新鮮椎體骨折早期成型術(shù)對(duì)減少鄰近椎體再骨折的療效分析

顏茂華　朱求亮　徐國(guó)榮　章學(xué)超浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉　313300

新鮮椎體骨折早期成型術(shù)對(duì)減少鄰近椎體再骨折的療效分析

顏茂華朱求亮徐國(guó)榮章學(xué)超
浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉313300

目的回顧分析新鮮、陳舊骨質(zhì)疏松性椎體骨折行經(jīng)皮椎體成型術(shù)或保守治療術(shù)對(duì)發(fā)生鄰近椎體骨折的影響，尋找減少鄰近椎體骨折的方法。方法回顧我科2012年9月～2014年12月骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者114例，分為三組，其中新鮮骨折（A組）38例、陳舊性骨折（B組）38例、保守治療組（C組）38例。對(duì)三組患者的疼痛VAS評(píng)分、椎體高度變化情況、后凸角度變化糾正情況及發(fā)生鄰近椎體骨折的數(shù)量進(jìn)行比較。 結(jié)果所有患者均隨訪超過(guò)12個(gè)月。A組術(shù)前VAS評(píng)分（8.4±1.3）分，術(shù)后12個(gè)月（1.5±0.5）分，B組術(shù)前（5.8±1.4）分，術(shù)后12個(gè)月（7.3±2.0）分，C組術(shù)前（5.8±1.4）分，術(shù)后12個(gè)月（5.2±1.0）分，三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組椎體高度及后凸角度的比較：A組骨折椎體:術(shù)前和術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B(niǎo)組、C組骨折椎體術(shù)后和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鄰椎骨折：A組3例；B組12例，C組鄰椎骨折6例，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論新鮮骨折早期椎體成型能減少鄰近椎體再骨折。

椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體成型術(shù)；新鮮骨折；陳舊性骨折；鄰近椎體骨折

近年來(lái)隨著社會(huì)的老年化，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者越來(lái)越多，椎體成型術(shù)也倍受我們廣大臨床醫(yī)生喜愛(ài)，可以早期緩解疼痛，讓患者早期下床活動(dòng)［1］，但在隨訪過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者會(huì)發(fā)生新的鄰近椎體骨折，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論是經(jīng)皮椎體成型術(shù)后還是保守治療的患者，繼發(fā)骨折的發(fā)生率是12%～52%［2］。對(duì)于臨近椎體繼發(fā)骨折的原因還不清楚。盡管有研究者報(bào)道了PKP術(shù)后發(fā)生了臨近椎體骨折，但也有人認(rèn)為這是骨質(zhì)疏松性椎體骨折的自然病史所致［3］。所以為了減少鄰近椎體骨折的發(fā)生，我院通過(guò)對(duì)114例患者的研究分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)新鮮的椎體骨折，早期行椎體成型術(shù)能減少鄰近椎體繼發(fā)骨折的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析本院2012年9月～2014年12月收治的114例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，選取標(biāo)準(zhǔn)：①為單一椎體骨折，壓縮≤2/3；②臨床癥狀表現(xiàn)為：患者胸、腰、背部均出現(xiàn)不同程度的疼痛；③經(jīng)雙能X線骨密質(zhì)測(cè)量總值均＜-2.5，確診為骨質(zhì)疏松性骨折［4］。④將＜3周內(nèi)發(fā)生的骨折定義為新鮮骨折（急性期），＞3周定義為陳舊性骨折［5］；⑤所有患者排除脊柱腫瘤、結(jié)核、感染、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等引起的疼痛［6］。所有患者治療均知情告知，本著遵從患者意愿的原則，將114例患者分為三組，其新鮮骨折行手術(shù)治療患者（A組）38例，男7例，女31例；年齡55～80歲，平均（65.2±9.3）歲。陳舊性骨折手術(shù)治療組（B組）38例，男8例，女30例；年齡50～84歲，平均（66.4±10.2）歲。保守治療組（C組）38例，男6例，女32例；年齡54～80歲，平均（65.2±9.3）歲，三組性別、年齡、骨折類型統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者常規(guī)拍攝脊柱正側(cè)位X線片、MRI。

1.2手術(shù)方法

患者予建立靜脈通道，取俯臥位，心電監(jiān)護(hù)，正常備皮消毒鋪巾，在正位透視定位責(zé)任骨折椎體，確認(rèn)椎弓根影與棘突影對(duì)稱，局麻下選擇雙側(cè)注射，穿刺點(diǎn)位于椎弓根外側(cè)緣旁開(kāi)1 cm處，穿刺針內(nèi)傾10°～20°角至椎弓根影外側(cè)緣表面，側(cè)位調(diào)整頭尾像，進(jìn)針2 cm左右，當(dāng)側(cè)位見(jiàn)穿刺針抵達(dá)椎體后緣骨皮質(zhì)但未超過(guò)椎弓根前緣時(shí)，正位像針尖應(yīng)緊貼椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣，然后將穿刺針穿刺至椎體前部的1/4處，插入球囊擴(kuò)展，以恢復(fù)椎體原先高度，恢復(fù)脊柱生理曲度為目標(biāo)，球囊擴(kuò)張滿意后，開(kāi)始調(diào)配骨水泥，在骨水泥“抽絲”期透視監(jiān)控下將骨水泥注入［7］，每側(cè)注射2～3 mL，注射時(shí)密切檢測(cè)患者生命體征，避免骨水泥向椎體后緣及椎體間隙滲漏，注射完畢后插入填塞導(dǎo)針，待骨水泥完全硬化后旋轉(zhuǎn)拔出工作通道，縫合關(guān)閉穿刺口，無(wú)菌敷料局部加壓包扎［8］。

1.3保守方法

C組患者因經(jīng)濟(jì)原因、心理因素拒絕手術(shù)治療，選擇保守治療，予指導(dǎo)康復(fù)第1階段，在骨折后第1周，囑患者絕對(duì)臥床，軸樣翻身，對(duì)骨折椎體局部進(jìn)行枕墊復(fù)位，在患者損傷責(zé)任椎體位置，放置墊枕，使損傷椎體盡可能復(fù)位［9］。第2階段，傷后第2周，指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉，指導(dǎo)下行五點(diǎn)式腰背肌鍛煉。第3階段，傷后第3周，囑患者脊柱支具佩戴下床活動(dòng)2個(gè)月。第4階段，傷后2～3個(gè)月后，患者在戴腰圍保護(hù)下正常行走［10］。

1.4術(shù)后處理

椎體成型及保守康復(fù)術(shù)后1周患者出院，出院時(shí)囑患者口服福善美（70 mg每片，杭州默沙東制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040004）1片，每周1次口服，鈣爾奇（600 mg每片，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H109 50029）1片，每天1次口服［11］，對(duì)患者術(shù)后1周、1個(gè)月、4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.5觀察指標(biāo)

術(shù)后1周、4個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月隨訪，觀察：①VAS評(píng)分，VAS分值范圍為0～10分，讓患者自己評(píng)估本階段的疼痛感受選取合適分值。其中0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，而7～10分表示重度疼痛［12］。②Cobb角測(cè)量：在側(cè)位X線片上，于骨折椎體上位椎體的下緣和下位椎體的上緣各畫(huà)一條平行于椎體終板的直線，再各畫(huà)一條垂線，垂直于直線，兩條垂直線的夾角就是Cobb角［13］。③MRI檢查觀察有無(wú)鄰近椎體的新發(fā)骨折。④椎體高度，椎體高度為椎體前緣與椎體中間高度的平均值［14］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料多組比較應(yīng)采用方差分析，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組之間再行q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組VAS評(píng)分的比較

A組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯改善，術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從術(shù)后1周至術(shù)后4個(gè)月疼痛呈下降趨勢(shì)，術(shù)后4個(gè)月疼痛持續(xù)穩(wěn)定。B組患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前也有改善，但從術(shù)后1周至術(shù)后4個(gè)月患者疼痛維持穩(wěn)定，但4個(gè)月后疼痛明顯加重。C組患者保守復(fù)位1周VAS評(píng)分較入院時(shí)也有改善，但4個(gè)月內(nèi)疼痛評(píng)分均高于A組和B組，并且4～12個(gè)月后出現(xiàn)疼痛加劇，但要低于B組患者。組間VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組術(shù)前評(píng)分較B組高，但最終隨訪評(píng)分較B組低，說(shuō)明新鮮骨折組后期疼痛低于陳舊骨折組，C組評(píng)分4月前均高于A組、4個(gè)月前高于B組，4個(gè)月后疼痛反而低于B組，說(shuō)明保守治療患者近期疼痛高于新鮮骨折組，但遠(yuǎn)期疼痛好于陳舊性骨折組。三組組內(nèi)各時(shí)間VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　三組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

表1　三組術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

注：*各組內(nèi)術(shù)后VAS評(píng)分分別與術(shù)前比較，P＜0.05（Dunnett-t檢驗(yàn)）；▲B(niǎo)、C組分別與A組VAS評(píng)分比較，P＜0.05（LSD-t檢驗(yàn)）

組別　n 術(shù)前　術(shù)后1周　術(shù)后4個(gè)月　術(shù)后8個(gè)月　術(shù)后12個(gè)月　F值　P A組B組C組F值P 38 38 38 8.4±1.3 5.8±1.4▲5.8±1.4▲3.85 ＞0.05 2.3±0.3*2.7±0.4*3.9±0.8*▲4.35 ＞0.05 1.7±0.5*2.9±0.4*▲4.0±0.7*▲32.71 ＜0.01 1.2±0.3*5.3±0.7▲4.6±0.8▲45.12 ＜0.01 1.5±0.5*7.3±2.0*▲5.2±1.0▲65.91 ＜0.01 73.12 34.22 25.12 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2　三組椎體高度及Cobb角比較（）

表2　三組椎體高度及Cobb角比較（）

注：*各組內(nèi)術(shù)后VAS評(píng)分分別與術(shù)前比較，P＜0.05（Dunnett-t檢驗(yàn)）；▲B(niǎo)、C組分別與A組VAS評(píng)分比較，P＜0.05（LSD-t檢驗(yàn)）

組別　n 椎體高（cm）術(shù)前　術(shù)后第1周術(shù)后4個(gè)月　F值　PCobb角（°）術(shù)前　術(shù)后第1周術(shù)后4個(gè)月　F值　P A組B組C組F值P 38 38 38 1.00±0.27 1.00±0.27 1.00±0.19 6.51 ＜0.01 1.60±0.21▲1.10±0.21 1.30±0.27 7.21 ＜0.05 1.60±0.19▲1.10±0.19 1.00±0.35 7.39 ＜0.01 7.21 1.05 0.99 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 46.5±21.7 46.5±21.7 45.2±21.2 9.12 ＜0.05 22.3±10.4▲45.3±10.4 43.3±18.4 8.96 ＜0.01 22.8±10.1▲46.2±21.2 41.6±14.6 8.96 ＜0.05 5.88 2.68 1.27 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2三組椎體高度及后凸角度比較

A組骨折椎體平均高度術(shù)前和術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明新鮮骨折術(shù)后恢復(fù)。而B(niǎo)組、C組骨折椎體高度術(shù)后和術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組患者椎體后凸角度術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。反映A組術(shù)前術(shù)后角度改善，B、C組患者椎體后凸角度術(shù)前與術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），反映術(shù)前術(shù)后后凸角度矯正不明顯。見(jiàn)表2。

2.3三組臨近椎體再發(fā)骨折比較

三組骨折臨近椎體再發(fā)骨折比較，B組高于C組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），反映陳舊骨折的患者再發(fā)臨近椎體骨折的數(shù)量高于保守治療的患者，兩者再發(fā)椎體骨折的比例均明顯高于新鮮骨折行椎體成型術(shù)的患者。見(jiàn)表3。

表3　三組間鄰近椎體骨折發(fā)生率比較

3　討論

經(jīng)皮椎體成型術(shù)一開(kāi)始是用來(lái)治療椎體血管瘤的，后來(lái)被應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松的、無(wú)法行內(nèi)固定的、疼痛進(jìn)行性加重的胸腰椎骨質(zhì)疏松性陳舊性骨折患者的［15］，后來(lái)隨著研究發(fā)展，開(kāi)始有學(xué)者嘗試用這項(xiàng)技術(shù)治療新鮮的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［16］。目前對(duì)于應(yīng)用椎體成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折還存在著很大爭(zhēng)議，Kaufmann等［17］經(jīng)皮椎體成型對(duì)于不同時(shí)期的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均可明顯緩解疼痛、效果顯著，而B(niǎo)rown等［18］的研究則顯示，其擔(dān)憂行椎體成型術(shù)后會(huì)繼發(fā)更多的臨近椎體骨折，后期仍疼痛明顯。

我們的研究發(fā)現(xiàn)三組患者經(jīng)皮椎體成型術(shù)或臥床休息、康復(fù)指導(dǎo)VAS評(píng)分均有明顯的降低，A組由術(shù)前的（8.4±1.3）分降到了（2.3±0.3）分，B組由術(shù)前的（5.8±1.4）分降到了（2.7±0.4）分。C組從術(shù)（5.8±1.4）分降到了（3.9±0.8）分，但4個(gè)月后B組疼痛反而明顯高于C組患者，B、C組高于A組患者，我們發(fā)現(xiàn)，B組患者4個(gè)月后出現(xiàn)了更多的鄰近椎體骨折，臨近椎體再發(fā)骨折B組明顯高于C組，C組高于A組，椎體成型后繼發(fā)鄰近椎體骨折，鄔春虎等［19］認(rèn)為椎體成型術(shù)不僅增加了責(zé)任椎的強(qiáng)度和軸向應(yīng)力，而且終板下的骨水泥硬化減少了責(zé)任椎的終板的生理內(nèi)凹，加大了對(duì)鄰椎的壓力負(fù)荷，最終誘發(fā)鄰椎骨折。黃宇峰等［20］于2010年建立了腰椎三維有限元模型，并以該模型進(jìn)行腰椎活動(dòng)時(shí)的受力分析，通過(guò)有限元分析法對(duì)腰椎活動(dòng)節(jié)段的應(yīng)力分析顯示，椎體成型術(shù)后椎體剛度的增加不會(huì)直接引起鄰近椎體大應(yīng)力增加，引起鄰近椎體骨折，但由于應(yīng)力的分布不均勻，引起椎體局部應(yīng)力增加，往往會(huì)導(dǎo)致鄰近椎體骨折。這與我們的研究結(jié)果一致，A組患者，盡可能恢復(fù)了脊柱生物力線，重心沿正常重力線傳導(dǎo)，均勻分擔(dān)到雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、雙髖、雙下肢，各椎體受力均勻，穩(wěn)定，故鄰近椎體骨折很少，而B(niǎo)組患者陳舊性椎體高度恢復(fù)困難，C組患者椎體高度丟失，脊柱矢狀位力線向前成角，重心前移，導(dǎo)致矢狀面失衡，下位椎體前方壓應(yīng)力增加，后方張力增加，椎體受力不均，易發(fā)骨折，且陳舊性椎體骨折，椎體成型術(shù)后，責(zé)任椎體固化、應(yīng)力局部集中，缺少了鄰近椎體及韌帶軟組織的應(yīng)力緩沖，促使下位椎體驟然應(yīng)力增加，促使臨近椎體骨折。故B組發(fā)生了較C組更多的鄰近椎體骨折。

綜上所述，我們的研究證明新鮮骨折早期行椎體成型術(shù)可恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的生物力線，可以減少臨近椎體再骨折的發(fā)生。

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Explore the curative effect of acute vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty reducing the risk of new fracture of adjacent vertebral body

YAN MaohuaZHU QiuliangXU GuorongZHANG Xuechao
Department of Orthopedics，the People's Hospital of Anji County in Zhejiang Province，Anji313300，China

Objective To retrospectively compare the risk of new fracture in adjacent vertebral body after percutaneous vertebroplasty and conservation in the treatment of acute and chronic osteoporotic vertebral compression fractures. Methods From September 2012 to December 2014，114 cases for osteoporotic vertebral compression fractures were divided into three groups.Group A，38 cases with acute fractures.Group B，38 cases with chronic fractures.Group C，38 cases with conservative treatment.The VAS score，vertebral body height，cobb angle，and the number of new fracture in adjacent vertebral body were compared among the three groups.Results All patients were followed up for 12 months. VAS score of group A before operation was（8.4±1.4）scores，after 12 months was（1.5±0.5）scores.VAS score of group B before operation was（5.8±1.4）scores，after 12 months was（7.3±2.0）scores，VAS score of group C before operation was （5.8±1.4）scores，after 12 months was（5.2±1.0）scores，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Comparing the height of vertebral body and cobb angle，the difference was statistically significant in group A（P＜0.05），and was not statistically significant in group B and C（P＜0.05）.New fracture of adjacent vertebral body happened in 3 patients in group A，12 patients in group B and 6 patients in group C，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Acute vertebral compression fracture after percutaneous vertebro-plasty decrease the risk of new fracture of adjacent vertebral body.

Vertebral compression fracture；Percutaneous vertebroplasty；Acute fracture；Chronic fracture；Fracture of adjacent vertebral body

R687.3

B

1673-9701（2016）14-0059-04

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015C33263）