心電圖QRS波時限對慢性左心衰竭患者短期預后的影響

李永慧　范芳芳　洪濤

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·臨床研究·

心電圖QRS波時限對慢性左心衰竭患者短期預后的影響

李永慧范芳芳洪濤

目的探討QRS波時限對慢性左心衰竭患者短期預后的影響。方法選取2014年1月至2015年6月北京大學第一醫(yī)院紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級的慢性左心衰竭住院患者174例，據(jù)QRS波時限分為QRS波時限正常組(145例，QRS波時限≤120 ms)、QRS波時限延長組(29例，QRS波時限>120 ms)，比較兩組患者一般臨床特征及住院期間左心衰竭急性加重、致命性心律失常和心原性死亡發(fā)生情況的差異。采用logistic回歸模型分析慢性左心衰竭患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的影響因素。結(jié)果QRS波時限延長組的男性占比(75.9%比43.4%，P=0.001)、B型腦鈉肽的自然對數(shù)(lnBNP)(7.1±0.8比6.6±1.0，P=0.020)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)[(60.7±9.9)mm比(53.5±10.8)mm，P=0.001]及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)[(49.1±13.3)mm比(39.7±13.0)mm，P<0.001]，住院期間左心衰竭急性加重(20.7%比4.8%，P=0.003)、致命性心律失常(55.2%比21.4%，P<0.001)和心原性死亡(6.9%比0.7%，P=0.019)發(fā)生率均較QRS波時限正常組高；左心室射血分數(shù)(LVEF)較QRS波時限正常組低[(39.6±17.3)%比(50.5±17.3)%，P=0.002]。按性別分層后，男性QRS波時限延長組的心率[(92.4±21.4)次/min比(81.6±19.9)次/min，P=0.035]、lnBNP(7.2±0.8比6.7±1.0，P=0.029)、LVEDd[(63.5±9.1)mm比(57.9±9.1)mm，P=0.015]、LVESd[(52.9±12.2)mm比(44.3±11.8)mm，P=0.005]，住院期間左心衰竭急性加重(18.2%比3.2%，P=0.018)、致命性心律失常(63.6%比36.5%，P=0.027)和心原性死亡(9.1%比0，P=0.015)發(fā)生率均較QRS波時限正常組高；LVEF較QRS波時限正常組低[(35.0±15.3)%比(47.1±16.2)%，P=0.003]。女性QRS波時限延長組住院期間的左心衰竭急性加重發(fā)生率較QRS波時限正常組高(28.6%比6.1%，P=0.034)。相關(guān)性分析顯示，QRS波時限與LVEDd(r=0.4019，P<0.001)和LVESd(r=0.3289，P<0.001)均呈正相關(guān)。男性組LVEF較女性組低[(40.0±16.7)%比(53.2±17.6)%，P<0.001]，LVEDd[(59.4±9.4)mm比(50.3±10.6)mm，P<0.001]及LVESd[(46.6±12.5)mm比(36.2±12.4)mm，P<0.001]均較女性組顯著升高。多因素logistic回歸分析顯示，QRS波時限延長(OR4.21，95%CI1.59～11.12，P=0.004)是慢性左心衰竭患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素，女性(OR0.304，95%CI0.116～0.793，P=0.015)是慢性左心衰竭患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的保護性因素。結(jié)論慢性左心衰竭患者中QRS波時限延長組的住院期間左心衰竭急性加重、致命性心律失常和心原性死亡等不良心血管事件的發(fā)生率較QRS波時限正常組高，女性是慢性左心衰竭患者住院期間預后的保護性因素。

心電圖；QRS波時限；慢性左心衰竭；預后；危險因素

隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的進步，慢性心力衰竭已成為我國備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。尤其是慢性左心衰竭患者生活質(zhì)量差，反復住院率高，花費大，其預后情況也是心血管醫(yī)師關(guān)注的重點。心電圖作為門診或住院患者的常規(guī)檢查之一，有著安全、無創(chuàng)、方便、成本低廉、重復性強等優(yōu)點，而心電圖QRS波時限與心臟的傳導相關(guān)，其時限的延長與心功能狀態(tài)有關(guān)，也可能與心力衰竭患者的預后相關(guān)[1-2]。本研究旨在通過觀察慢性左心衰竭患者入院時QRS波時限與住院期間預后的關(guān)系，探討QRS波時限能否作為評價慢性左心衰竭患者病情嚴重程度的指標。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2015年6月北京大學第一醫(yī)院確診慢性左心衰竭的住院患者174例，其中男85例，女89例，年齡28～93歲，平均年齡(71.9±11.3)歲，平均QRS波時限(103.57±23.43)ms；缺血性心臟病108例(62.1%)，高血壓性心臟病21例(12.1%)，擴張型心肌病17例(9.8%)，瓣膜性心臟病13例(7.5%)，其他15例(8.6%)。入選標準：(1)診斷和治療過程符合《中國心力衰竭診斷治療指南2014》[3]的患者；(2)入院時紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級；(3)以心力衰竭相關(guān)癥狀為主訴；(4)入院即刻行12導聯(lián)同步體表心電圖；(5)入院24 h內(nèi)超聲心動圖檢查。排除標準：(1)急性心肌梗死發(fā)作6個月以內(nèi)，急性冠狀動脈綜合征，急性心肌炎；(2)植入永久人工心臟起搏器，且入院時心電圖顯示為心室起搏狀態(tài)；(3)伴有惡性腫瘤終末期的患者。根據(jù)入院時心電圖QRS波時限將患者分為QRS波時限正常組(QRS波時限≤120 ms，145例)，其中NYHA心功能Ⅳ級80例(55.2%)；QRS波時限延長組(QRS波時限>120 ms，29例)，其中NYHA心功能Ⅳ級15例(51.7%)，左束支傳導阻滯12例(41.4%)，右束支傳導阻滯者8例(27.6%)，室內(nèi)傳導阻滯9例(31.0%)，平均住院時間(12.4±7.1)d。

1.2研究方法

采用回顧性分析，比較兩組患者一般臨床特征及不良心血管事件發(fā)生情況的差異。不良心血管事件定義為住院期間發(fā)生左心衰竭急性加重[4]、致命性心律失常(影響血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速及心室顫動)和心原性死亡。

1.3統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較

QRS波時限延長組的男性占比(75.9%比43.4%，P=0.001)、lnBNP(7.1±0.8比6.6±1.0，P=0.020)、LVEDd[(60.7±9.9)mm比(53.5±10.8)mm，P=0.001]及LVESd[(49.1±13.3)mm比(39.7±13.0)mm，P<0.001]均較QRS波時限正常組高，LVEF較QRS波時限正常組低[(39.6±17.3)%比(50.5±17.3)%，P=0.002]，差異均有統(tǒng)計學意義。按性別分層后，男性QRS波時限延長組的心率[(92.4±21.4)次/min比(81.6±19.9)次/min，P=0.035]、lnBNP(7.2±0.8比6.7±1.0，P=0.029)、LVEDd[(63.5±9.1)mm比(57.9±9.1)mm，P=0.015]、LVESd[(52.9±12.2)mm比(44.3±11.8)mm，P=0.005]均較QRS波時限正常組高，LVEF較QRS波時限正常組低[(35.0±15.3)%比(47.1±16.2)%，P=0.003]，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2兩組患者不良心血管事件的比較

QRS波時限延長組住院期間的左心衰竭急性加重(20.7%比4.8%，P=0.003)、致命性心律失常(55.2%比21.4%，P<0.001)和心原性死亡(6.9%比0.7%，P=0.019)發(fā)生率均較QRS波時限正常組高，差異均有統(tǒng)計學意義。按性別分層后，男性QRS波時限延長組住院期間的左心衰竭急性加重(18.2%比3.2%，P=0.018)、致命性心律失常(63.6%比36.5%，P=0.027)和心原性死亡(9.1%比0，P=0.015)的發(fā)生率均較QRS波時限正常組高，差異均有統(tǒng)計學意義。女性QRS波時限延長組住院期間的左心衰竭急性加重發(fā)生率較QRS波時限正常組高(28.6%比6.1%，P=0.034)，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3QRS波時限的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，QRS波時限與LVEDd(r=0.4019，P<0.001)和LVESd(r=0.3289，P<0.001)均呈正相關(guān)(圖1、2)。

2.4不同性別間超聲心動圖指標的比較

男性組LVEF較女性組低[(40.0±16.7)%比(53.2±17.6)%，P<0.001]，LVEDd[(59.4±9.4)mm比(50.3±10.6)mm，P<0.001]及LVESd[(46.6±12.5)mm比(36.2±12.4)mm，P<0.001]均較女性組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(表3)。

2.5心力衰竭患者住院期間不良心血管事件的影響因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，QRS波時限延長(OR4.21，95%CI1.59～11.12，P=0.004)是慢性左心衰竭患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素，女性(OR0.304，95%CI0.116～0.793，P=0.015)是慢性左心衰竭患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的保護性因素(表4)。

表1　兩組患者的臨床資料比較

注：lnBNP，B型腦鈉肽的自然對數(shù)；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP，高敏C反應(yīng)蛋白；LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESd，左心室收縮末期內(nèi)徑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

表2　兩組患者住院期間不良心血管事件比較[例(%)]

LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑圖1　QRS波時限與LVEDd的相關(guān)性

LVESd，左心室收縮末期內(nèi)徑圖2　QRS波時限與LVESd的相關(guān)性

項目男性(85例)女性(89例)P值LVEF(%)40.0±16.753.2±17.6<0.001LVEDd(mm)59.4±9.450.3±10.6<0.001LVESd(mm)46.6±12.536.2±12.4<0.001

注：LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESd，左心室收縮末期內(nèi)徑

3　討論

慢性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟疾病發(fā)展演變的終末期，患者的心室發(fā)生重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制。由于心力衰竭患者的心臟負荷過重，心肌的結(jié)構(gòu)、功能以及心肌細胞外基質(zhì)量和組成發(fā)生了變化，心肌細胞微小結(jié)構(gòu)改變，損傷離子通道，減慢了動作電位振幅和0相上升速度，并且減慢肌纖維物質(zhì)將肌膜的興奮傳至肌原纖維的速度，干擾了激動從細胞表面至細胞內(nèi)的傳導，減慢甚至阻滯室內(nèi)傳導速率，從而導致心室的浦肯野纖維及心室肌電傳導的能力下降，進一步導致心肌收縮不協(xié)調(diào)及電活動傳導異常，在體表心電圖上表現(xiàn)為QRS波時限延長[5]。正常的QRS波時限一般為60～100 ms，不會超過110 ms，當其超過120 ms則是QRS波時限延長。Shenkman等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在射血分數(shù)減低的心力衰竭患者中，QRS波時限延長與LVEF降低顯著相關(guān)，且QRS波時限越長的患者預后越差。孫麗杰等[7]對133例慢性心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，QRS波時限與慢性心力衰竭患者的左心室內(nèi)徑呈正相關(guān)，心力衰竭患者的遠期死亡率也隨著QRS波時限的延長而逐漸升高。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時心電圖QRS波時限延長的慢性左心衰竭患者LVEDd及LVESd更高，且在住院期間更容易發(fā)生左心衰竭急性加重、致命性心律失常及心原性死亡等不良心血管事件。一項涉及25 171例心力衰竭患者的研究顯示，QRS波時限與LVEF等超聲心動圖指標顯著相關(guān)，同時QRS波時限延長是心力衰竭患者死亡的獨立危險因素[8]，這與本研究結(jié)果一致。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，男性患者中QRS波時限延長組與QRS波時限正常組的LVEF、LVEDd、LVESd及l(fā)nBNP等指標和左心衰竭急性加重、致命性心律失常及心原性死亡等不良心血管事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義，而女性患者中僅左心衰竭急性加重發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義。此外，男性患者LVEF、LVEDd及LVESd等超聲心動圖指標均較女性更差，以LVEF減低性心力衰竭為主，心臟重構(gòu)引起心臟擴大、收縮功能下降及QRS波時限延長的比例均較女性高。logistic回歸分析顯示，QRS波時限延長是慢性左心衰竭患者住院期間不良心血管事件的獨立危險因素，而女性則是保護性因素。一項包含了31個研究涉及41 949例心力衰竭患者的薈萃分析顯示，男性、LVEF減低是心力衰竭患者不良預后的獨立危險因素，女性心力衰竭患者的預后更佳[9]，這與本研究結(jié)果一致。

表4　影響心力衰竭患者住院期間不良心血管事件的logistic分析

注：lnBNP，B型腦鈉肽的自然對數(shù)；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；hs-CRP，高敏C反應(yīng)蛋白；LVEF，左心室射血分數(shù)；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESd，左心室收縮末期內(nèi)徑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

本研究對各種病因引起的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的慢性左心衰竭患者住院期間發(fā)生左心衰竭急性加重、致命性心律失常和心原性死亡等不良心血管事件的危險因素進行了初步的探討，提示QRS波時限延長與LVEDd及LVESd正相關(guān)，其對心力衰竭患者住院期間發(fā)生不良心血管事件有一定的預測意義。但本研究是小樣本、單中心的回顧性研究，尚有待大樣本、多中心的前瞻性研究進一步探討體表心電圖QRS波時限延長與不同性別之間的相互關(guān)系，以及他們對慢性心力衰竭患者預后的預測意義。

[1] Ilkhanoff L, Liu K, Ning H, et al. Association of QRS duration with left ventricular structure and function and risk of heart failure in middle-aged and older adults: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Eur J Heart Fail, 2012, 14(11):1285-1292.

[2] 鄒彤,楊杰孚.心臟再同步化治療新指南要點及進展. 中國介入心臟病學雜志,2014,22(8):538-540.

[3] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷治療指南2014. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2010, 38(3):195-207.

[6] Shenkman HJ, Pampati V, Khandelwal AK, et al. Congestive heart failure and QRS duration establishing prognosisstudy. Chest, 2002, 122(2):528-534.

[7] 孫麗杰, 張媛, 何榕, 等. QRS時限對慢性心力衰竭患者遠期預后的影響. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28(1) : 44-46．

[8] Lund LH, Jurga J, Edner M, et al．Prevalence, correlates, and prognostic significance of QRS prolongation in heart failure with reduced and preserved ejection fraction. Eur Heart J, 2013, 34(7):529-539.

[9] Martínez-Sellés M, Doughty RN, Poppe K, et al. Gender and survival in patients with heart failure: interactions with diabetes and aetiology. Results from the MAGGIC individual patient meta-analysis. Eur J Heart Fail, 2012, 14(5):473-479.

The influences of QRS complex duration in patients with chronic left heart failure

LIYong-hui,FANFang-fang,HONGTao.

DepartmentofCardiology,YunchengCentralHospital,Yuncheng044000,China

HONGTao,Email:dr_hongtao@163.com

ObjectiveTo study the effects of QRS-complex duration of patients with chronic left heart failure on their in-hospital prognosis. MethodsTotal 174 patients admitted for chronic left heart failure (New York Heart Association class 3 and 4) from January 2014 to June 2015 were enrolled the study. They were divided into two groups according to the QRS duration at admission: normal QRS duration group (QRS ≤120 ms,n=145) and prolonged QRS group (QRS >120 ms,n=29). The differences of clinical characteristics and incidences of exacerbated left heart failure, fatal arrhythmias and cardiac death during hospitalization were compared between the two groups. The influences of QRS duration on in-hospital adverse cardiovascular events was analyzed by logistic regression. ResultsThe proportion of males (75.9%vs. 24.1%,P=0.001), plasma B-type natriuretic peptide (BNP) (7.1±0.8vs. 6.6±1.0,P=0.02), left ventricular end diastolic diameter (LVEDd) [(60.7±9.9)mmvs. (53.5±10.8)mm,P=0.001], left ventricular end systolic diameter (LVESd) [(49.1±13.3)mmvs. (39.7±13.0)mm,P<0.001], and the incidence of exacerbated left heart failure (20.7%vs. 4.8%,P=0.003), fatal arrhythmias (55.2%vs.21.4%,P<0.001) and cardiac death (6.9%vs. 0.7%,P=0.019) during hospitalization were significantly higher in the prolonged QRS group than in the normal QRS group. Left ventricular ejection fraction(LVEF) in the prolonged QRS group was significantly lower than in the normal QRS group (39.6%±17.3%vs. 50.5%±17.3%,P=0.002). Heart rates [(92.4±21.4)bpmvs. (81.6±19.9)bpm，P=0.035], plasma BNP(7.2±0.8vs.6.7±1.0,P=0.029), LVEDd(63.5±9.1vs.57.9±9.1,P=0.015), LVESd (52.9±12.2vs.44.3±11.8,P=0.005), incidences of left heart failure deterioration (18.2%vs.3.2%,P=0.018), fatal arrhythmias (63.6%vs.36.5%,P=0.027)and cardiac death (9.1%vs.0%,P=0.015)during hospitalization among male patients in the prolonged QRS group were significantly higher than those in the normal QRS group, but LVEF(35.0%±15.3%vs.47.1%±16.2%,P=0.003) was on the opposite. The incidence of left heart failure deterioration among female patients in the prolonged QRS group was higher than that in the normal QRS group (28.6%vs.6.1%,P=0.034). QRS complex duration was positively related to LVEDd (r=0.4019,P<0.001) and LVESd (r=0. 3289,P<0.001). LVEF in male patients was significantly lower than in female patients (40.0%±16.7%vs. 53.2%±17.6%,P<0.001). On the contrary, LVEDd [(59.4±9.4)mmvs. (50.3±10.6)mm,P<0.001], LVESd [(46.6±12.5)mmvs. (36.2±12.4)mm,P<0.001] were greater in male patients than in female patients. After adjusting for gender , age, cigarette smoking, history of high blood pressure, serum creatinine, low-density lipoprotein cholesterol, LVEF, LVEDd, LVESd, use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB) and aldosterone receptor blockers, multiple logistic regression analysis showed that prolonged QRS complex duration is an independent risk factor of adverse prognosis for the patients with HF during hospitalization (OR=4.21,95%CI:1.59-11.12,P=0.004), and female gender is a protective factor for them (OR=0.304,95%CI:0.116-0.793,P=0.015). ConclusionsThe incidences of left heart failure deterioration, fatal arrhythmias and cardiac death in the chronic left heart failure patients with prolonged QRS duration were higher than in those with normal duration. Female gender is a protective factor for chronic left heart failure.

Electrocardiography;QRS complex duration;Chronic left heart failure;Prognosis;Risk factors

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.007

044000山西運城，運城市中心醫(yī)院心內(nèi)科(李永慧)；北京，北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科(范芳芳、洪濤)

洪濤，Email：dr_hongtao@163.com

R541.6

2015-12-16)

注：本文第一作者李永慧現(xiàn)為北京大學第一醫(yī)院進修醫(yī)師