我院2型糖尿病住院患者治療方案及相關(guān)影響因素分析

王維波，王金紅

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我院2型糖尿病住院患者治療方案及相關(guān)影響因素分析

王維波1，王金紅2

1.東營(yíng)市人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257091；2.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000

[摘要]目的分析我院2型糖尿病(T2DM)住院患者降糖治療方案的療效及其影響因素，指導(dǎo)T2DM臨床治療。方法我院2012年6月至2013年12月收治的T2DM住院患者250例，采用橫斷面研究方法，記錄患者體重指數(shù)(BMI)、病程、糖尿病并發(fā)癥、降糖藥物使用情況等資料，并根據(jù)用藥情況將患者分為3組：口服降糖藥組(109例，OAHA組)、胰島素組(46例，Ins組)、聯(lián)合組(95例，OAHA+Ins組)。分析三組患者的相關(guān)因素及用藥情況。結(jié)果三組之間患者飲酒、病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、冠心病及BMI等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？诜堤撬幱盟幈壤弘p胍類(lèi)(58.4%)>α-糖苷酶抑制劑(34.4%)>磺脲類(lèi)>格列奈類(lèi)>二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑>噻唑烷二酮類(lèi)(TZDs)。雙胍類(lèi)+胰島素、α-糖苷酶抑制劑+胰島素的比例分別為66.32%、49.47%。OAHA+Ins組的出院空腹血糖(FPG)達(dá)標(biāo)率為58.95%，與入院FPG達(dá)標(biāo)率(35.79%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OAHA組、Ins組、OAHA+Ins組的出院餐后血糖(2hPG)達(dá)標(biāo)率分別為71.56%、69.57%、76.84%，與入院時(shí)(3.67%、0、7.37%)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論我院口服降糖藥為主的治療方案主要用于病程短、BMI高的糖尿病患者，而病程長(zhǎng)、BMI低者多采用胰島素治療，患者用藥情況基本符合臨床診療規(guī)范?？诜堤撬幣c胰島素聯(lián)合治療能更好地降低FPG、2hPG。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿??；住院患者；治療方案；影響因素

0　引言

糖尿病是一種以不同原因?qū)е乱葝u素缺乏或胰島素抵抗為特征的慢性高血糖疾病，我國(guó)患病人群以2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主[1]，且18歲以上人群糖尿病患病率高達(dá)11.6%[2]。嚴(yán)格控制血糖可延緩T2DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，減輕患者與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文對(duì)2012年6月至2013年12月我院T2DM住院患者降糖治療方案的治療效果及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床選擇合理的T2DM治療方案提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為同期于我院住院治療的T2DM患者250例，男152例，女98例，年齡(57.67±14.06)歲，身高(1.65±0.09)m，體重(71.67±13.12)kg。均符合我院制定的T2DM臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，符合2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，糖尿病病程均>3個(gè)月，均無(wú)急性心腦血管疾病及其他應(yīng)激狀態(tài)病史。

1.2研究方法

1.2.1病例分組根據(jù)患者住院期間的長(zhǎng)期醫(yī)囑，將其分為口服降糖藥組(OAHA組，109例)，胰島素組(Ins組，46例),口服降糖藥+胰島素組(OAHA+Ins組,95例)，其中口服降糖藥主要包括雙胍類(lèi)二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖，磺脲類(lèi)格列苯脲、格列齊特、格列喹酮、格列美脲、格列吡嗪，格列奈類(lèi)瑞格列奈、那格列奈，二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑西格列汀，噻唑烷二酮類(lèi)(TZDs)羅格列酮、吡格列酮。

1.2.2資料收集收集患者的年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)、病程、慢性并發(fā)癥[糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)，糖尿病腎病(DN)，糖尿病足]及慢性病(高血壓，冠心病，高尿酸血癥，高血脂，動(dòng)脈硬化，脂肪肝)等資料。血糖治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的控制目標(biāo)[2]，以空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≤7 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hours postprandial glucose，2hPG)<10 mmol/L作為血糖達(dá)標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1患者基本情況三組患者的年齡、身高、體重等基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組患者基本情況比較

2.2發(fā)病危險(xiǎn)因素及慢性并發(fā)癥、慢性病發(fā)病情況三組患者飲酒情況、病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。其中，OAHA組的病程分別與Ins組、OAHA+Ins組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.046、2.352，P<0.05)。三組BMI分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.926，P<0.05)，其中Ins組分別與OAHA組、OAHA+Ins組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.667、8.147，P<0.05)。見(jiàn)表3。OAHA組DPN例數(shù)與Ins組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)，見(jiàn)表4。慢性病方面，三組冠心病發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.3藥物使用情況口服降糖藥用藥比例依次為：雙胍類(lèi)(58.4%)>α-糖苷酶抑制劑類(lèi)(34.4%)>磺脲類(lèi)(19.6%)>格列奈類(lèi)(8.4%)>DPP-4抑制劑類(lèi)(5.2%)>TZDs類(lèi)(4.4%)；口服降糖藥與胰島素聯(lián)用比例依次為：雙胍類(lèi)(66.32%)>α-糖苷酶抑制劑類(lèi)(49.47%)>磺脲類(lèi)(16.84%)>格列奈類(lèi)、DPP-4抑制劑類(lèi)(7.37%)>TZDs類(lèi)(1.05%)。

表2　三組發(fā)病相關(guān)因素比較(例，%)

注：*與Ins組比較，χ2=7.915，P<0.012 5

表3　三組BMI比較(例，%)

2.4血糖控制情況OAHA+Ins組出院FPG達(dá)標(biāo)率為58.95%，與入院FPG達(dá)標(biāo)率(35.79%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。OAHA組、Ins組、OAHA+Ins組的出院2hPG達(dá)標(biāo)率(71.56%、69.57%、76.84%)與入院時(shí)(3.67%、0、7.37%)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表4　三組慢性并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

注：*與Ins組比較，χ2=10.623，P<0.0125

表5　三組慢性病發(fā)生情況比較(例，%)

注：*與Ins組比較，χ2=7.745，P<0.012 5

表6　三組FPG達(dá)標(biāo)情況比較(例，%)

表7　三組2hPG達(dá)標(biāo)情況比較(例，%)

3　討論

近年來(lái)全球糖尿病的患病率不斷增長(zhǎng)。目前，我國(guó)對(duì)糖尿病的知曉率和治療率偏低[3]，且疾病控制率僅為34.7%[4]。藥物治療是糖尿病管理的重要手段之一，T2DM患者需長(zhǎng)期服藥。因此，選擇合理的治療方案對(duì)T2DM治療預(yù)后有重要的臨床意義。

本研究顯示，三組飲酒情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，飲酒者更傾向于胰島素治療?？诜堤撬幹?，雙胍類(lèi)有大量飲酒引起低血糖的病例報(bào)道，磺脲類(lèi)等促進(jìn)胰島素分泌藥物致患者(尤其是空腹或腎功能不全的患者)低血糖的發(fā)生率較高；對(duì)于應(yīng)用胰島素治療的患者，目前尚無(wú)關(guān)于飲酒對(duì)其影響的報(bào)道，但酒中的酒精短期內(nèi)會(huì)抑制肝糖原的分解，可能會(huì)造成低血糖，從而提高此類(lèi)患者低血糖的發(fā)生率。本研究顯示，伴糖尿病周?chē)窠?jīng)病變者更傾向于使用胰島素治療，可能與患者出現(xiàn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變時(shí)病程較長(zhǎng)，更需要胰島素治療有關(guān)，同時(shí)，嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防和治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的最重要措施。T2DM患者有多種冠心病危險(xiǎn)因素[5]，伴冠心病者使用口服降糖藥比例最高，可能與胰島素易引起低血糖、不宜將有心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的血糖降至過(guò)低有關(guān)。由表3可見(jiàn)，T2DM患者BMI明顯高于健康成年人，超重人數(shù)所占的比例大，肥胖成為糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中[7]，將亞洲人BMI指數(shù)分界點(diǎn)由25 kg/m2降至23 kg/m2，故中國(guó)糖尿病患者更應(yīng)注重減重治療。對(duì)于超重或肥胖的T2DM患者，建議首選二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑等藥物。因?yàn)槎纂p胍在降低血糖的同時(shí)，可以降低患者食欲，改善胰島素抵抗，減少胰島素用量，延緩患者體重增加[8-10]。阿卡波糖可以降低餐后血糖，減少胰島素用量，減輕體重，減少血糖波動(dòng)[11-12]。促胰島素分泌藥物的不良反應(yīng)包括低血糖和體重增加，因此不建議與胰島素聯(lián)合使用[13]。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上酌情加用胰島素[14]，因后者可能引起體重增加。

本研究顯示，BMI越高、病程越短者，使用口服降糖藥為主的治療方案血糖控制效果越好，BMI越低、病程越長(zhǎng)者，使用胰島素治療為主的治療方案血糖控制效果越好。本研究三組病例中，口服降糖藥使用比例最高，可能與口服降糖藥治療T2DM患者達(dá)標(biāo)率高、低血糖發(fā)生率低、能使血糖維持在較穩(wěn)定的水平有關(guān)[15]。其中，二甲雙胍無(wú)論在單獨(dú)使用口服降糖藥治療方案還是口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療方案中用藥比例均居首位。二甲雙胍是糖尿病治療指南中的一線用藥，無(wú)禁忌證者應(yīng)長(zhǎng)期使用，說(shuō)明患者用藥情況基本符合臨床診療規(guī)范。2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》高血糖治療路徑[2]中指出，如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑或TZDs類(lèi)聯(lián)合治療。2015年ADA/EASD立場(chǎng)聲明對(duì)T2DM降糖治療的推薦[16]中指出，如果單藥治療不達(dá)標(biāo)，兩藥聯(lián)合治療增加了鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，未將α-糖苷酶抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用列入治療方案。胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療方面，建議胰島素可與二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、TZDs聯(lián)用，也未列入α-糖苷酶抑制劑，可能與其療效有限、給藥頻繁和/或存在不良反應(yīng)有關(guān)，與我國(guó)指南和相關(guān)研究存在差異。本研究中，無(wú)論是單獨(dú)使用口服降糖藥治療方案還是口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療方案，α-糖苷酶抑制劑的用藥比例均在二甲雙胍之后，排列第2。我國(guó)指南將α-糖苷酶抑制劑作為一線治療藥物[2]，楊文英等[17]研究顯示，阿卡波糖和二甲雙胍對(duì)新診斷T2DM療效相似，可能與我國(guó)人群飲食以碳水化合物為主，符合α-糖苷酶抑制劑降糖機(jī)制，有利于控制患者餐后血糖有關(guān)。

血糖控制情況顯示，OAHA+Ins組出院FPG達(dá)標(biāo)率較入院時(shí)明顯提高，說(shuō)明口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療更有利于FPG的控制；三組出院2hPG達(dá)標(biāo)率均較入院時(shí)提高，其中OAHA+Ins組達(dá)標(biāo)率最高，說(shuō)明口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療更有利于2hPG的控制，使其達(dá)標(biāo)率提高。故口服降糖藥與胰島素聯(lián)合治療能夠使FPG、2hPG達(dá)標(biāo)率明顯提高。某些口服降糖藥能夠增加葡萄糖利用及糖原合成，改善胰島素敏感性，與胰島素聯(lián)合使用可增加治療效果，有效降低血糖水平，穩(wěn)定血糖[9]。

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收稿日期：2015-07-01

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607009

Analysis of therapeutic regimens and related factors of type 2 diabetes mellitus in hospitalized patients in our hospital

WANG Wei-bo1,WANG Jin-hong2

(1.Dongying People′s Hospital,Dongying 257091,China; 2.Weifang Medical University,Weifang 261000,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the treatment regimens and related factors of the hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM),and provide references for clinical pharmacists.MethodsA total of 250 inpatients with T2DM were enrolled in the study.The body mass index(BMI),course of disease,complications and antihyperglycemic agents use was recorded by cross-sectional study method.The 250 cases were divided into 3 groups according to the different medication.Patients in OAHA group (n=109) received oral antihyperglycemic agents,patients in Ins group (n=46) accepted insulin treatment,and patients in OAHA+Ins group (n=95) received oral antihyperglycemic agents combined with insulin.The related factors and medication of the patients in 3 groups were compared.ResultsThere was statistical difference in related factors,such as drinking,course of treatment,diabetic retinopathy and diabetic peripheral neuropathy,coronary heart disease among the three groups(P<0.05).Metformin accounted for 58.4% in the hypoglycemic agents used in the three groups,and α-glycosidase inhibitor 34.4%,followed by sulfonylurea,nateglinide,DPP-4 inhibitors and TZDs in sequence.Metformin+insulin and α-glycosidase inhibitor+insulin accounted for 66.32% and 49.47% in the combination use of hypoglycemic agents and insulin.The discharged FPG standardized rate in OAHA+Ins group was higher than that at the time of admission(58.95% vs.35.79%,P<0.05).The discharged 2hPG standardized rate in OAHA group,Ins group and OAHA+Ins group was higher than those at the time of admission (71.56% vs.3.67%,69.57% vs.0,76.84% vs.7.37%,P<0.05).ConclusionThe oral antihyperglycemic agents-centered treatment regimen is suitable for the patients with short duration and high BMI,while most of the patients with long duration and low BMI receive insulin treatment in our hospital.The drug use generally conforms to the standard of clinical diagnosis.The combination of oral antihyperglycemic agents with insulin can reduce the FPG and 2hPG more significantly than the single use.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Inpatients；Treatment regimen；Influencing factors