22例腎綜合征出血熱死亡病例危險因素分析

李思陽　田英俊　趙貴亭　馬俊亮遼寧省本溪市第六人民醫(yī)院感染五病房，遼寧本溪　117022

22例腎綜合征出血熱死亡病例危險因素分析

李思陽田英俊趙貴亭馬俊亮
遼寧省本溪市第六人民醫(yī)院感染五病房，遼寧本溪117022

目的探討影響腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）患者發(fā)生死亡的危險因素，以期減少死亡的發(fā)生。方法對2002年1月1日～2012年12月31日在我院住院的129例危重型腎綜合征出血熱患者的臨床資料進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，其中22例發(fā)生死亡者設(shè)為死亡組，其余107例未死亡者設(shè)為生存組。收集所有可能引起患者死亡的臨床及理化指標(biāo)，并采用單因素和多因素非條件Logistic多元回歸分析腎綜合征出血熱發(fā)生死亡的危險因素。結(jié)果經(jīng)單因素和Logistic多因素分析，患者年齡、存在基礎(chǔ)疾病、器官損傷程度、合并肺內(nèi)感染、血鈉異常為主要的死亡危險因素（P＜0.05）。 結(jié)論臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握影響腎綜合征出血熱患者發(fā)生死亡的危險因素，提高診治水平，積極地采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)和治療措施，有助于減少死亡病例發(fā)生，提高患者的生存幾率。

腎綜合征出血熱；死亡；危險因素；液體療法

腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性傳染病，病情危急，并發(fā)癥多，病死率高。本溪市地處遼寧省東北部，屬于小興安嶺末段，多山，多林地，是出血熱的老疫區(qū)，近20年來由于腎綜合征出血熱疫苗在我市農(nóng)村的大面積接種，發(fā)病率明顯下降，病死率已經(jīng)下降至2%以下，但仍一年四季有散發(fā)病例出現(xiàn)，以冬、春季為多［1］；而且疫區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)民發(fā)病率下降，城市人口發(fā)病增多，且常常出現(xiàn)危重癥患者，仍然會有死亡病例出現(xiàn)。本研究通過危重型腎綜合征出血熱死亡組與生存組的病例特點(diǎn)進(jìn)行比較，收集與死亡相關(guān)的危險因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期提高臨床醫(yī)生對危重型腎綜合征出血熱病例的認(rèn)識及救治水平，進(jìn)一步降低病死率。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取自2002年1月1日～2012年12月31日的11年間我院收治的腎綜合征出血熱1027例，其診斷均符合全國流行性出血熱防治方案［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中腎綜合征出血熱危重型共129例，包括死亡組病例22例（其中包括病情危重自動出院回家后死亡3例及轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院后死亡2例，總病死率為2.1%）和生存組107例。1027例腎綜合征出血熱患者的平均年齡為（37.9±13.4）歲；兩組年齡性別分布特點(diǎn)：死亡組平均年齡（52.5±9.9）歲；男女比例為15∶7；生存組平均年齡（45.8±10.7）歲；男女比例為67∶40。職業(yè)特點(diǎn)：死亡組農(nóng)民9例，約占40.9%，其他職業(yè)包括工人、退休等共13例，約占59.0%；生存組農(nóng)民51例，約占47.7%；其他職業(yè)者共56例，約占52.3%?；A(chǔ)病情況：死亡組有明確的基礎(chǔ)疾病者15例，占68.2%，包括糖尿病、高血壓病、酒精性肝病、乙肝肝硬化等；生存組有明確的基礎(chǔ)疾病者37例，約占34.6%。

1.2研究方法

采用我院自行設(shè)計(jì)的臨床調(diào)查表，收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）及病程等一般資料，調(diào)查患者的發(fā)病至就診于正規(guī)醫(yī)院的時間、發(fā)病至死亡天數(shù)、死亡時的疾病分期、出現(xiàn)的器官系統(tǒng)損害數(shù)目、伴發(fā)感染情況，治療方案為發(fā)熱期給予病毒唑1.0 g/d靜脈滴注，少尿期持續(xù)4 d以上或達(dá)到透析指征予透析治療，針對各病期治療原則進(jìn)行液體療法，根據(jù)患者情況不同選用不同膠體如低分子右旋糖酐40、白蛋白或血漿等成分，部分患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染［2］。

1.3腎綜合征出血熱早期定度參考標(biāo)準(zhǔn)［1］

輕度：體溫（持續(xù)3 d）39℃以下，惡心嘔吐明顯或僅有惡心，有充血，無明顯滲出，有皮膚黏膜細(xì)小出血點(diǎn)，頭痛頭暈輕，尿蛋白（+）；中度：體溫持續(xù)3 d 39℃～40℃，惡心嘔吐，充血明顯，球結(jié)膜輕度水腫，皮膚黏膜有明顯出血點(diǎn)，頭痛明顯，有興奮或失眠，尿蛋白（++～+++）；重度：體溫持續(xù)3 d 40℃以上，惡心嘔吐頻繁劇烈，充血明顯，球結(jié)膜明顯水腫，皮膚黏膜有明顯出血點(diǎn)或瘀斑，煩躁不安，譫妄或意識障礙，尿蛋白（+++）以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對所有觀察指標(biāo)逐一進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，對可能有意義的因素再進(jìn)一步行多因素非條件Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.122例死亡組患者治療情況

22例死亡組患者中20例入院定度為重度，占90.9%，中度2例，占9.1%；處于發(fā)熱期7例占31.8%，處于休克期1例占4.5%，少尿期4例占18.2%，低血壓休克期、少尿期2期重疊者2例占9.1%，入院時處于發(fā)熱期、低血壓休克期及少尿3期重疊者8例占36.4%。少尿期死亡9例占40.9%，多尿期死亡5例占22.7%，移行期死亡7例占31.8%，休克期死亡1例占4.5%。1例低血容量休克死亡，1例自發(fā)性腎破裂死亡，1例腹壁出血死亡。其余病例死亡原因均為多器官功能衰竭（MOF）。

死亡組19例合并MODS，占86.4%。臟器損害除腎臟為靶器官外，最多見于心臟損害，表現(xiàn)為不同程度心肌酶學(xué)異常、心律失常，竇性心動過緩常見，1例房顫，1例心源性猝死，左心衰2例、心包積液等；其次為肝損害，僅1例表現(xiàn)為肝衰竭；再其次為肺損害，表現(xiàn)為ARDS、心源性肺水腫、肺內(nèi)感染、胸腔積液；腦損害表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、腦出血、癥狀樣癲癇，消化道出血9例（40.9%），還有少數(shù)胰腺損害。死亡組患者合并感染者12例，占54.6%，其中肺內(nèi)感染11例，占50.0%，其余感染包括腹腔感染1例，尿路感染1例，敗血癥及真菌感染1例。死亡組患者有20例診斷電解質(zhì)紊亂，占90.9%，血糖異常常見。死亡組病例明確診斷DIC者5例，占22.7%，但在血小板迅速降低基礎(chǔ)上伴隨有PT、APTT、TT及Fbg、FDP和D-二聚體單項(xiàng)或多項(xiàng)異常者另有12例，共計(jì)17例，占77.3%。

2.2單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組在年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至正規(guī)醫(yī)院治療時間、肺內(nèi)感染控制、腎外器官操作數(shù)目及血鈉水平方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余因素統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.3Logistic多因素分析

將單因素分析中可能引起死亡的危險因素進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素分析可見，年齡、存在基礎(chǔ)疾病、腎外器官損傷數(shù)目、合并肺內(nèi)感染、血鈉異常為主要危險因素（P＜0.05），見表2。

3　討論

本組病例農(nóng)民比例占40.9%，但少于我國總發(fā)病人口中的農(nóng)民比例［1］，與本市近年大規(guī)模為農(nóng)民開展免費(fèi)腎綜合征出血熱疫苗接種而使農(nóng)民的發(fā)病率下降有關(guān)。死亡組年齡偏大，多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病，是不利因素；腎綜合征出血熱患者入院時診斷要定度，此要求對于評估預(yù)后作用關(guān)鍵，對重度患者，特別是入院時2期或3期重疊患者，應(yīng)提高警惕、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、積極治療可降低死亡率；有些患者就診于正規(guī)醫(yī)院的時間相對較晚，早期未得到正規(guī)治療，補(bǔ)液不足或過量，休克搶救不利，濫用大量縮血管藥物，個別休克雖已糾正，但多臟器功能衰竭嚴(yán)重，導(dǎo)致后期治療困難，死亡風(fēng)險增高。

表1　與死亡發(fā)生相關(guān)的危險因素分析

表2　Logistic多因素分析

在腎綜合征出血熱的治療中，最重要的是液體療法［3］。關(guān)于腎綜合征出血熱的重癥、危重癥的臨床過程，實(shí)際上是伴隨毛細(xì)血管滲漏綜合征的過程，毛細(xì)血管滲漏綜合征治療的重點(diǎn)是液體療法，滲漏期與恢復(fù)期界限模糊，臨床上難以劃分，但兩期的病理生理特點(diǎn)和治療明顯不同，個體差異較大，因此液體治療過程中的監(jiān)測顯得尤為重要，在滲漏期要保證重要臟器的灌流，但在恢復(fù)期警惕大量液體回滲引起的肺水腫。所以輸注液體的容量與速度必須通過密切觀察患者的一般狀況、連續(xù)檢測血流動力學(xué)、了解病情變化及治療反應(yīng)等制定個體化的治療方案。休克時補(bǔ)液宜遵循快速補(bǔ)液原則，且嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、精神狀態(tài)、脈率變化及血紅蛋白、紅細(xì)胞容積，液體復(fù)蘇應(yīng)恢復(fù)組織器官的血液灌流又不至于過多擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境［4-8］。在關(guān)鍵時間點(diǎn)，要以6 h為單位時間來計(jì)算出入量，仔細(xì)觀察病情變化，區(qū)分腎前性和腎性少尿。擴(kuò)容膠體不宜選用白蛋白，在毛細(xì)血管滲漏期，毛細(xì)血管不能阻留＜200 kDa的分子［9］，白蛋白（66 kDa）作為小分子物質(zhì)會迅速滲漏至組織間隙［2］。這種狀態(tài)下，白蛋白非但不能維持血管內(nèi)的膠體滲透壓，還會造成和加重組織水腫［10］。但是筆者對比兩組是否使用白蛋白未發(fā)現(xiàn)對于死亡的危險因素有明顯差異，可能是受限于樣本數(shù)量較小，而且這些病例并非單一使用白蛋白，也有其他大分子膠體在同時應(yīng)用。但基于此理論膠體治療應(yīng)該選擇低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉和甘露醇要優(yōu)于白蛋白。滲漏期一般持續(xù)1～4 d，進(jìn)入血管再充盈期，此時毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，大分子物質(zhì)逐漸回吸收，組織間液回流入血管內(nèi)，血容量增加，易出現(xiàn)高血容量綜合征［9］。特別是老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能相對較為薄弱，研究表明隨年齡增加，心臟功能減退，每增加10歲，心排血量下降10%，最大耗氧量下降5%～10%［11］。有報道75歲老年人即使一般表現(xiàn)尚屬健康，發(fā)生舒張性心力衰竭的可能性仍高達(dá)50%。補(bǔ)液過多過快時，會使循環(huán)血量驟增，誘發(fā)心力衰竭及高血容量綜合征。

腎綜合征出血熱患者發(fā)熱期血三系的變化為白細(xì)胞升高、血紅蛋白及紅細(xì)胞容積升高，同時血小板呈下降的趨勢。生存組病例與死亡組病例對比，雖然血三系在早期數(shù)值上無明顯差異，但是觀察到一個現(xiàn)象是，如果血小板上升的趨勢、伴隨白細(xì)胞的下降與血紅蛋白、紅細(xì)胞容積下降的恢復(fù)幾乎同步，預(yù)示預(yù)后良好，反之死亡組病例的血小板不上升或上升后復(fù)降，或三系變化趨勢不同步。

另外，合并感染在危重出血熱患者中高發(fā)，此組死亡病例合并感染者超過半數(shù)，與文獻(xiàn)報道有相似者［12］，也有不同者［13］。尤其是合并肺內(nèi)細(xì)菌感染為多。提示我們應(yīng)嚴(yán)格做好消毒隔離、口腔護(hù)理，密切監(jiān)測，一旦發(fā)生合并感染，及時有效抗菌治療，甚至預(yù)防性應(yīng)用抗菌治療。對于入院診斷為重度的患者我們應(yīng)密切重視病情變化，采取有效的預(yù)防性治療措施，防止病情繼續(xù)發(fā)展和惡化，同時我們要知道，由于機(jī)體抵抗力、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)、休息、顛簸、治療措施是否合理等諸多因素，對于輕度和中度的患者，病情可以轉(zhuǎn)為重癥，一樣要給予密切觀察病情，進(jìn)行監(jiān)護(hù)。腎綜合征出血熱在發(fā)病的各個病期，電解質(zhì)都可發(fā)生平衡紊亂，因?yàn)槌Ｅc水的平衡紊亂相伴隨，而且相互影響，互為因果，使病情更為嚴(yán)重和復(fù)雜［14］。死亡組病例電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)率極高，且出現(xiàn)早、不易糾正，特別是嚴(yán)重低鈉血癥體現(xiàn)全身代謝紊亂，預(yù)示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。在疾病治療過程中，應(yīng)給予足夠重視。DIC的實(shí)際發(fā)生率是比較高的，但治療應(yīng)以原發(fā)病為主。要更好地把握透析指征，需透析者宜早不宜遲［5，14-15］。對于少見的并發(fā)癥如腹壁血腫，要有足夠的認(rèn)識，早期給予止血加壓治療。

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Analysis on risk factors of 22 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome

LI SiyangTIAN YingjunZHAO GuitingMA Junliang
Department of the Fifth Infectious Ward，the Sixth People's Hospital of Benxi City in Liaoning Province，Benxi 117022，China

Objective To investigate the risk factors of death of hemorrhagic fever with renal syndrome（HFRS），in order to reduce the incidence of death.Methods From January 1，2002 to December 31，2012 129 cases of severe renal comprehensive syndrome hemorrhagic fever in our hospital with clinical data were retrospective cohort study，among them，22 cases of death were set to death group.The remaining 107 cases did not die were set as survival group.Collect all clinical and physical and chemical indicators that may cause the patient's death，single factor and multi factor non conditional Logistic regression were used to analyze the risk factors of death of hemorrhagic fever with renal syndrome.Results By single factor and Logistic multi factor analysis，age，underlying disease，organ damage，combined pulmonary infection，blood sodium abnormalities were the major risk factors for death（P＜0.05）.Conclusion Clinicians should be familiar with the risk factors of death in patients of hemorrhagic fever with renal syndrome，improve the level of diagnosis and treatment，actively take appropriate intervention measures and treatment，helps to reduce deaths occurred，to improve the chances of survival.

Hemorrhagic fever with renal syndrome；Death；Risk factors；Fluid therapy

R512.8

B

1673-9701（2016）14-0081-04