糜蛋白酶鹽水沖洗在封閉負(fù)壓引流治療感染創(chuàng)面中的應(yīng)用

王 華， 孫 莉， 李 霞

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臨床總結(jié)

糜蛋白酶鹽水沖洗在封閉負(fù)壓引流治療感染創(chuàng)面中的應(yīng)用

王 華， 孫 莉， 李 霞

糜蛋白酶； 封閉負(fù)壓引流； 創(chuàng)面愈合

近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)被廣泛應(yīng)用于感染性創(chuàng)面[1]，但創(chuàng)面感染滲出物及壞死組織常常會(huì)堵塞引流管，然后沉積在管內(nèi)，甚至在引流材料下積聚，而污染手術(shù)創(chuàng)面引起感染[2]。自2008年1月至2010年12月，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院燒傷整形外科采用糜蛋白酶鹽水稀釋沖洗聯(lián)合封閉引流處理感染創(chuàng)面，觀察其是否能夠有效緩解引流管堵塞，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

1 臨床資料

本組患者共65例。男性46例,女性19例;年齡15～72歲,平均45歲。燒燙傷34例、壞死性筋膜炎13例、外傷9例、壓瘡6例、術(shù)后創(chuàng)面3例。將患者隨機(jī)分為糜蛋白酶鹽水沖洗+VSD組(A組，33例)和單純+VSD組(B組，32例)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 綜合處理 糾正水電平衡紊亂、必要時(shí)給予白蛋白、血漿等支持治療。入院后行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素控制感染。

2.2 創(chuàng)面處理 清創(chuàng)后給予VSD。術(shù)后A組用糜蛋白酶鹽水(糜蛋白酶4000 U+0.9%氯化鈉溶液500 ml)行間斷沖洗。如果創(chuàng)面分泌物多而黏稠，則持續(xù)滴注；如果分泌減少則每次間隔4 h或6 h，每次30～60 min。B組發(fā)生堵管情況時(shí)，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用5 ml注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液逆行注入堵塞管道，反復(fù)抽吸，然后接通負(fù)壓吸引管。每次VSD術(shù)周期一般為1周，如肉芽組織生長(zhǎng)良好，即行植皮手術(shù)。對(duì)于肌腱或骨外露創(chuàng)面及感染較重的創(chuàng)面或VSD引流裝置堵塞嚴(yán)重導(dǎo)致本次引流失敗，可行多期VSD治療，直到肉芽組織封閉缺損，然后行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。植皮后行VSD負(fù)壓吸引5～7 d打開(kāi)。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪1個(gè)月，A組有6例堵管1次，4例堵管2次，1例堵管3次，1例堵管4次，均成功解決。B組平均堵管(4.5±1.6)次，最多6次。A組首次VSD時(shí)間除2例因壞死組織堵塞，2例因沖洗液浸泡導(dǎo)致粘貼薄膜分離，負(fù)壓不能維持，導(dǎo)致VSD時(shí)間小于4d。B組9例首次VSD時(shí)間小于4d。A組肉芽組織覆蓋時(shí)間顯著短于B組(t=2.16，P<0.05)，A組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于B組(t= 4.89，P<0.01)，A組患者發(fā)熱情況好于B組，平均體溫顯著低于B組(t= 2.12，P<0.05),見(jiàn)表1。負(fù)壓治療前后見(jiàn)圖1,2。

4 討論

4.1VSD及其護(hù)理VSD療法是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接,間歇地或持續(xù)地在治療區(qū)產(chǎn)生低于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的壓力,促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法。其與傳統(tǒng)的鹽水紗布包扎換藥方法相比,具有成本低、更有效、且很少有不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[3]。負(fù)壓引流可以有效地使感染創(chuàng)面的細(xì)菌得到清除[4]，將滲出液及液化的壞死組織及時(shí)吸走，無(wú)須每天換藥, 減輕患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量,也減輕了因多次換藥造成的材料消耗[5]。VSD的重點(diǎn)是負(fù)壓的維持及調(diào)整。護(hù)理人員應(yīng)該熟知負(fù)壓吸引的正常狀態(tài),包括負(fù)壓材料塌陷、有條索狀管型、負(fù)壓壓力正常、有液體引出等情況。如發(fā)生VSD材料膨脹, 管型消失、有漏氣聲或引流管口有滲出等使VSD薄膜與皮膚逐漸分離, 應(yīng)及早處理。

組別首次VSD時(shí)間(d)肉芽組織覆蓋時(shí)間(d)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)體溫(℃)A組6.3±1.6713.4±1.4821.3±2.4337.3±0.69B組4.4±1.2914.5±2.7024.6±3.0037.6±0.58t-2.16*4.89**2.12*

注：*表示P﹤0.05；**表示P﹤0.01

圖1 負(fù)壓治療前 圖2 負(fù)壓治療植皮術(shù)后1周

4.2 糜蛋白酶鹽水沖洗改善引流情況VSD引流管在使用過(guò)程中極易堵塞，造成引流不暢，部分是人為因素，包括引流管被牽拉、折疊、壓迫；部分是病理因素，包括壞死組織及各種滲液的沉積[6]。尤其在創(chuàng)面感染嚴(yán)重時(shí)，炎性分泌物及崩解的壞死組織較多，形成黏稠的創(chuàng)面分泌物，其中含大量蛋白質(zhì)，其黏滯系數(shù)大，易沉積于管壁及吸引海綿狀材料內(nèi)。采用沖洗引流法簡(jiǎn)單有效，但單純的應(yīng)用鹽水不能及時(shí)稀釋創(chuàng)面分泌物，采用糜蛋白酶生理鹽水快速?zèng)_洗，黏滯系數(shù)小的液體在負(fù)壓作用下作穩(wěn)定層流，把黏滯在管壁及海綿孔的分泌物沖洗出來(lái)，使引流更加通暢[7]。沖洗過(guò)程中應(yīng)注意：速度過(guò)快，容易引起疼痛等不適以及堵塞物未充分軟化的結(jié)果；速度過(guò)慢，容易導(dǎo)致壞死物沉積于創(chuàng)面底部不能充分引流[8-9]。

應(yīng)用糜蛋白酶鹽水沖洗VSD，能夠有效緩解引流管堵塞，促進(jìn)局部引流通暢，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少全身反應(yīng)，有利于患者的恢復(fù)。

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250021 山東 濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 燒傷整形外科(王 華，孫 莉)；威海市立醫(yī)院 燒傷整形科(李 霞) 第一作者：王 華(1969-)，女，山東濟(jì)南人，主管護(hù)師. 通信作者：李 霞，264200，威海市立醫(yī)院 燒傷整形科，電子信箱：lixia970@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.012

2016-04-28)