甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價

姚進(jìn)文，彭麗霞，丁國武，閆宣辰，劉 玉，李蕓蕓，朱 夢

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價

姚進(jìn)文，彭麗霞，丁國武，閆宣辰，劉 玉，李蕓蕓，朱 夢

建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源以及促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要措施，但在實施過程中存在著很多的困難，以致分級診療制度的發(fā)展不盡如人意。本研究介紹了甘肅省會寧縣分級診療試點模式，并評價了分級診療試點效果，在此基礎(chǔ)上，探索促進(jìn)分級診療制度順利推行的措施，從而為甘肅省分級診療制度的發(fā)展提供建議。

分級診療；實施效果；會寧縣

姚進(jìn)文，彭麗霞，丁國武，等.甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2632-2635.[www.chinagp.net]

YAO J W,PENG L X,DING G W,et al.Hierarchical diagnosis and treatment pilot model and effects evaluation of Huining County of Gansu Province[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2632-2635.

建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療模式是近年來我國醫(yī)改的重大課題，全國各地正在大力推行，甘肅省也在積極推進(jìn)。2014年甘肅省衛(wèi)計委印發(fā)《甘肅省新農(nóng)合部分住院病種分級診療工作指導(dǎo)意見(試行)》(《指導(dǎo)意見》)，確定2014年2月在平?jīng)鍪?、定西市、白銀市會寧縣試點推行新農(nóng)合分級診療制度。本研究介紹了會寧縣分級診療試點模式，對會寧縣分級診療試點后的醫(yī)療服務(wù)、患者就醫(yī)費用及新農(nóng)合醫(yī)?；鹎闆r等進(jìn)行分析，探討分級診療制度實行過程中存在的問題，并以此為例，為構(gòu)建甘肅省分級診療體系提供政策建議。

1　會寧縣分級診療試點模式及醫(yī)療資源情況

1.1會寧縣分級診療試點模式介紹自甘肅省衛(wèi)計委發(fā)布《指導(dǎo)意見》并確定會寧縣為分級診療試點后，會寧縣根據(jù)《指導(dǎo)意見》的精神，結(jié)合新農(nóng)合的實際情況發(fā)布了《會寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療部分住院病種分級診療工作實施方案(試行)》，積極開展分級診療試點工作。在工作中制定“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重再轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)，確定全縣參合農(nóng)民、合管管理機構(gòu)以及省、市、縣三級衛(wèi)生行政部門核定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)為分級診療方案的適用范圍，并制定了具體的工作措施，主要有：

第一，實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)參合患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診等工作。第二，確定分級診療病種并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費。會寧縣根據(jù)本縣具體情況，確定縣級定點醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)診治的病種以及對應(yīng)定額付費標(biāo)準(zhǔn)。由于本次分級診療制度試行過程中村衛(wèi)生室涉及較少，因此下文中的基層醫(yī)療機構(gòu)不含村衛(wèi)生室，特指除外。第三，實行分級診療范圍內(nèi)病種按級診治定額付費、越級診治降低比例補償。對于病種范圍內(nèi)的患者，只能在縣內(nèi)相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)診治，并按分級診療病種付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷補償；對于病種范圍內(nèi)的患者越級到省、市、縣級醫(yī)療機構(gòu)就診、轉(zhuǎn)診的，報銷比例按省、市、縣級別依次降低20%、15%、10%，并且不享受新農(nóng)合住院最低報銷比例達(dá)到50%的保底補償政策。第四，分級診療范圍外病種鼓勵到縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先診治制度。對于危、急、重癥患者確需轉(zhuǎn)外治療的，應(yīng)三日內(nèi)補辦縣內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)院審批表。對于不便在縣內(nèi)就醫(yī)的參合人員，因病住院后，需在三日內(nèi)向縣合管辦電話登記備案，并需開具在外務(wù)工、居住、就讀證明等證件，按《新農(nóng)合實施辦法》規(guī)定報銷；未登記備案或資料不齊全的，報銷比例降低10%。第五，實行雙向轉(zhuǎn)診制度。對因醫(yī)療條件等原因需要向上轉(zhuǎn)診的患者，要嚴(yán)格執(zhí)行向上轉(zhuǎn)診制度?；颊卟∏榉€(wěn)定后，上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。第六，實行多元化撥付制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療質(zhì)量和安全，有效控制醫(yī)療費用。對縣內(nèi)分級診療發(fā)生的費用，縣合管辦對醫(yī)療機構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付，若實際費用達(dá)到、超過定額標(biāo)準(zhǔn)，患者按定額標(biāo)準(zhǔn)交納自付費用；若實際費用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)，患者按實際發(fā)生費用交納自付費用；醫(yī)療機構(gòu)超支自負(fù)，結(jié)余部分留作醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種平衡備用金。醫(yī)療機構(gòu)對符合分級診療病種規(guī)定、擅自越級轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合基金不予撥付，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)；合理轉(zhuǎn)診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)該費用的10%。此外政府要明確職責(zé)，即加大對分級診療制度的宣傳力度，加強實施監(jiān)管以及做好分級診療績效考核。

1.2會寧縣醫(yī)療資源情況截至2014年底，會寧縣共有429個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其中2個縣級醫(yī)院，30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，284個村衛(wèi)生室，與三級醫(yī)療服務(wù)的理念一致。從人力資源的情況來看，全縣共有1 568名衛(wèi)生技術(shù)人員，其中縣級醫(yī)院有524人(33.4%)，基層醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生室)有869人(55.4%)。全縣共有348名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中縣級醫(yī)院有123人(35.3%)，基層醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生室)有165人(47.4%)。整體來說無論是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)還是醫(yī)師數(shù)，均主要集中在基層醫(yī)療機構(gòu)。從床位資源的布局情況來看，會寧縣醫(yī)療機構(gòu)共有床位1 512張，其中縣級醫(yī)院有807張(53.4%)，基層醫(yī)療機構(gòu)有678張(44.8%)。在每千人口床位數(shù)配置方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為每千人口1.26張，與建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)應(yīng)達(dá)到每千人口1.2～1.5張的標(biāo)準(zhǔn)[1]相符。

2　分級診療試點效果評價

2.1醫(yī)療服務(wù)情況與2014年上半年相比，2015年上半年會寧縣縣級醫(yī)院的總診療人次減少13.42%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次增加54.36%；縣級醫(yī)院的住院人次增加28.28%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次減少8.70%(見表1)。

表1　會寧縣縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)情況(萬人次)

2.2患者就醫(yī)費用情況與2014年上半年相比，2015年上半年會寧縣縣級醫(yī)院的次均門診費用增加42.52%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門診費用減少10.82%；縣級醫(yī)院的人均住院費用增加19.15%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均住院費用增加23.36%(見表2)。

表2　會寧縣縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者就醫(yī)費用情況(元)

2.3新農(nóng)合醫(yī)保基金運行情況會寧縣醫(yī)?；颊?014年上半年、2015年上半年縣域外就診率分別為24.65%(298 686/1 211 710)、22.28%(331 447/1 487 647)。與2014年上半年相比，2015年上半年縣域外就診率降低，但離10%的目標(biāo)[2]還有很大差距。2014年上半年，有36.55%的醫(yī)?；鹆飨蚩h級醫(yī)院， 7.82%的基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2015年上半年，有42.98%的醫(yī)?；鹆飨蚩h級醫(yī)院，7.74%的基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.4醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入情況與2014年上半年相比，2015年上半年會寧縣縣級醫(yī)院的醫(yī)療收入增加45.63%，其中藥品收入增加34.24%，基本藥物收入增加52.62%，藥品收入占醫(yī)療收入的比例減少2.56%，基本藥物收入占藥品收入的比例增加7.44%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入增加26.91%，其中藥品收入增加30.23%，基本藥物收入增加29.44%，藥品收入占醫(yī)療收入的比例增加1.47%，基本藥物收入占藥品收入的比例減少0.58%(見表3)。

表3　會寧縣縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入情況

2.5雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)情況在與會寧縣雙向轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人的訪談中了解到，會寧縣的雙向轉(zhuǎn)診嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第一，會寧縣縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的轉(zhuǎn)診實施較為順利。2015年上半年上轉(zhuǎn)率為3.21%，下轉(zhuǎn)率為2.10%。第二，2015年上半年縣級醫(yī)院與省市級醫(yī)院之間上轉(zhuǎn)率為8.00%，下轉(zhuǎn)率為2.09%，存在“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，以單向轉(zhuǎn)診為主”的局面[3]。

2015年4月會寧縣開始實施分級診療制度醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作?？h級醫(yī)院共有多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師94人，要求1名醫(yī)師負(fù)責(zé)兩個執(zhí)業(yè)地點，1個季度6 d，利用周末時間到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行義診、查房等工作，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)師自己聯(lián)系。在訪談中了解到，醫(yī)師1個季度多點執(zhí)業(yè)的平均時間為4 d。對于省市級醫(yī)師到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)的情況不容樂觀，部分醫(yī)生表示同時還有行政事務(wù)在身，工作較忙，聯(lián)系比較麻煩；尤其是省級醫(yī)院的醫(yī)生，縣級醫(yī)院一些急診病癥處理不了時需要專家的診斷，卻由于時間急、路程遠(yuǎn)，無法使患者得到及時的診治。

3　討論

會寧縣作為甘肅省分級診療制度的首批試點縣，在分級診療試點的1年多時間里，對這項制度進(jìn)行了各種探索，成效顯著。

3.1合理的醫(yī)療資源布局是確保分級診療制度順利開展的前提保障要想使分級診療順利推行，至關(guān)重要的一環(huán)就是該地區(qū)必須有合理的醫(yī)療資源配置，不僅醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量要合理，基層還要有足夠的醫(yī)務(wù)人員。就醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目來說，會寧縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的數(shù)量占較大比例，與建立分級診療體系應(yīng)首先保障基層醫(yī)療服務(wù)資源這一研究結(jié)果相一致[4]。人力資源方面，會寧縣的基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量也占較大比例，與基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)目相輔相成；病床設(shè)置也符合國家標(biāo)準(zhǔn)。合理的醫(yī)療資源布局，為分級診療的推進(jìn)提供了首要保障。

3.2明確定位醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分工是分級診療體系建立的重要環(huán)節(jié)分級診療體系難以構(gòu)建的其中一個原因為各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確。因此，明確區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能定位是建立合理的分級診療體系的重要環(huán)節(jié)[5]。從會寧縣情況來看，與2014年上半年相比，2015年上半年縣級醫(yī)院的總診療人次減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次增加；縣級醫(yī)院的住院人次增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次減少?？梢姡旨壴\療制度的實施使得患者流向基層，合理地利用了衛(wèi)生資源，這是分級診療制度實施的效果所在?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)承擔(dān)了主要的門診服務(wù)，而大量的住院服務(wù)主要由縣級醫(yī)院承擔(dān)?？梢钥闯鰰幙h各級醫(yī)療機構(gòu)分工明確，基層首診基本見效，基層醫(yī)療機構(gòu)“守門人”的職責(zé)得以體現(xiàn)。

3.3分級診療制度的實施緩解了群眾“看病貴”的局面建立分級診療制度，可在基層解決大部分的醫(yī)療需求，有利于降低醫(yī)療費用，解決“看病貴”的難題[6]，這是分級診療制度實施的又一顯著效果。2015年上半年，會寧縣縣級醫(yī)院的次均門診費用為96.30元，人均住院費用為3 042.58元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門診費用為36.09元，人均住院費用為1 189.85元，可見基層的醫(yī)藥費用遠(yuǎn)低于縣級醫(yī)院。分級診療制度能夠在基層大力推行，這與基層醫(yī)療機構(gòu)實行的基本藥物制度有很大的關(guān)聯(lián)?；舅幬镏贫鹊膶嵤┦沟萌克幬锞催M(jìn)價銷售[7]，可以緩解群眾“看病貴”的難題。2015年上半年縣級醫(yī)院基本藥物收入占藥品收入的比例較2014年上半年增加了7.44%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物收入更為突出，無論是2014年上半年還是2015年上半年，基本藥物收入占藥品收入的比例均在93.00%以上。

3.4新農(nóng)合醫(yī)?；鹆魇?yán)重從醫(yī)保患者的縣域外就診率來看，患者的縣域外就診率較高，醫(yī)?；鹣蚩h域外流失嚴(yán)重。2015年上半年，在縣域內(nèi)有42.98%的新農(nóng)合醫(yī)?；鹆飨蚩h級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)獲得的份額較低。這種現(xiàn)象表明基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和積極性需要進(jìn)一步提高[1]。

3.5雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)展緩慢，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施狀況不佳雙向轉(zhuǎn)診是分級診療評價的重要依據(jù)，轉(zhuǎn)診是患者在醫(yī)療服務(wù)體系中為獲得良好醫(yī)療服務(wù)的流動行為[1]。作為醫(yī)療服務(wù)體系龍頭的縣級醫(yī)院，在雙向轉(zhuǎn)診中擔(dān)當(dāng)著中樞作用。會寧縣在雙向轉(zhuǎn)診制度試行下，縣內(nèi)向上轉(zhuǎn)診的情況稍好于下轉(zhuǎn)情況；且向縣外轉(zhuǎn)診的情況廣泛存在，這一問題的存在距離 “大病不出縣”的目標(biāo)仍有很大的差距，雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)展緩慢[1]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)太少，執(zhí)行力度不夠，效果不佳，執(zhí)業(yè)醫(yī)生與執(zhí)業(yè)地點信息溝通不暢等問題。

綜上所述，會寧縣分級診療制度的實施緩解了群眾“看病難、看病貴”的局面，基層首診初見成效，但同時仍存在轉(zhuǎn)診制度與標(biāo)準(zhǔn)不夠完善、醫(yī)保基金流失嚴(yán)重及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)落實不到位等問題。針對以上存在的問題，建議如下：第一，制定詳細(xì)統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與程序，讓雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依。第二，完善醫(yī)保制度，合理使用“醫(yī)保杠桿”進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)整醫(yī)保價格報銷比例，探索合適的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)患者合理流動，避免醫(yī)?；疬^度流失。第三，加強信息化建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)療信息共享平臺，為分級診療提供技術(shù)支持。通過信息平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等[7]，這樣可以更好地促進(jìn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通協(xié)作，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供一個技術(shù)平臺，提高診療效率，同時也可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。第四，相關(guān)部門應(yīng)加強分級診療實施過程監(jiān)督，并且監(jiān)督醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的落實情況，將分級診療工作納入績效評價體系。整個制度的實施過程，尤其是在上下轉(zhuǎn)診的環(huán)節(jié)，由于存在利益的問題，監(jiān)管至關(guān)重要。通過行政手段獎勵或懲處雙向轉(zhuǎn)診守約者、違約者，將雙向轉(zhuǎn)診制度的實施效果與各級醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤[3]，推進(jìn)分級診療更好地實施。

作者貢獻(xiàn)：姚進(jìn)文、彭麗霞負(fù)責(zé)文章撰寫；丁國武負(fù)責(zé)文章總體框架設(shè)計；閆宣辰負(fù)責(zé)文章修改；劉玉、李蕓蕓、朱夢負(fù)責(zé)整理數(shù)據(jù)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Hierarchical Diagnosis and Treatment Pilot Model and Effects Evaluation of Huining County of Gansu Province

YAOJin-wen,PENGLi-xia,DINGGuo-wu,YANXuan-chen,LIUYu,LIYun-yun,ZHUMeng.

StatisticalInformationCenter,HealthandFamilyPlanningCommissionofGansu,Lanzhou730030,China

Correspondingauthor:DINGGuo-wu,InstituteofSocialMedicineandHealthCare,SchoolofPublicHealth,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;E-mail:dinggw@lzu.edu.cn

Building hierarchical diagnosis and treatment system is the important measure to rationally allocate the medical resources and to promote the health service fairness,but the difficulties in the implementation process lead to the barely satisfactory development of the system.In order to provide suggestions for the development of the hierarchical diagnosis and treatment system in Gansu Province,the paper analyzes the pilot model and evaluates the pilot effects of the hierarchical diagnosis and treatment in Huining County of Gansu Province,and then explores the measures to promote the successfully implementation of this system.

Hierarchical diagnosis and treatment;Implementation effect;Huining County

730030 甘肅省蘭州市，甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心(姚進(jìn)文，閆宣辰)；蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)研究所(彭麗霞，丁國武，劉玉，李蕓蕓，朱夢)

丁國武，730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)研究所；E-mail：dinggw@lzu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.004

2016-04-20；

2016-06-24)