日本長期護理保險制度研究綜述

柳 翠 余 洋

(1.信陽職業(yè)技術(shù)學院國際教育學院，河南 信陽 464000；2.中共信陽市平橋區(qū)委黨校,河南 信陽 464000)

近年來，建立長期護理保險制度的呼聲日漸高漲。這種呼聲不僅源自學者們的前瞻性研究，而且源自我國社會的各個層面。這提示我們，我國的長期護理問題已不是未來性問題，而是現(xiàn)實性問題，已經(jīng)到了應(yīng)著手政策研究、制度設(shè)計的時候。而日本作為東亞福利制度模式的典范國家，與我國有著深厚的文化淵源和密切聯(lián)系，其在長期護理方面的作為值得我們借鑒學習。因此，本文將就幾位嚴肅的學者近年對日本長期護理保險制度的研究作一綜述，以期為我國應(yīng)對人口老齡化所帶來的嚴峻挑戰(zhàn)，實現(xiàn)老齡化形勢下經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展提供經(jīng)驗性的借鑒。

1 日本長期護理保險制度的產(chǎn)生背景

日本于2000年正式實施長期護理保險制度，但一個制度的形成過程紛繁復(fù)雜，會牽涉到社會的方方面面，有關(guān)學者對日本長期護理保險制度的產(chǎn)生背景進行了深入研究，歸總起來主要有三個方面。首先，人口老齡化和護理風險的普遍化。1970年，日本65歲以上人口占總?cè)丝诘?.1%，進入了高齡化社會。高齡化社會所面臨的重要問題是，隨著高齡老人的持續(xù)增加，老年護理問題已從個別現(xiàn)象發(fā)展為有可能發(fā)生在每個家庭成員身上的普遍性社會風險，因此迫切需要制定以失能老年人為對象的長期護理服務(wù)制度。其次，家庭模式的變化和家庭護理功能的減弱。1995年，日本家庭的平均人口是2.9人，進入“核心家庭”模式。65歲以上老人大約有50%是與子女同住，而另外17.3%和24.2%的老人則是獨居或只有老年夫婦二人。由于家庭模式的變化、獨居老人的增加、青壯年女性走出家庭而參與經(jīng)濟社會活動的增多，使得家庭護理功能不斷減弱，老年護理成為一個突出的社會問題，需要國家和社會的參與，這無疑加速了長期護理保險制度的產(chǎn)生。最后，現(xiàn)有老年護理服務(wù)政策的局限性。在正式實施《護理保險法》之前，日本分別實行了以老年福利法和老年保健法為基礎(chǔ)的老年福利制度、老人醫(yī)療保健制度。根據(jù)這些制度，要享受福利就要接受行政機構(gòu)的資產(chǎn)調(diào)查，申請手續(xù)繁瑣，且不能自由選擇服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)種類。同時由于護理機構(gòu)的匱乏，造成入住難等問題，更有甚者要等待5年左右。但在醫(yī)療領(lǐng)域，從1973年開始對70歲以上的老人實行免費醫(yī)療制度，看病、住院都比入住護理機構(gòu)容易，而且價格低廉，不用排隊。因此，不以治療為目的的住院現(xiàn)象越來越多，導(dǎo)致國家負擔的老年醫(yī)療費用急劇增加。這就迫切需要制定長期護理保險制度。

2 日本長期護理保險制度的內(nèi)容

對于日本長期護理保險制度的內(nèi)容，已經(jīng)有不少學者進行了研究，但總體而言，日本長期護理保險制度的內(nèi)容主要包括以下幾個方面：覆蓋對象與責任機構(gòu)、等級認定與服務(wù)提供、資金來源與待遇給付。

2.1 覆蓋對象與責任機構(gòu)

在日本，長期護理保險制度以居住在市町村的40歲以上的居民為對象，共分為兩類。其中65歲以上的居民為第一類被保險人，40至65歲的醫(yī)療參保者為第二類被保險人。第一類被保險人只要有護理需求，就可以申請護理服務(wù)；而第二類被保險人只有在患有癡呆、心腦血管疾病等15種疾病之時才可以申請護理服務(wù)。

日本長期護理保險的主要事務(wù)由市町村負責，具體包括征收保險費、受理保險賠付申請、提供必要的保險服務(wù)、監(jiān)督保險服務(wù)質(zhì)量等老年保險福利事務(wù)，同時國家和都道府縣對市町村提供財政及行政方面的支持。日本從20世紀80年代開始逐步實施了福利服務(wù)地方化、市場化的措施，把保健、醫(yī)療及福利事業(yè)移轉(zhuǎn)到地方政府，因而由市町村負責長期護理保險管理事務(wù)乃是順理成章之事。

2.2 等級認定與服務(wù)提供

在日本，老人要想得到護理服務(wù)，需要經(jīng)過嚴格而具體的審查和認定。并且，護理保險制度對老年人的具體服務(wù)內(nèi)容、時間以及費用額度都做出了詳細的規(guī)定。具體劃分為7個等級，即“要支援1～2”、“要護理1～5”。從“要支援”到“要護理5”的每一個護理等級都有具體的費用規(guī)定。

日本的護理服務(wù)項目分為兩種類型：一是在家護理，二是專門機構(gòu)護理。在家護理是以老人的家為中心向老人提供包括上門洗澡、訪問介護、日間照料、短期護理、居家護理指導(dǎo)等13種護理服務(wù)；專門機構(gòu)護理是老人住在特定的機構(gòu)內(nèi)接受護理服務(wù)，包括老年保健機構(gòu)、特別護理機構(gòu)、護理服務(wù)性醫(yī)療機構(gòu)3種。

2.3 資金來源與待遇給付

在日本長期護理保險中，被保險人所繳納的保險費占保險費用的50%，另外50%由政府承擔，其中中央政府承擔25%、都道府縣和市町村各承擔12.5%。65歲以上的被保險人由市町村制定具體比例，按其收入核算保險費，每三年做一調(diào)整，保險費從其退休金中扣除；40至65歲的被保險人的保險費先由國家統(tǒng)一征收，然后根據(jù)市町村的支出情況進行分配。需要指出的是，低保對象免繳保險費用，生活困難者、醫(yī)療救濟對象、低收入者減免50%。

在日本長期護理保險的待遇給付方面，護理服務(wù)需求者首先要向市町村提交相關(guān)申請，然后根據(jù)申請人的失能程度、護理的需求情況以及其他相關(guān)意向等綜合總體情況來決定待遇的支付。具體來說，被保險人利用保險服務(wù)時，90%由護理保險進行支付，而其自身只需負擔10%的費用。如果利用設(shè)施服務(wù)，則需另外支付伙食費和日常生活費。

3 日本長期護理保險制度的實施效果

長期護理保險制度作為日本社會保障制度的重要組成部分，為推動經(jīng)濟發(fā)展和社會進步起到了無可替代的作用?？偟膩碚f，日本自2000年實施護理保險法后，取得了一些積極效果，但也存在一些問題。

3.1 健康權(quán)益得到維護

日本長期護理保險制度是通過政府與個人共同承擔責任義務(wù)的社會保險模式，體現(xiàn)出政府財政分級負擔和被保險人“誰支付多誰受益多”的特點。該制度實施以后，日本民眾因可以參與到行政計劃的過程當中，所以其參與意識和能動性得以提高；同時，由于繳納了保險費，日本民眾的權(quán)利意識提高了，特別是對于高收入和中產(chǎn)階級群體來說，他們接受社會服務(wù)的量增大了，所以該制度在一定程度上維護了日本民眾的健康權(quán)益，尤其得到日本老年民眾的廣泛支持和贊同。

3.2 服務(wù)體系得到完善

日本長期保險制度主導(dǎo)的護理服務(wù)的核心理念是持續(xù)照顧，這樣就逐步形成“醫(yī)療、失能護理、生活照料”相配合、分級管理的服務(wù)體系。由于日本的醫(yī)療服務(wù)和社會福利都屬于厚生勞動省管理，使得護理服務(wù)資源能夠得到優(yōu)化組合，沒有造成“碎片”分割的現(xiàn)象出現(xiàn)，實現(xiàn)了護理服務(wù)管理的一體化。日本民眾可以根據(jù)自身的身體狀況和服務(wù)需求申請選擇符合自己的護理等級，經(jīng)過專家審核后按實際情況并由機構(gòu)(社區(qū)或家庭)提供相應(yīng)的服務(wù)。

3.3 護理產(chǎn)業(yè)得到發(fā)展

日本長期護理服務(wù)機構(gòu)除國家福利事業(yè)單位之外，還鼓勵支持營利性和非營利性的民間力量參與。社會力量進入長期護理服務(wù)行業(yè)，不僅滿足了日本民眾多層次護理服務(wù)的需求，而且緩解了日本政府營建護理服務(wù)設(shè)施不足的壓力，并進一步形成了社會團體和企業(yè)進入護理行業(yè)的良性競爭機制。正是如此，日本的護理產(chǎn)業(yè)得到了迅速的發(fā)展，創(chuàng)造了許多新的就業(yè)崗位、緩解了經(jīng)濟低迷狀況下就業(yè)難的壓力，還減輕了醫(yī)療費用造成的財政負擔。

3.4 一些問題有待改進

需要指出的是，盡管日本政府于2005年6月和2012年4月對《護理保險法》做了部分修訂，但日本長期護理保險制度在實際運行中依然存在一些問題。一是實行了地區(qū)福利民間化、市場化之后，為競爭型地區(qū)福利社會的形成埋下伏筆，導(dǎo)致一些不公正、不公平的社會問題的出現(xiàn)。二是收入較低者仍難享受相關(guān)的社會服務(wù)。三是制度的穩(wěn)定和可持續(xù)性方面還存在著很多有待改進的問題，諸如行政的認定和費用撥給、地區(qū)差別的擴大等。

4 日本長期護理保險制度對我國啟示

“它山之石，可以攻玉”。對于像我國這樣一個殘疾人及老齡人口眾多的發(fā)展中大國來說，日本長期護理保險制度的建立與發(fā)展之于我們有哪些借鑒呢？

4.1 深入評估我國長期護理保險的現(xiàn)實需求

從日本長期護理保險制度的產(chǎn)生背景來看，人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化以及社會政策受到挑戰(zhàn)是該項制度建立的主要原因。而且，日本在正式實施長期護理保險制度之前，用了近10年的準備時間，在評估需求的同時還做了相應(yīng)的護理機構(gòu)建設(shè)和人力資源培養(yǎng)。但即使這樣，制度實施之時尚不能滿足需要。目前，我國殘疾人及老齡人口的數(shù)據(jù)已經(jīng)讓社會感到了問題的嚴重性和緊迫性，但如果沒有對我國長期護理保險的現(xiàn)實需求進行深入評估，而盲目引入該種社會政策，必然會導(dǎo)致該項政策的失敗。

4.2 深入分析國際長期護理保險的制度模式

從日本長期護理保險制度的內(nèi)容安排來看，覆蓋對象與責任機構(gòu)、等級認定與服務(wù)提供、資金來源與待遇給付是其主要方面，這種制度模式不僅充分借鑒了德國的經(jīng)驗，還結(jié)合本國的特點予以本土化。因此，我們在深入評估我國長期護理保險的現(xiàn)實需求之后，還需要對包括日本在內(nèi)的國際做法和經(jīng)驗的政策性進行深入研究。我們既不能簡單地照搬國際上已有的制度模式，也不能違背該項制度建立發(fā)展的基本原理和規(guī)律性，不但要理清該項制度的基本框架及其內(nèi)在機理，還要分析其發(fā)展規(guī)律及與我國國情的差異等。

4.3 深入研究我國長期照護保險制度的建立步驟

從日本長期護理保險制度的實施效果來看，健康權(quán)益得到維護、服務(wù)體系得到完善、護理產(chǎn)業(yè)得到發(fā)展是其取得積極效果的主要方面，但還存在一些有待改進的問題。這也就說明，建立全國性的長期護理保險制度不可能一蹴而就，我們在評估現(xiàn)實需求、分析制度模式的基礎(chǔ)上，還應(yīng)著重研究該項制度的建立步驟，也即是如何推進建立符合我國經(jīng)濟社會發(fā)展實際和未來趨勢的長期照護保險制度?？梢哉f，從社會呼吁到政府高層重視、從學術(shù)研究到政策性研究、從地方試點到最后拿出全國方案交政府決策，需要經(jīng)過一段非常艱巨和復(fù)雜的歷程，但也是建立一項全國性社會制度必須經(jīng)過的過程。

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