1135株臨床念珠菌分布特征和藥敏結(jié)果分析

鄧琳　孔慶濤　陳軍　桑紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京 210002)

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1135株臨床念珠菌分布特征和藥敏結(jié)果分析

鄧琳孔慶濤陳軍桑紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科，南京 210002)

目的探討本院2012年1月～2014年10月念珠菌感染特點(diǎn)及耐藥情況，為臨床合理使用抗真菌藥物提供病原學(xué)依據(jù)。方法應(yīng)用回顧性調(diào)查分析的方法，統(tǒng)計(jì)本院2012年1月～2014年10月期間送檢標(biāo)本中分離的1 135株念珠菌，并對(duì)常用抗真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析。結(jié)果1 135株念珠菌以白念珠菌為主要致病菌，其次為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌；主要來(lái)源于老年人，不同年齡分段念珠菌分布有明顯差異 (P<0.05)；男性多于女性，男、女性別間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)；以痰標(biāo)本最多，尿液次之，血液占第3位，不同標(biāo)本來(lái)源分布有明顯差異 (P<0.05)；念珠菌感染疾病主要來(lái)自消化內(nèi)科疾病和肺部疾病，不同臨床疾病類(lèi)型間有明顯差異 (P<0.05)；不同念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的藥敏敏感程度具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，對(duì)氟胞嘧啶藥敏敏感程度沒(méi)有明顯差異 (P>0.05)。結(jié)論本院念珠菌感染最常見(jiàn)的為白念珠菌，其次為熱帶念珠菌。在治療老年患者和肺部疾病患者，要警惕發(fā)生念珠菌等二重感染，一旦發(fā)生，要應(yīng)及時(shí)對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理使用抗真菌藥物，減少醫(yī)院感染、多重耐藥和深部真菌感染的發(fā)生。

念珠菌；分布；藥敏試驗(yàn)；耐藥性

[Chin J Mycol，2016，11(3):160-165]

念珠菌屬是人體正常菌群之一，存在于人的皮膚、上呼吸道、腸道和陰道黏膜上。當(dāng)機(jī)體發(fā)生菌群失調(diào)或者抵抗力低下時(shí)，可以引起各種念珠菌病。近年來(lái)，深部真菌感染率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。念珠菌感染已成為白血病、腫瘤、器官移植、燒傷及早產(chǎn)兒等特殊人群的嚴(yán)重感染性疾病，也是免疫缺陷患者的重要并發(fā)癥和致死病因，而臨床對(duì)念珠菌感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥常造成念珠菌耐藥率增加，不同菌型的念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性存在著較大差異[2]。因此，有必要定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院的念珠菌感染分布特點(diǎn)和藥物敏感性情況,以期獲得準(zhǔn)確的念珠菌屬真菌流行病學(xué)資料，借以了解念珠菌感染和耐藥的現(xiàn)狀，為臨床抗真菌藥物的選擇提供合理依據(jù)。現(xiàn)對(duì)本院2012年1月～2014年10月期間本院所有住院患者標(biāo)本中分離得到的1 135株念珠菌進(jìn)行歸類(lèi)、總結(jié)、藥敏分析，以了解本院念珠菌感染的特點(diǎn)。

1　材料和方法

1.1標(biāo)本來(lái)源

2012年1月～2014年10月我院住院患者送檢的痰、尿、糞便、分泌物、血液、胃液、膿汁、引流液、穿刺液等標(biāo)本中檢出的1 135株念珠菌。男724例，女411例，平均年齡 (61.53±21.03)歲。

1.2儀器和試劑

沙氏培養(yǎng)基，法國(guó)科馬嘉顯色培養(yǎng)基 (鄭州博賽生物科技有限公司)，BACT/Alert-120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶為美國(guó)歐加隆公司產(chǎn)品。氟康唑由輝瑞公司提供，伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶由丹麥Rosco公司提供。白念珠菌ATCC90028、近平滑念珠菌 (ATCC22019)和克柔念珠菌 (ATCC 6258)為質(zhì)控菌株。

1.3方法

念珠菌分離鑒定血培養(yǎng)儀顯示出陽(yáng)性瓶后，首先進(jìn)行涂片革蘭染色，如為真菌孢子，轉(zhuǎn)種柯瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，置于35℃，培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)顯色特點(diǎn)予以鑒定，其他的菌落用VITEK-32微生物自動(dòng)分析儀的YBC卡 (法國(guó)梅里埃)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定[3]。

藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用生物梅里埃ATB-Fungus2藥敏板，按說(shuō)明操作。選擇臨床常用的5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑5種抗真菌藥進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果按照NCCLS M27-A抗真菌藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。伊曲康唑的MIC≤0.125 μg/mL為敏感，≥1 μg/mL為耐藥；氟胞嘧啶的MIC≤4 μg/mL為敏感，≥32 μg/mL為耐藥；兩性霉素B的MIC≤2 μg/mL為敏感，≥8 μg/mL為耐藥；伏立康唑MIC≤1 μg/mL為敏感，≥4 μg/mL為耐藥；氟康唑MIC≤8 μg/mL為敏感，≥64 μg/mL為耐藥。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)　　果

2.11 135株念珠菌分布及構(gòu)成比

念珠菌分布見(jiàn)表1，以白念珠菌696例最多，構(gòu)成比61.32%；熱帶念珠菌181例，構(gòu)成比15.95%；光滑念珠菌125例，構(gòu)成比11.01%；近平滑念珠菌86例，構(gòu)成比7.58%；克柔念珠菌13例，構(gòu)成比1.15%；其他 (季也蒙念珠菌26例和無(wú)名念珠菌8例)34例，構(gòu)成比3.00%。念珠菌構(gòu)成比之間有明顯差異 (x2=9.006,P=0.011<0.05)。

表1　1 135株念珠菌分布及構(gòu)成比[n (%)]

注：x2=9.006,P=0.011<0.05

2.21 135株念珠菌性別分布

1 135株念珠菌在不同性別人群中分布見(jiàn)圖1。男性724例，構(gòu)成比63.79%；女性411例，構(gòu)成比36.21%。經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，1 135株念珠菌在男、女性別間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (x2=4.626,P=0.031<0.05)。

2.31 135株念珠菌年齡分布特點(diǎn)

1 135株念珠菌不同年齡段分布見(jiàn)圖2。80～89年齡段和60～69年齡分別占第1和第2位，分別為202例和199例，構(gòu)成比分別為17.80%和17.53%。以0～9年齡段最少，3例，構(gòu)成比0.26%。1 135株念珠菌在不同年齡分段采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，具有明顯差異 (x2=31.383，P=0.001<0.05)。

2.41 135株念珠菌標(biāo)本類(lèi)型分布

標(biāo)本類(lèi)型分布見(jiàn)圖3。以痰標(biāo)本最多，501例，構(gòu)成比44.14%；尿液其次195例，構(gòu)成比17.18%；血液第3位，160例，300成比14.10%；糞便中最少，7例，構(gòu)成比0.62%。1 135例念珠菌的標(biāo)本來(lái)源分布經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (x2=196.85，P=0.000<0.05)。

2.51 135株念珠菌感染臨床疾病類(lèi)型分布

1 135株念珠菌感染臨床疾病類(lèi)型分布見(jiàn)圖4。以消化內(nèi)科疾病最多，256例，構(gòu)成比22.56%；肺部疾病其次，236例，構(gòu)成比20.79%；以血液疾病最少，38例，構(gòu)成比3.35%。1 135例念珠菌的臨床疾病類(lèi)型分布經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (x2=100.44，P=0.000<0.05)。

2.61 135株念珠菌對(duì)抗真菌藥物的敏感程度分析

1 135株念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑的敏感程度分析分別見(jiàn)表2～6，對(duì)氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、氟胞嘧啶的耐藥率分別為6.43%,3.7%,7.75%,2.03%,1.41%。1 135株念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的藥敏敏感程度具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，對(duì)氟胞嘧啶藥敏敏感程度沒(méi)有明顯差異 (P>0.05)。

圖11 135株菌種在不同性別分布特點(diǎn) (x2=4.626,P=0.031<0.05)圖21 135株念珠菌在不同年齡分段分布特點(diǎn) (1.0～9歲,2.10～19歲,3.20～29歲,4.30～39歲,5.40～49歲,6.50～59歲,7.60～69歲,8.70～79歲,9.80～89歲,10.90～99歲,11.100～109歲;x2=31.383,P=0.001<0.05)圖31 135株念珠菌不同標(biāo)本來(lái)源分布特點(diǎn) (1.白帶,2.便,3.穿刺液,4.膽汁,5.導(dǎo)管尖端,6.分泌物,7.腹水,8.尿液,9.膿汁,10.痰液,11.胃液,12.血液,13.引流液,14.其他;x2=196.85,P=0.000<0.05)圖41 135株念珠菌臨床疾病類(lèi)型分布特點(diǎn) (1.心腦血管疾病,2.腫瘤疾病,3.肺部疾病,4.骨折外傷,5.泌尿系統(tǒng)疾病,6.消化內(nèi)科疾病,7.血液疾病,8.其他;x2=100.44,P=0.000<0.05)

Fig.1Gender distributionof all 1 135CandidaisolatesFig.2The age distribution of 1 135CandidaisolatesFig.3Species distribution and composition of 1 135CandidaisolatesFig.4The underlying diseases distribution of 1 135Candidaisolates

表2　1 135株念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性分析

注：x2=133.480，P=0.000<0.05

表3　1 135株念珠菌對(duì)伏立康唑的敏感性分析

注：x2=13.265，P=0.001<0.05

表4　1 135株念珠菌對(duì)伊曲康唑的敏感性分析

注：x2=101.605，P=0.000<0.05

表51 135株念珠菌對(duì)兩性霉素B的敏感性分析

Tab.5Susceptibility to amphotericin B of all 1 135Candidaspp.isolates

念珠菌株數(shù)SIR白念珠菌69668808熱帶念珠菌18117803光滑念珠菌12511708近平滑念珠菌868600克柔念珠菌131300其他343004合計(jì)11351112023

注：x2=9.000，P=0.003<0.05

表6　1 135株念珠菌對(duì)氟胞嘧啶的敏感性分析

注：x2=5.341，P=0.069<0.05

3　討　　論

近年來(lái)深部真菌已成為院內(nèi)感染病原菌之一，其中念珠菌是引起人類(lèi)侵襲性真菌感染的最常見(jiàn)病原菌。念珠菌感染中白念珠菌是臨床上最常見(jiàn)和最主要的致病菌。近年來(lái)大量研究表明非白念珠菌引起的感染也日趨增加，這種白念珠菌向非白念珠菌變遷的趨勢(shì)引起人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注[5]。

我院患者的各類(lèi)標(biāo)本的念珠菌以白念珠菌 (696株，61.32%)為主，其次為熱帶念珠菌，181例，占15.95%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[6-7]。其原因是白念珠菌菌絲與芽管不易被吞噬，致病性強(qiáng)，容易引起感染，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員重視白念珠菌的感染防治[8]。

本研究中，念珠菌感染患者男性724例，構(gòu)成比63.79%；女性411，構(gòu)成比36.21%。男性多于女性，念珠菌在男、女性別間分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)。60歲以上的患者占56.56%，其中以80～89年齡段 (202例)和60～69年齡段 (199例)分別占第1位和第2位，構(gòu)成比為17.80%和17.53%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。其原因在于一方面由于老年人本身的生理防御功能、免疫功能減退，加上各器官功能衰減、抗感染能力下降，呼吸道及泌尿道真菌定植機(jī)會(huì)增多，易引起真菌感染。另一方面，這類(lèi)患者多有基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、使用激素或免疫抑制劑以及侵入性操作，導(dǎo)致身體免疫力低下，引起真菌大量繁殖，造成二重感染[10]。

本研究中，1 135株念珠菌主要分離自痰液、尿液和血液等部位，所占比例分別為44.14%、17.18%和14.10%，有明顯差異 (P<0.05)。痰液中念珠菌檢出率最高 (44.14%)?？梢?jiàn)在本院侵襲性念珠菌感染中，念珠菌容易侵襲呼吸道、泌尿系統(tǒng)這類(lèi)疾病。其原因一方面是由于廣譜抗菌劑、免疫抑制劑等大量使用，以及呼吸機(jī)和支氣管纖維鏡等儀器的普遍使用，使患者呼吸道防御屏障受損，真菌在呼吸道黏膜易于定植所致，真菌過(guò)度繁殖并成為更難治療的致病菌[3]；另一方面也與機(jī)體抵抗力低下對(duì)真菌孢子發(fā)芽后的吞噬和殺滅率大為降低有關(guān)[11]。

值得注意的是，本研究中非白念珠菌在血液感染中所占比例為65.63%,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12-13]。目前念珠菌已經(jīng)成為第4位最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性血流感染病原體[14]。念珠菌血癥主要是有白念珠菌所致，約占50%～70%，然而最近10余年來(lái)臨床分離的念珠菌中非白念珠菌 (如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等)呈增多趨勢(shì)[15]，而且非白念珠菌耐藥性也逐年增加，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意。

隨著深部真菌感染的增加及抗菌藥物應(yīng)用的日益增多，真菌耐藥現(xiàn)象日漸嚴(yán)重，有研究報(bào)道真菌耐藥率逐年上升[16]。從本研究結(jié)果來(lái)看，臨床常見(jiàn)念珠菌對(duì)伏立康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶耐藥率低，分別為3.6%、2.03%、1.41%，可作為治療深部真菌感染的常用藥。但由于兩性霉素和氟胞嘧啶B對(duì)人體具有較大的副作用，限制了其在臨床上的使用，一般與三唑類(lèi)等藥物聯(lián)合使用，來(lái)減少用量、降低藥物副作用。本研究結(jié)果還顯示，念珠菌對(duì)伊曲康唑和氟康唑的耐藥率較高，分別為7.31%和6.16%，可能由于伊曲康唑和氟康唑具有高效、低毒、可口服又可靜脈注射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上易造成濫用，從而使這些藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期處于亞治療水平，使真菌耐藥率增加[17]。本研究中，白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率為2.38%，但非白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率為3.78%，提示臨床使用氟康唑時(shí)應(yīng)考慮不同念珠菌對(duì)其耐藥性。因此掌握念珠菌的感染特點(diǎn)及其藥敏情況有助于臨床醫(yī)生合理用藥。準(zhǔn)確的藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)合理篩選藥物試驗(yàn)及發(fā)現(xiàn)耐藥菌株具有重要意義。臨床一旦發(fā)生真菌感染，應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)真菌的耐藥性，按抗真菌藥敏結(jié)果，進(jìn)行抗真菌治療，這是降低真菌感染病死率的關(guān)鍵[18]。

綜上所述，念珠菌感染的情況在臨床上越來(lái)越多，已成為不可忽視的醫(yī)院感染病原菌，其分布和藥敏試驗(yàn)日益受到臨床重視。在本研究中白念珠菌仍然是導(dǎo)致念珠菌感染的首要致病菌，但是非白念珠菌已成為導(dǎo)致血液和尿道等無(wú)菌部位念珠菌感染的主要原因。所以，臨床微生物室應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地分離、鑒定念珠菌，開(kāi)展抗真菌藥物藥敏試驗(yàn)，臨床用藥應(yīng)根據(jù)菌種和受感染部位的不同，選擇敏感性較高的抗真菌藥物進(jìn)行治療。此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)真菌菌種的鑒定和耐藥性的持續(xù)監(jiān)測(cè)，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，更好地控制真菌感染。最后，應(yīng)對(duì)念珠菌的耐藥機(jī)制進(jìn)行深入研究，為避免念珠菌耐藥性的產(chǎn)生和研制新的抗真菌藥提供理論依據(jù)。

[1] Clark TA,Hajjeh RA.Recent trends in the epidemiology of invasive mycoses[J].Curr Opin Infect Dis,2002,15(6):569-574.

[2] Denning D W,Munoz P.Advances in invasive fungal infection and antifungal therapy:Introduction[J].Clin Microbiol Infect,2001,7(2):6.

[3] 葉應(yīng)嫵,王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第2版.南京:東南大學(xué)出版社,1997:453.

[4] National committee for clinical laboratory standards.M 27 A.Reference method for broth dilution antifungal susceptbility of yeast,Approved standard[S].Lancaster Avenue,villanova.pennsylvania:NCCLS,1997.1-12.

[5] Mokaddas EM,Al-Sweih NA,Khan ZU.Species distribution and antifungal susceptibility ofCandidabloodstream isolates in Kuwait:a 10-year study[J].J Med Microbiol,2007,56(2):255-259.

[6] 廖萬(wàn)清，顧菊林.深部真菌感染治療的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)感染與化療雜志,2007,7(2):101-103.

[7] Correi A,SamPalo P,Almeida J,et al.Study of molecular epidemiology of candidiasis in Portugal by PCR fingcprrinting ofCandidaclinical isolates[J].J Clin Mierobiol，2004,42(12):5899-5903.

[8] 陽(yáng)雋，張?zhí)焱?，朱家?白色念珠菌體外生物膜形成與基因分型關(guān)系的研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(13):1539-1541.

[9] 李政，高玲，王玉春，等.498株念珠菌菌種分布及耐藥性分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2013(4):666-669.

[10]曹鳳林，畢錚錚，谷光宇，等.老年糖尿病患者醫(yī)院感染真菌性肺炎臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010，20(7):959-961.

[11]Lyman C A,Navarro E,Garrett KF,et al.Adherence ofCandidaalbicansto bladder mucosa:development and application of a tissue explant assay[J].Mycoses,1999,42(4):255-259.

[12]Bruder-Nascimento A,Camargo CH,Sugizaki MF,et al.Species distribution and susceptibility profile ofCandidaspecies in a Brazilian public tertiary hospital[J].BMC Res Notes,2010,3:1.

[13]趙心懋，徐英春，楊雪松，等.59例假絲酵母菌屬菌血癥的危險(xiǎn)因素與預(yù)后分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(9):1169-1170.

[14]Edmond MB,Wallace SE,Mcclish DK,et al.Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals:a three-year analysis[J].Clin Infect Dis,1999,29(2):239-244.

[15]Horn DL,Neofytos D,Anaissie EJ,et al.Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients:data from the prospective antifungal therapy alliance registry[J].Clin Infect Dis,2009,48(12):1695-1703.

[16]李從榮，彭少華，李棟，等.深部真菌醫(yī)院感染的臨床調(diào)查與耐藥現(xiàn)狀研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(7):485-487.

[17]覃開(kāi)羽，吳敏.589例假絲酵母菌屬感染的抗真菌藥物分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010，20(16):2522-2523.

[18]楊繼勇，趙慧，張軍民.酵母菌引起深部感染的病原學(xué)特征[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(3):284-285.

[本文編輯]衛(wèi)鳳蓮

Strain distribution and drug susceptibility results analysis of 1 135Candidastrains

DENG Lin,KONG Qing-tao,CHEN Jun,SANG Hong

(Desect1mentofDermatology，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，Nanjing210002，China)

ObjectiveTo explore the characteristics and drug resisitance ofCandidainfection in our hospital from Jan.2012 to Oct.2014,to provide aetiological basis for clinical rational use of antifungal agents.MethodsRetrospective investigation and analysis method were used in this study.ResultsA total of 1 135Candidastrains were detected，most of which wereC.albicans，followed byC.tropicalis,C.glabrataa,C.parapsilosisandC.krusei.Mainly from the older population,Candidadistribution had obvious difference in differentage groups (P<0.05);Men more than women (P<0.05).With sputum specimen was the most,urine second,blood in the third it showed obvious difference in specimen source distribution (P<0.05).Candidainfections were mainly from patients with digestive diseases and lung disease.The sensitivity to fluconazol,voriconazole,itraconazole and amphotericin B had statistically difference in differentCandida(P<0.05) while the sensitivity to fluorouracil was not statistically significant (P>0.05).ConclusionCandidaalbicansis the main pathogen of fungal infection followed by tropicalCandida.Elderly patients and lung disease patients should guardCandidainfections.Fungal isolation,identification and efficacy monitoring are very important to guide clinical rational drug using.Clinical antifungal therapy should be based on the results of strain identification and antifungal susceptibility test.

Candida;distribution；drug sensitivity test;drug-resistance

2015-01-04

國(guó)家自然科學(xué)基金 (81371782)

鄧琳，女 (漢族)，碩士，住院醫(yī)師.E-mail:denglin106@126.com

桑紅，E-mail:shzwqzsl@163.com

R 379.4

A

1673-3827(2016)11-0160-06