不同時間窗微創(chuàng)手術(shù)對急性腦出血患者的影響

方紹強

(封丘縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 封丘 453300)

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不同時間窗微創(chuàng)手術(shù)對急性腦出血患者的影響

方紹強

(封丘縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 封丘 453300)

[摘要]目的了解不同時間窗手術(shù)對急性腦出血患者預(yù)后的影響。方法選取該院急性腦出血患者94例作為研究對象，均行鉆孔引流血腫清除術(shù)，根據(jù)發(fā)病-手術(shù)間隔時間將患者分為3組，34例超早期組(<6 h)、30例早期組(6～24 h)、30例晚期組(>24 h)，手術(shù)前后行神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分和日常生活能力評分(ADL)，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估3組患者預(yù)后，對比3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果超早期組治療有效率顯著高于早期組、晚期組，差異顯著(P<0.05)；早期組和晚期組無顯著差異(P>0.05)；治療后3組NIHSS評分明顯下降，ADL評分明顯上升，與治療前相比，差異顯著(P<0.05)；超早期組術(shù)后NIHSS評分顯著低于早期組、晚期組， ADL評分顯著高于早期組、晚期組，晚期組最低，差異均有顯著性(P<0.05)；超早期組再出血率顯著高于早期組、晚期組，差異顯著(P<0.05)；超早期組肺部感染率顯著低于晚期組，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論超早期手術(shù)治療急性腦出血預(yù)后較好，優(yōu)于早期和晚期腦出血的治療。

[關(guān)鍵詞]急性腦出血；時間窗；手術(shù)治療；預(yù)后；并發(fā)癥

急性腦出血是臨床常見腦血管疾病，具有病情重、變化快的特點，若未及時行針對性治療，可增加疾病致殘率和致死率。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在急性腦出血的治療中，取得較滿意的效果，但在手術(shù)時間窗選擇方面仍存在爭議。有學(xué)者主張盡早行血腫清除術(shù)，但≤6h手術(shù)可增加再出血風(fēng)險[1]，也有學(xué)者建議6～24h行手術(shù)治療[2]，趙宏祥等[3]研究發(fā)現(xiàn)24h以后血腫清除術(shù)患者的預(yù)后也相對較好。本文分析了超早期(<6h)、早期(6～24h)、晚期(>24h),手術(shù)治療急性腦出血的療效和并發(fā)癥等情況，旨在探討最佳時間窗。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月—2014年6月封丘縣人民醫(yī)院收治的急性腦出血患者94例為研究對象。納入標準：①符合全國第4屆腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標準。②經(jīng)頭顱CT確診。③出血量為30～60mL。④格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥8分。⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①發(fā)病后血壓≥200/120mmHg。②合并嚴重心肺功能障礙。③嚴重腦疝。④凝血機制異常。⑤腦血管畸形或破裂出血。⑥手術(shù)耐受性差。根據(jù)發(fā)病-手術(shù)間隔時間將患者分為3組，超早期(<6h)組34例、早期(6-24h)組30例、晚期(>24h)組30例。超早期組男22例，女12例，年齡36～70(54.32±3.71)歲；出血量為31～54(44.97±3.82)mL；受教育程度：8例小學(xué)及以下，16例初中至高中，10例大專及以上。早期組男19例，女11例，年齡34～71(52.61±3.58)歲；出血量為30～60(42.36±3.85)mL；受教育程度：8例小學(xué)及以下，13例初中至高中，9例大專及以上。晚期組男18例，女12例，年齡35～71(53.05±3.97)歲；出血量為36～60(43.94±34.71)mL；受教育程度：7例小學(xué)及以下，13例初中至高中，10例大專及以上。三組患者性別、年齡、出血量及受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法各組患者均行鉆孔引流血腫清除術(shù)。術(shù)前給予2%利多卡因行局部麻醉，健側(cè)臥位；根據(jù)術(shù)前CT影像確定血腫最大層面，并以此為鉆孔點，于耳廓前上方取馬蹄形手術(shù)切口，常規(guī)分離皮下軟組織，擴大骨窗后，切開硬腦膜，切口呈“+”；取腦針于顳上回上緣穿刺，盡量使針尖位于血腫中心，穿刺期間盡量避開重要功能區(qū)；交替抽吸血腫，并取生理鹽水沖洗，沖洗液顏色變淡后注入尿激酶，閉管3d后行開放引流，根據(jù)血腫量控制尿激酶用量。術(shù)后予以脫水、抑酸、抗感染等對癥治療，定時復(fù)查顱內(nèi)CT，早期輔助患者行功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標①術(shù)后4周行格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分[4]評估3組患者預(yù)后?；謴?fù)良好：存在輕度殘疾但未對正常生活造成影響；輕度殘疾：存在殘疾但可生活自理；重度殘疾：意識清楚，需在他人輔助下生活；植物生存；死亡。以恢復(fù)良好和輕度殘疾作為有效。②治療前和治療4周分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)[5]觀察神經(jīng)功能缺損情況和采用日常生活能力評分表(ActivityofDailyLiving，ADL)[6]記錄日常生活活動能力。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再出血率。

2　結(jié)果

2.1臨床療效超早期治療有效率(76.47%)顯著高于早期組(50.0%)、晚期組(40.0%)，差異顯著(P<0.05)；早期組和晚期組無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　3組臨床療效對比 [n(%)]

2.2NIHSS評分和ADL評分3組治療前NIHSS評分和ADL評分無顯著差異(P>0.05)；治療后3組NIHSS評分明顯下降，ADL評分明顯上升，與治療前相比，差異顯著(P<0.05)；超早期組術(shù)后NIHSS評分為(12.63±2.61)分，顯著低于早期組(16.31±3.04)分、晚期組(18.85±2.94)分，差異顯著(P<0.05)；超早期組術(shù)后ADL評分為(77.98±8.51)分，顯著高于早期組(65.18±7.33)分、晚期組(51.29±6.97)分，晚期組最低，各組間比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　3組患者手術(shù)前后NIHSS評分和ADL評分對比

注：與超早期組對比，1)P<0.05；與早期組對比，2)P<0.05。

2.3再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率3組患者應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染及心衰的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)；超早期組再出血率(17.65%)顯著高于早期組(0.00%)、晚期組(0.00%)，差異顯著(P<0.05)；超早期組肺部感染率(14.71%)顯著低于晚期組(33.33%)，差異顯著(P<0.05)，超早期組與早期組無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2　3組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

注：與超早期組對比，1)P<0.05。

3　討論

高血壓和動脈粥樣硬化同時存在是急性腦出血的誘因之一，占腦出血病因的90%以上。急性腦出血24h內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)血腫增大現(xiàn)象，增加占位效應(yīng)，壓迫顱內(nèi)組織，誘發(fā)膠質(zhì)細胞死亡、腦屏障破壞等病理性損傷。目前，臨床常采用微創(chuàng)手術(shù)治療急性腦出血，但臨床關(guān)于最佳手術(shù)時間窗尚未形成統(tǒng)一標準。

有學(xué)者指出[7]，手術(shù)時機與急性腦出血患者預(yù)后存在密切關(guān)系。多項研究表明[8-9]，急性腦出血患者病情與腦水腫程度關(guān)系顯著，在腦實質(zhì)受到嚴重損害前，解除顱內(nèi)占位效應(yīng)，能夠有效改善預(yù)后。有文獻指出[10]，腦出血常在發(fā)病30min內(nèi)形成血腫，此時出血會逐漸停止，3h后血腫范圍逐漸擴大，隨著損傷時間的延長，膠質(zhì)細胞大量死亡，易誘發(fā)不可逆性損傷。因此，臨床較早時候便已經(jīng)提出超早期手術(shù)的觀念。但有學(xué)者提出[11]，超早期手術(shù)的施行雖然可以快速清除血腫以解除周圍腦組織壓迫，短時間內(nèi)解除顱內(nèi)占位性病變，避免血漿、血紅蛋白等血腫成分的崩解而引起繼發(fā)性腦損傷，防止周邊缺血半暗區(qū)腦組織受到毒性損傷及水腫形成，控制腦組織受損范圍，盡快恢復(fù)局部腦血流，盡量恢復(fù)肢體運動功能，降低疾病致殘率。但其同時也認為，超早期手術(shù)期間，血腫形成尚未穩(wěn)定，術(shù)中可能無法徹底止血，會增加患者再出血風(fēng)險。

本文結(jié)果顯示，超早期組治療有效率顯著高于早期組、晚期組，術(shù)后NIHSS評分顯著低于早期組、晚期組，ADL評分顯著高于早期組、晚期組，晚期組最低；但超早期組術(shù)后再出血率顯著高于早期組和晚期組。國內(nèi)研究表明[12]，超早期血腫清除術(shù)治療急性腦出血能夠改善血腫及血管活性物質(zhì)對周圍腦組織的壓迫，減輕神經(jīng)功能受損程度，提高手術(shù)效果。羅方接等[11]探討小骨窗顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)時機，發(fā)現(xiàn)超早期病死率為15%，早期手術(shù)病死率為40%，晚期手術(shù)的病死率為60%，與本研究結(jié)果一致。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我們可寄希望于未來在超早期徹底清除血腫基礎(chǔ)上同時減輕腦出血繼發(fā)性損害，最大限度降低再出血風(fēng)險。

綜上所述，超早期手術(shù)治療急性腦出血，能夠減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高手術(shù)效果，但術(shù)后再出血率較高，臨床應(yīng)密切關(guān)注超早期術(shù)后再出血情況，及時予以引流治療。

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[責(zé)任編校：李振江]

收稿日期：2015-06-28

作者簡介：方紹強(1974-)，男，河南省封丘縣人，本科，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床工作。

[中圖分類號]R 743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-9276(2016)03-0212-04