單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸分析

張超　郎保平　肖鵬　薛金良　張典　張曉

單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸分析

張超郎保平肖鵬薛金良張典張曉

目的 比較單孔胸腔鏡手術(shù)（單孔組）與常規(guī)2～3孔胸腔鏡手術(shù)（常規(guī)組）治療自發(fā)性氣胸的安全性和優(yōu)越性。方法 回顧性分析2012年12月～2016年1月我院收治78例自發(fā)性氣胸患者，其中單孔組32例，常規(guī)組46例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、肺楔形切除個(gè)數(shù)、出血量、胸腔引流時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后疼痛應(yīng)用止痛藥用量等情況，術(shù)后隨訪了解復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、楔形切個(gè)數(shù)、出血量、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后止痛藥用量單孔組（90.8±18.73）mg少于常規(guī)組的（280.8±38.06）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。平均隨訪（7.8±1.3）個(gè)月，常規(guī)組復(fù)發(fā)1例，單孔組無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全有效，并且和常規(guī)胸腔手術(shù)相比能夠減輕術(shù)后疼痛。

單孔；胸腔鏡；氣胸

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見(jiàn)病與多發(fā)病，胸腔鏡下行肺大泡切除術(shù)和胸膜摩擦術(shù)已經(jīng)成為治療自發(fā)性氣胸的常規(guī)治療手段［1］。普通胸腔鏡手術(shù)主要通過(guò)2～3個(gè)手術(shù)切口完成手術(shù)操作［2］。單孔胸腔鏡技術(shù)是常規(guī)胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，單孔胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于肺葉切除，淋巴結(jié)清掃，縱膈腫瘤切除等較為復(fù)雜的胸腔操作［3］。本研究通過(guò)單孔胸腔鏡技術(shù)與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸進(jìn)行對(duì)比，分析單孔胸腔鏡技術(shù)治療的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科2012年12月～2016年1月因?yàn)榘l(fā)生自發(fā)性氣胸而進(jìn)行手術(shù)的患者，并在術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）自發(fā)性氣胸氣胸首次發(fā)作，經(jīng)胸腔閉式引流持續(xù)漏氣＞7 d。（2）氣胸發(fā)作≥2次。（3）肺復(fù)張后查CT發(fā)現(xiàn)有明確肺大泡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為慢性阻塞性肺氣腫COPD。（2）由于腫瘤、炎癥、結(jié)核、外傷、醫(yī)源性等原因引起的氣胸。（3）嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)。（4）胸部CT提示胸腔廣泛粘連者。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共入組78例。術(shù)前兩組患者年齡、氣胸發(fā)作次數(shù)、性別比、吸煙史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　術(shù)前兩組數(shù)據(jù)比較

1.2分組方法

根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：（1）單孔胸腔鏡組（單孔組）32例，采用同一肋間1個(gè)小切口同時(shí)作為操作孔和觀察孔進(jìn)行手術(shù)。（2）常規(guī)胸腔鏡組（常規(guī)組）46例，采用不同肋間2個(gè)切口分別作為操作孔和觀察孔，根據(jù)情況可選擇第3孔作為副操作孔。

1.3手術(shù)方法

兩組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后取健側(cè)側(cè)臥位，腋下墊枕取“折刀位”使術(shù)側(cè)肋間隙增寬。單孔組手術(shù)方法：取患側(cè)腋前線和腋中線之間第4、5肋間做3 cm切口。應(yīng)用5 mm胸腔鏡觀察及雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械操作，探查全肺明確肺大泡位置、類型、數(shù)量。應(yīng)用彎卵圓鉗鉗夾肺大泡基底部，將肺大泡提起，應(yīng)用60 mm直線切縫器切除肺大泡。注水檢查無(wú)漏氣后，根據(jù)情況選擇應(yīng)用紗布行胸膜摩擦術(shù)，術(shù)畢經(jīng)觀察孔留置閉式引流管。常規(guī)胸腔鏡組一般取腋中線第7肋間做觀察孔，腋前線第4肋間為主操作孔，如果氣胸多次發(fā)作、既往有胸膜炎，胸膜緊密粘連致手術(shù)困難，可取腋后線第6肋間做輔助操作孔。手術(shù)方法與單孔組相同。術(shù)前一般不導(dǎo)尿，術(shù)后在麻醉恢復(fù)室拔管，轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)后患者如果出現(xiàn)疼痛不能耐受，給予口服非甾體類止痛藥物尼美舒利治療。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)前統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、術(shù)前氣胸發(fā)作次數(shù)，吸煙史。術(shù)后統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、肺楔形切除個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后疼痛應(yīng)用止痛藥用量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所收集的臨床數(shù)據(jù)資料及隨訪數(shù)據(jù)資料錄入計(jì)算機(jī)，建立Excel數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析庫(kù)。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)值變量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)滿足方差齊性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P＜0.05。

2　結(jié)果

術(shù)后兩組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后死亡等。兩組手術(shù)時(shí)間、楔形切個(gè)數(shù)、出血量、胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后非甾體止痛藥用量單孔組（90.8±18.73）mg少于常規(guī)組的（280.8±38.06）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪（7.8±1.3）個(gè)月，常規(guī)組復(fù)發(fā)1例，氣胸壓縮70%，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)治療恢復(fù)。見(jiàn)表2。

表2　術(shù)后兩組數(shù)據(jù)比較

3　討論

手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的主要原則是處理已發(fā)生破裂的和已經(jīng)存在但是未發(fā)生破裂的肺大泡，從而顯著減少氣胸再次復(fù)發(fā)的幾率。手術(shù)治療的主要方式包括肺大泡切除或縫扎和胸膜摩擦術(shù)［4］。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)通過(guò)2～3個(gè)操作孔，探查患側(cè)每個(gè)肺葉從而發(fā)現(xiàn)所有肺大泡并切除或縫扎，并根據(jù)情況行胸膜摩擦術(shù)這種手術(shù)方法較開(kāi)胸手術(shù)具有治療效果相同、創(chuàng)傷小、痛苦輕的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為了治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)方法［5］。隨著胸腔鏡手術(shù)器材不斷發(fā)展和手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，開(kāi)始出現(xiàn)了單操作孔手術(shù)方式。單操作孔肺大泡切除是通過(guò)一個(gè)長(zhǎng)2～3 cm的操作孔和另一個(gè)肋間一個(gè)長(zhǎng)約2 cm觀察孔進(jìn)行手術(shù)操作。羅經(jīng)文等應(yīng)用單操作孔技術(shù)對(duì)25例自發(fā)性氣胸進(jìn)行了手術(shù)治療觀察，隨訪3個(gè)月～5年，發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全、有效、無(wú)明顯并發(fā)癥，均無(wú)復(fù)發(fā)［6］。

而單孔胸腔鏡技術(shù)是胸腔鏡手術(shù)技巧的進(jìn)一步發(fā)展，手術(shù)采用同一肋間1個(gè)約3 cm的切口，觀察鏡及手術(shù)器械均通過(guò)同一個(gè)手術(shù)切口操作。本研究發(fā)現(xiàn)單孔組較常規(guī)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肺楔形切個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)治療效果相同。術(shù)后胸腔引流時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸情況發(fā)生。而單孔組患者由于只在1個(gè)肋間進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫明顯減少，術(shù)后能夠減少疼痛和胸壁異常感覺(jué)，術(shù)后止痛藥物用量明顯減少。Kim MS等對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)單孔組平均手術(shù)時(shí)間（84.0 min）、胸腔引流時(shí)間（1 d）和住院時(shí)間（2 d）均短于3孔胸腔鏡組，而兩組平均隨訪26個(gè)月，復(fù)發(fā)率無(wú)差異，這與本研究結(jié)果基本相同［7］。單孔胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸在達(dá)到治療效果不變的同時(shí)，切口更少，能夠減少患者的疼痛，減少出血達(dá)到更加微創(chuàng)的目的［8］。

單孔胸腔鏡手術(shù)由于空間小，操作要求高、難度大，主要有幾個(gè)難點(diǎn)：首先是單孔操作視覺(jué)解剖關(guān)系和3孔及單操作孔完全不同，器械和腔鏡的角度在一個(gè)方向，術(shù)者要熟練掌握胸腔解剖知識(shí)［9］。其次是器械打架，我們采用的是進(jìn)行上葉操作時(shí)扶鏡者站在操作者的下方，下葉操作時(shí)扶鏡者站在操作者的下方，胸腔鏡扶鏡者盡量將腔鏡向切口的一個(gè)方向靠，給主刀讓出盡可能多的位置。操作熟練后扶鏡者還可選擇站在主刀對(duì)側(cè)，給主刀讓出更大的空間。如果有5 mm胸腔鏡和可調(diào)節(jié)手術(shù)角度的直線切縫器及器械最好，如果沒(méi)有可以也可通過(guò)雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械和普通器械，利用不同的長(zhǎng)度交叉操作也可以完成翻轉(zhuǎn)肺葉及縫合的手術(shù)操作，減少手術(shù)器械打架的困擾。如果發(fā)現(xiàn)器械活動(dòng)角度受限、操作困難時(shí)，可以將器械深入胸腔，保證在同一切口中操作的各類器械能夠有足夠的空間完成切縫操作?？傊ㄟ^(guò)不斷改進(jìn)方法，單孔胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)能夠安全順利的完成胸外科基本操作。

手術(shù)技術(shù)不斷微創(chuàng)化是外科學(xué)的發(fā)展方向，單孔胸腔鏡手術(shù)正是這一理念的體現(xiàn)，但目前也存在臨床應(yīng)用時(shí)間短，缺乏前瞻性隨機(jī)多中心臨床研究，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線線長(zhǎng)，不容易學(xué)習(xí)和掌握。但可以預(yù)測(cè)，隨著胸腔鏡技術(shù)的推廣和普及以及胸腔鏡器械的不斷改進(jìn)，單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越普及。

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Analysis of Spontaneous Pneumothorax Treated by Single Hole Thoracic Surgery

ZHANG Chao LANG Baoping XIAO Peng XUE Jinliang ZHANG Dian ZHANG Xiao Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University， Luoyang He’nan 471000， China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of singleport VATS （single-port group） compared with conventional three-port VATS （conventional group） for primary spontaneous pneumothorax （PSP）. Methods From December 2012 to January 2016， 78 cases of spontaneous pneumothorax in our hospital were retrospectively analyzed， including 32 cases of single hole group and 46 cases in the conventional group. The operation time of the two groups， the number of pulmonary wedge resection，bleeding volume， thoracic drainage time， hospital stay， postoperative pain medication dosage and so on were compared. Results There was no difference between the groups in terms of operation time， number of wedge resections， amount of blood loss， duration of chest drainage and length of hospital stay. Postoperative pain medication dosage of single hole group （90.8±18.73） mg less than the conventional group （280.8±38.06） mg， the difference was statistically significant （P＜0.001）. The average followup （7.8±1.3） months， 1 cases of recurrence in the conventional group， no recurrence of the single hole group. Conclusion Single-port VATS appears to be tolerable， safe and efficient in treating PSP in our series. Moreover，postoperative pain was lower than three-port VATS.

作者單位：鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院胸外科，河南 洛陽(yáng) 471000通訊作者：張曉，E-mail：lysxwk@163.com

Single-port， Video-assisted thoracic surgery （VATS）， Primary spontaneous pneumothorax

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.059

R655

A

1674-9308（2016）19-0093-03