冠心病患者血清血小板活化因子的表達(dá)及其與冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系

付光學(xué)

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冠心病研究

冠心病患者血清血小板活化因子的表達(dá)及其與冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系

付光學(xué)

目的：探討不同類型的冠心病患者血清血小板活化因子（PAF）的表達(dá)及其與冠狀動(dòng)脈（冠脈）斑塊性質(zhì)的關(guān)系。

方法：選取2013-01至2013-12期間于勝利油田中心醫(yī)院住院并行冠脈造影檢查的患者138例，依據(jù)冠脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)分為：冠脈造影正常者為對(duì)照組（n=33），急性冠脈綜合征（ACS）組（n=65）， 穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組（n=40）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清PAF濃度，比較三組患者血清PAF濃度的差異。采用血管內(nèi)超聲（IVUS）對(duì)ACS組和SAP組患者冠脈病變處進(jìn)行檢查，比較不同性質(zhì)斑塊中血清PAF濃度的差異。

結(jié)果：SAP組、ACS組患者血清PAF濃度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；ACS組血清PAF濃度顯著高于SAP組（P＜0.05）。SAP組和ACS組IVUS檢查結(jié)果顯示，SAP組患者冠脈病變以硬斑塊為主［30例（75.0%）］，ACS組患者冠脈病變斑塊以軟斑塊為主［44例（67.7%）］，與SAP組相比，ACS組患者冠脈病變斑塊以偏心斑塊為主，斑塊破裂（24.6% vs 7.5%）和血栓形成發(fā)生率（21.5% vs 0）、斑塊正性重構(gòu)發(fā)生率（46.1% vs 25.0%）、偏心指數(shù)［（0.70±0.22） vs （0.30±0.24）］均較高（均P＜0.01）；而外彈力膜面積兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊中血清PAF濃度均低于軟斑塊（P＜0.05）；纖維斑塊與鈣化斑塊、混合斑塊三者之間比較，血清PAF濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：（1） 血清PAF濃度參與粥樣硬化斑塊的形成，在ACS的發(fā)病中起著重要作用，斑塊越不穩(wěn)定，血清中PAF的濃度越高。（2）血清PAF濃度作為ACS相關(guān)因子，為診斷ACS提供依據(jù)，為臨床檢測、預(yù)防和治療ACS提供新的思路。

冠狀動(dòng)脈疾病；急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 超聲心動(dòng)描記術(shù)，介入性；血小板活化因子

Abstract

Objective： To explore the expression of serum levels of platelet activating factor （PAF） and its correlation to the property of coronary plaque in patients with different types of coronary artery disease （CAD）.

Methods： A total of 138 patients received coronary angiography （CAG） in our hospital from 2013-01 to 2013-12 were studied. According to CAG and clinical presentation， the patients were divided into 3 groups： Control group， the subjects with normal coronary artery， n=33， ACS （acute coronary syndrome） group， n=65 and SAP （stable angina pectoris） group， n=40. Serum levels of PAF were detected by ELISA， coronary lesions were examined by intravascular ultrasound （IVUS）， and the correlation between PAF levels and plaque properties were studied.

Results： ①Compared with Control group， ACS group and SAP group had increased serum levels of PAF； PAF level in ACS group was even higher than SAP group， both P＜0.05. ②IVUS examination indicated that there were 30/40 （75.0%）patients with hard plaque in SAP group and 44/67 （67.7%） patients with soft plaque in ACS group. Compared with SAP group，ACS group were mainly having eccentric plaques and increased rates of plaque rupture （24.6% vs 7.50%）， thrombus formation （21.5% vs 0%）， plaque positive remodeling （46.1% vs 25.0%） and eccentric index （0.70 ± 0.22） vs （0.30 ± 0.24）， all P＜0.01；the external elastic membrane area was similar between SAP group and ACS group， P＞0.05. ③PAF levels were similar in fibrous， calcified and mixed plaques， P＞0.05； while they lower than that in soft plaque， P＜0.05.

Conclusion：①Serum PAF was involved in coronary plaque formation， unstable plaque usually had the higher PAF level. ②PAF level may provide a new reference for ACS diagnosis， treatment and prognosis.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：628.）

急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（ACS）是嚴(yán)重類型的冠心病，可能導(dǎo)致不良心血管事件甚至死亡。冠脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是ACS的主要發(fā)病機(jī)制，而斑塊不穩(wěn)定是這些環(huán)節(jié)的始動(dòng)因素［1、2］，血小板活化因子（PAF）是1972年Benveniste等［3］首先發(fā)現(xiàn)且作用最強(qiáng)的脂質(zhì)介質(zhì)，由磷脂酶A2和乙?；D(zhuǎn)移酶共同作用于細(xì)胞膜甘油磷酸膽堿而生成的一種生物活性磷堿，目前發(fā)現(xiàn)PAF可促進(jìn)血小板聚集，誘導(dǎo)血栓形成。血管內(nèi)超聲（IVUS）可以根據(jù)回聲強(qiáng)弱來識(shí)別易損斑塊和破裂斑塊，并可以對(duì)其進(jìn)行定性分析和定量測定［4］，因此成為“高危病變”冠脈的主要檢測手段。本研究通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測不同冠心病類型患者中的PAF的濃度，并應(yīng)用IVUS檢測冠脈內(nèi)粥樣斑塊的特征，觀察血清PAF濃度與粥樣斑塊超聲顯像特征的關(guān)系，尋找與ACS斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)因子，探討血清PAF濃度在ACS中的作用及可能機(jī)制。

1 資料與方法

病例選擇與分組：入選2013-01至2013-12間在勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的并行冠脈造影術(shù)者138例，其中男70 例（ 50.7%），年齡42～75 歲，平均年齡（57 ± 10） 歲。依據(jù)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，將138例患者分為三組：對(duì)照組（n=33）：入選標(biāo)準(zhǔn)：有類似心絞痛癥狀，但發(fā)作時(shí)心電圖正常，血清肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T 水平正常，且都行冠脈造影示血管正常或者血管病變狹窄＜50%排除冠心病診斷。急性冠脈綜合征組（n=65）：入選標(biāo)準(zhǔn)： 典型心絞痛癥狀； 發(fā)作時(shí)心電圖ST 段暫時(shí)性壓低＞ 1 mm或抬高＞ 3 mm，緩解后迅速恢復(fù)正?；蚪咏＃恍募∶刚?； 距末次發(fā)作24 h 以內(nèi)； 排除心肌梗死后心絞痛、瓣膜病、肥厚性心肌病、貧血等；或持續(xù)胸痛30 min 以上； 至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過0.2 mV； 血清肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T 水平升高超過正常值水平上限2 倍以上。穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組（ n=40）：入選標(biāo)準(zhǔn)： 勞累性心絞痛，發(fā)作性質(zhì)在2 個(gè)月內(nèi)無改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。所有患者均接受心電圖、胸部X 線、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能等檢查。排除瓣膜性心臟病、心肌病、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病。完善吸煙史、飲酒史、高血壓病史等相關(guān)信息。所有受試者未曾服用影響血清PAF 濃度的藥物。

冠脈造影和血管內(nèi)超聲檢查：對(duì)138例患者采用飛利浦FD-10心血管數(shù)字減影機(jī)（荷蘭飛利浦公司），進(jìn)行冠脈造影檢查以明確患者病變血管支數(shù)、血管病變部位的狹窄程度。 對(duì)ACS組和SAP組患者病變冠脈血管直徑減少≥50 %的（由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師分析完成），采用血管內(nèi)超聲儀（美國Boston Scientific 公司，CLEARV IEW 型超聲儀）對(duì)上述血管病變部位最嚴(yán)重處進(jìn)行的檢查，以血管外膜回聲為參照，根據(jù)斑塊回聲的強(qiáng)弱，對(duì)病變血管斑塊性質(zhì)判定［6］：⑴軟斑塊：高回聲區(qū)或正?；芈暤陌邏K內(nèi)有較弱的回聲區(qū)或無回聲區(qū)。⑵纖維性斑塊：粥樣硬化斑塊的回聲與血管外膜回聲一致。（3）鈣化性斑塊：比血管外膜回聲強(qiáng)并且后方有清楚的聲影。（4）混合性斑塊：具有以上幾種斑塊的回聲特征。纖維性斑塊、鈣化性斑塊和混合性斑塊統(tǒng)稱硬斑塊。橫截面積：總截面積［外彈力膜面積（EEL）］=管腔面積+斑塊面積。面積狹窄率（%）為斑塊面積/總截面積×100%。偏心指數(shù)為（EI）=斑塊最小直徑/斑塊最大直徑，其中＜0.5時(shí)為偏心性斑塊。重構(gòu)指數(shù)等于病變處血管橫截面積/平均參考血管面積，正性重構(gòu)時(shí)重構(gòu)指數(shù)＞1，中性/負(fù)性重構(gòu)時(shí)重構(gòu)指數(shù)≤1。分析并記錄斑塊性質(zhì)的判斷、血栓形成的機(jī)率、正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)、無重構(gòu)、病變處外彈力膜面積、病變處管腔面積、病變處斑塊面積、偏心指數(shù)等。

ELISA 檢測：138例患者于次日清晨空腹選擇肘正中靜脈采集靜脈血5ml，采用ELISA 檢測血清PAF濃度。（試劑盒為武漢伊萊瑞特生物科技有限公司產(chǎn)品）

結(jié)果計(jì)算 ： 應(yīng)用Microsoft office、EXCEL2003，以O(shè)D值為縱坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)物的水平為橫坐標(biāo)，繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后依據(jù)樣品的OD值查出相應(yīng)的血清PAF 濃度，即待測樣品的實(shí)際濃度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。各組間差異用單因素方差分析，兩個(gè)率之間比較用卡方檢驗(yàn)，多個(gè)率之間采用方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般資料的比較（表1）：ACS組、SAP組與對(duì)照組的吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 三組患者一般資料的比較［例（%）］

三組患者血清PAF濃度比較：與對(duì)照組患者血清PAF濃度［（ 6.77 ±0.48）μg/L］比較， SAP 組［（11.12±0.51） μg /L］和ACS組［（ 14.10 ±2.48） μg/L］均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）； SAP組與ACS組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

SAP組與ACS組患者冠脈病變處IVUS檢查結(jié)果比較（表2）： SAP組患者冠脈病變以硬斑塊［30例（75.0%）］為主，ACS組患者斑塊以軟斑塊［44例（67.7%）］為主；ACS組患者斑塊破裂、血栓形成發(fā)生率、正性重構(gòu)的發(fā)生率和斑塊偏心指數(shù)高均構(gòu)高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）； ACS組與SAP組相比，外彈力膜面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

不同性質(zhì)斑塊中血清PAF 濃度比較（表3）：105例患者（僅是ACS組和SAP組）共有斑塊 105 個(gè) ，纖維性斑塊（26個(gè)）、鈣化性斑塊（7個(gè)）、混合性斑塊（18個(gè) ）血清PAF濃度均低于軟斑塊（54個(gè)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；纖維性斑塊與鈣化性斑塊、混合性斑塊三者間血清PAF濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）；鈣化性斑塊與混合性斑塊相比血清PAF濃度亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者冠脈病變處IVUS檢查結(jié)果比較［例（%）］

表3 不同斑塊性質(zhì)血清PAF 濃度比較（±s）

表3 不同斑塊性質(zhì)血清PAF 濃度比較（±s）

注：PAF：血小板活化因子。與軟斑塊比較*P＜0.05

斑塊性質(zhì)　　斑塊數(shù)目 （個(gè)）　　血清PAF （μ g/L）軟斑塊　54　14.26±0.47纖維性斑塊　26　 11.28±0.36*鈣化性斑塊　7　 10.76±0.71*混合性斑塊 　18　 10.52±0.51*

3 討論

ACS指由于冠脈急性變化，血流突然減少，引起不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或猝死。通過臨床表現(xiàn)及輔助檢查，確診冠心病較易。但是冠心病的發(fā)病是多因素的復(fù)雜過程，目前冠心病的確切發(fā)病機(jī)制還未明確，當(dāng)前有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)病理論與以往早期由Dargel等［7］、Rokitansky等［8］提出的建議有關(guān)。Dargel等［7］認(rèn)為輕度的血管壁損傷可導(dǎo)致炎性浸潤，繼而增加動(dòng)脈內(nèi)膜的血漿成分轉(zhuǎn)移和積聚。Rokitansky等［8］的觀點(diǎn)則認(rèn)為，在動(dòng)脈發(fā)生損傷的部位存在附壁血栓或凝結(jié)物，它們借由平滑肌細(xì)胞進(jìn)入而發(fā)生機(jī)化。1973年損傷反應(yīng)學(xué)說逐步得到修改，日趨完善?！皟?nèi)皮細(xì)胞損傷反應(yīng)學(xué)說”認(rèn)為在危險(xiǎn)因素的作用下，動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生損傷，繼而導(dǎo)致ACS的發(fā)生。損傷反應(yīng)假說同樣認(rèn)為動(dòng)脈粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)皮損傷的反應(yīng)［9］。內(nèi)皮損傷可使內(nèi)膜的滲透屏障作用和內(nèi)皮表面抗血栓形成的特性發(fā)生破壞，增加內(nèi)膜的促凝血特性，產(chǎn)生釋放血管活性因子、脂解酶和生長因子等的效應(yīng)。從而引起嚴(yán)重的細(xì)胞間相互作用，并逐漸形成ACS病變。

PAF 是一種具有生物活性的內(nèi)源性磷脂，具有多種潛在生物學(xué)作用，其化學(xué)本質(zhì)為1-0-烷基-2-乙?；? Sn-甘油-3-磷脂膽堿。PAF由中性粒細(xì)胞、血小板、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等分泌產(chǎn)生，當(dāng)上述細(xì)胞受到炎性因子、免疫復(fù)合物、自由基等刺激時(shí)合成分泌。PAF 由乙酰水解酶（ PAFAH）降解，代謝產(chǎn)物為無生物活性的血清PAF 前體。研究發(fā)現(xiàn)，PAF 主要通過兩方面參與粥樣硬化過程。一方面，PAF 可以誘導(dǎo)血小板的活化，PAF 是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強(qiáng)的血小板活化刺激因子，可與分布在血小板質(zhì)膜外側(cè)表面的特異性受體PAF受體（PAF receptor）結(jié)合，從而通過G 蛋白介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路激活三磷酸鳥苷（GTP） 酶和磷酸肌醇特異性的磷脂酶C （ PLC），誘導(dǎo)血小板活化，使其在冠脈內(nèi)黏附、聚集、釋放炎性遞質(zhì)，通過炎性途徑和免疫途徑促進(jìn)冠脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［10-12］。

本研究結(jié)果顯示， ACS組患者血清PAF的濃度顯著高于對(duì)照組和SAP組，提示血清PAF濃度與ACS的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，并在預(yù)測ACS的發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。急性心肌梗死在急性期和超急性期最危險(xiǎn)，當(dāng)隨著時(shí)間的推移其危險(xiǎn)性和死亡率下降，與其同時(shí)PAF的濃度逐漸降低，這與本研究ACS組的血清PAF濃度高于SAP組相符合。

IVUS即通過超聲技術(shù)直觀觀察血管腔內(nèi)情況，并能實(shí)時(shí)、直觀觀察腔內(nèi)情況等優(yōu)點(diǎn)。通過IVUS把冠脈血管壁及血管內(nèi)斑塊特點(diǎn)并作進(jìn)一步的圖像分析處理，通過對(duì)其圖像的預(yù)處理，降低圖像的復(fù)雜度，并使圖像清晰，然后采用GVF-Snake算法測算血管腔的面積、血管厚度，并且可以識(shí)別早期冠脈粥樣硬化斑塊。可準(zhǔn)確地顯示冠脈管腔的大小和形態(tài)、管壁的解剖結(jié)構(gòu)以及斑塊的特征。使冠脈造影難以評(píng)價(jià)的圖像，如偏心斑塊等的診斷成為可能，IVUS的穿透特性提供了斑塊的獨(dú)特圖像，而不止是管腔的變化［13］。本研究中通過血管內(nèi)超聲檢測ACS組患者病變血管內(nèi)斑塊以軟斑塊為主，其中軟斑塊44例（67.7%），硬斑塊21例（33.3%），而SAP組患者病變血管內(nèi)以硬斑塊為主，其中軟斑塊10例（25.0%）、硬斑塊30例（75.0%）。與此同時(shí)我們檢測了不同斑塊的血清的PAF濃度，我們發(fā)現(xiàn)軟斑塊時(shí)PAF的濃度明顯高于硬斑塊時(shí)血清的PAF濃度。這說明，斑塊越不穩(wěn)定PAF濃度越高。

總之，血清PAF參與冠心病斑塊的形成；斑塊越不穩(wěn)定， PAF濃度越高，其在ACS的發(fā)病中起重要作用，檢測PAF的濃度有助于診斷和預(yù)測ACS的發(fā)生。血清PAF濃度可作為ACS相關(guān)因子為診斷ACS提供依據(jù)，為臨床檢測、預(yù)防和治療ACS提供新的思路。

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（編輯；曹洪紅）

Expression of Platelet Activating Factor and Its Correlation to the Property of Coronary Plaque in Patients With Coronary Artery Disease

FU Guang-xue.
Department of Cardiology， Shengli Oil Field Center Hospital， Dongying （257000）， Shandong， China

Coronary artery disease； Acute coronary syndrome； Echocardiography， interventional； Platelet activating factor

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011HW075）

257000 山東省東營市，勝利油田中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科

付光學(xué) 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病介入研究 Email：fulei256400@163.com

R541

A

1000-3614（2016）07-0628-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 07.002

（ 2015-10-19）