-CEX的優(yōu)點(diǎn)

（1）迷你臨床演練評(píng)估較傳統(tǒng)考核方法可行性高。傳統(tǒng)的考核方式大多要求在特定的考試地點(diǎn)進(jìn)行，有專門的考試時(shí)間、要求有多位考官同時(shí)參與才可以進(jìn)行，有的還需要準(zhǔn)備專門的考具和標(biāo)準(zhǔn)化病人。而Mini-CEX的考核可以在門診、病房、重癥監(jiān)護(hù)室等各個(gè)地點(diǎn)隨時(shí)與臨床工作同步進(jìn)行，靈活、方便、可行性更高。

（2）迷你臨床演練評(píng)估注重老師在考核結(jié)束時(shí)及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。這就要求帶教老師對(duì)所考核內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化流程非常熟悉，被考核的學(xué)生在操作結(jié)束后及時(shí)得到老師的評(píng)價(jià)和反饋，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，加強(qiáng)印象。故而Mini-CEX有助于教學(xué)相長(zhǎng)，可以同時(shí)提高教師和學(xué)生的業(yè)務(wù)水平。

（3）Mini-CEX具有較好的性效度。Mini-CEX在其評(píng)估量表設(shè)置了教師和被考核學(xué)生對(duì)該考評(píng)方式的評(píng)價(jià)，前期相關(guān)研究結(jié)果證明，Mini-CEX與其他考評(píng)方法相比具有較好的性效度。得到參與考核的教師和學(xué)生的較好評(píng)價(jià)，能夠真實(shí)反映被考核者的業(yè)務(wù)水平。Kogan 等對(duì)55 種直接觀察和評(píng)估實(shí)習(xí)生臨床技能的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX具有較好的性效度。我國(guó)顧杰等利用Mini-CEX對(duì)45 名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考核，分析結(jié)果表明其Cronbach α 系數(shù)為0.932，證明其性效度良好[7]。

6　Mini-CEX在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中的應(yīng)用及前景展望

由于 Mini-CEX 測(cè)評(píng)強(qiáng)調(diào)臨床診療工作的實(shí)踐性，國(guó)內(nèi)一些大型教學(xué)醫(yī)院如中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、上海華山醫(yī)院等開(kāi)始將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程管理和考核。利用多次的測(cè)評(píng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行直接觀察，形成動(dòng)態(tài)書面評(píng)價(jià)，可以有利于評(píng)價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)于監(jiān)管培訓(xùn)起到了重要的作用。應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合其他的考核方式對(duì)住院醫(yī)師的綜合能力進(jìn)行評(píng)估，能夠?qū)ψ≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員做出更客觀、更公正的評(píng)估，也能較好地培養(yǎng)學(xué)員臨床分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。當(dāng)然Mini-CEX在目前的應(yīng)用中也存在一些值得進(jìn)一步探討和改進(jìn)的地方，如Mini-CEX 對(duì)判斷考核是否達(dá)標(biāo)帶有較強(qiáng)的主觀性，這就對(duì)教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性提出了更高的要求。因此，是否在執(zhí)行時(shí)請(qǐng)管理專家、臨床專家、教育專家等多方面人員對(duì)于七大考核方向的具體內(nèi)容制定更為細(xì)化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以更好地保證考核評(píng)分體系的一致性以及對(duì)教師進(jìn)行集中培訓(xùn)、幫助教師更好地了解 Mini-CEX 的特點(diǎn)及怎樣將被評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)具體量化到相應(yīng)的程度可能是至關(guān)重要的。

綜上，Mini-CEX評(píng)估方式要求醫(yī)學(xué)生更加關(guān)注其臨床實(shí)踐能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，也要求醫(yī)學(xué)教師為學(xué)生提供更多的實(shí)踐空間和實(shí)踐機(jī)會(huì)，從多個(gè)方面對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床品質(zhì)做出評(píng)價(jià)。適合應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程管理和綜合能力評(píng)價(jià)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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* 基金項(xiàng)目：福建醫(yī)科大學(xué)高等教育改革工程課題（J13008）；福建醫(yī)科大學(xué)骨干教師基金；國(guó)家和福建省臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目。