糖耐量正常的多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝情況分析

高婧，周莉，陳慧，陳晨

?

·論著·

糖耐量正常的多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝情況分析

高婧，周莉，陳慧，陳晨

目的：探討糖耐量正常的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者糖脂代謝情況。方法：對144例根據鹿特丹標準診斷的PCOS患者進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗（IRT），月經正常的女性100例作為對照組。結果：與正常對照組相比，PCOS患者0，30，60，180min的血糖和血胰島素水平、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、胰島β細胞功能指數（HOMA-β）及血糖和血胰島素曲線下面積顯著增高（P＜0.05），此外血脂參數中三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇PCOS組高于對照組，高密度脂蛋白膽固醇低于對照組；根據體質量指數（BMI）對糖耐量正常的PCOS組進行分組分析，發(fā)現肥胖組（BMI≥25 kg/m2）糖脂代謝能力仍低于非肥胖組（BMI＜25 kg/m2）：肥胖組0，60，120，180 min血糖和血胰島素水平、HOMA-IR、HOMA-β及TG均高于非肥胖組（P＜0.05）。結論：對糖耐量正常的PCOS患者建議應常規(guī)進行OGTT和IRT觀察血糖和血胰島素分泌情況，從而篩查出糖耐量正常但存在胰島素抵抗的患者，給予早期干預。對糖耐量正常的肥胖PCOS患者，應更加積極地檢測并隨訪其胰島素、血脂水平。

多囊卵巢綜合征；葡糖耐量試驗；血糖；胰島素；胰島素抗藥性

【Abstract】Objective:To investigate the glucose and lipid metabolism indexes in patients with normal glucose tolerance and polycystic ovary syndrome（PCOS）.M ethods：PCOS was diagnosed according to the Rotterdam Criterion.One hundred and forty-four patients with PCOS undertaken the oral glucose tolerance test （OGTT）and the insulin release test（IRT）.One hundred healthy women with normalmenstrual cycle served as the control group.Results：Compared with the control group，PCOS patients with normal glucose tolerance had a higher BMI，higher serum glucose and insulin levels at 0，30，60 and 180min in OGTT and IRT，higher levels of HOMA-IR and HOMA-β，and the increased area under curves（AUCs）of glucose and insulin（P＜0.05）. Additionally，the subgroup analysis was employed based on BMI.In PCOS patients with normal glucose tolerance，the obese subgroup（BMI≥25 kg/m2）had higher serum glucose and insulin levels at 0，60，120 and 180min in OGTT and IRT，higher levels of HOMA-IR and HOMA-β，and the increased level of TG when compared with the non-obese subgroup（P＜0.05），which indicated that the ability of glucose and lipid metabolism in those obese PCOS patientswas still impaired though they were with normal glucose tolerance after OGTT.Conclusions：OGTT and IRT should be routinely suggested for those PCOS patients with normal glucose tolerance so as to find the potential insulin resistence and to intervent early.For those obese PCOS patientswith normal glucose tolerance，it should be advised to check actively the levels of insulin and serum lipid and to have termly the follow-up visit.

【Keywords】Polycystic ovary syndrome；Glucose tolerance test；Blood glucose；Insulin；Insulin resistance

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：285-288）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育齡期女性最常見的婦科內分泌疾病，在我國不孕群體中PCOS的患病率為30%～40%［1］。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現、持續(xù)無排卵或者稀發(fā)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，并常伴有不同程度的糖脂代謝異常［2］。目前認為糖代謝紊亂的根本原因是胰島素抵抗（insulin resistance，IR），而約50%～70%的PCOS患者存在IR［3］。評估IR的“金標準”是葡萄糖鉗夾技術［4］，但該技術費用昂貴、操作費時，不能普及，無法應用于臨床。2013年美國內分泌學會（The Endocrine Society）專家小組建議PCOS患者在妊娠前均應進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢查［5］，但是IR可發(fā)生于血糖代謝異常之前。因此本研究對糖耐量正常的PCOS患者進行OGTT的同時進行胰島素釋放試驗（IRT），觀察患者胰島素分泌情況，歸納其臨床特點，并與健康者對比糖脂代謝的差異，推廣IRT在PCOS患者中的應用，進而更好地為臨床治療不同亞型的PCOS患者提供臨床數據和治療依據。

作者單位：200025上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院婦產科通信作者：陳晨，E-mail：ruijincasep@163.com

1　對象與方法

1.1研究對象納入2012年5月—2015年6月在本院婦產科初次就診并且糖耐量正常的PCOS患者144例作為PCOS組。PCOS診斷標準符合2003年歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）和美國生殖醫(yī)學學會（ASRM）在荷蘭鹿特丹會議上推薦的PCOS診斷標準［6］，即：①無排卵和（或）稀發(fā)排卵；②高雄激素的臨床表現（如多毛、痤瘡）和（或）生化依據；③超聲表現為多囊樣卵巢，即一側或兩側卵巢有直徑2～9mm的小卵泡＞12個，和（或）卵巢體積＞10mL；具備以上3條中的2條及以上就可診斷為PCOS。所有患者均排除高泌乳素血癥及產生高雄激素血癥的其他內分泌疾病，如庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥、卵巢或腎上腺腫瘤等，且最近3個月未用過激素類藥物。根據2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的糖尿病診斷和分型標準［7］，糖耐量正常（normal glucose tolerance，NGT）的診斷標準為空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）＜6.1mmol/L，OGTT 2 h血糖（postload glucose，PG）＜7.8mmol/L。根據體質量指數（BMI），按照WHO 2000年國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)標準將PCOS患者分為非肥胖組（BMI＜25 kg/m2）105例和肥胖組（BMI≥25 kg/m2）39例。納入的144例糖耐量正常的PCOS患者，平均年齡為（24.84±4.88）歲，平均BMI為（23.17±4.06）kg/m2，其中PCOS非肥胖組105例，平均年齡（24.80±4.54）歲，平均BMI為（21.13± 2.10）kg/m2；PCOS肥胖組39例，平均年齡（24.95±5.74）歲，平均BMI為（28.65±2.74）kg/m2。對照組為BMI＜25 kg/m2的育齡健康婦女志愿者100例，無月經不規(guī)則及多毛、痤瘡現象，且無糖尿病家族史。平均年齡為（24.94±3.80）歲，平均BMI為（20.49±1.39）kg/m2。

1.2觀察指標

1.2.1人體測量由同一記錄者詢問病史，并記錄身高、體質量并計算BMI。

1.2.2血生化測定OGTT和IRT口服50%的葡萄糖注射液（20mL/支，10 g）7.5支，從服糖水第1口開始計時，于服糖水后30，60，120，180min分別采前臂肘正中靜脈血測血糖、胰島素水平。具體測定時相包括FPG、服糖后30min血糖（G30）、服糖后60min血糖（G60）、服糖后120min血糖（G120）、服糖后180min血糖（G180）；空腹胰島素（FINS）、服糖后30min胰島素（I30）、服糖后60min胰島素（I60）、服糖后120min胰島素（I120）、服糖后180 min胰島素（I180）。并計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5、胰島β細胞功能指數（HOMA-β）=（20×FINS）/（FPG-3.5）、葡萄糖曲線下面積AUCG= （FPG+G120）/2+G60，胰島素曲線下面積AUCI=（FINS+I120）/2+I60［9］。通過葡萄糖激酶法經自動生化儀（ADVIA-1650 Chemistry System，德國Siemens公司）進行檢測。本研究經本院倫理委員會批準同意。所有入選對象均簽定知情同意書。

測定OGTT和IRT當天同時經自動生化儀（ADVIA-1650 Chemistry System，德國Siemens公司）檢測血脂指標，即血三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。定量資料采用中位數（百分位數）［M（P25，P75）］或者均數±標準差（±s）表示，若數據呈正態(tài)分布，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若數據呈非正態(tài)分布，對數據進行對數轉化。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。不同時相的血糖和血胰島素均值折線圖用EXCEL 2007制作。

2　結果

2.1對照組的OGTT和IRT情況100例健康對照組糖耐量結果均在正常范圍內，見表1。

表1　對照組OGTT和IRT情況［M（P25，P75）］

2.2對照組和PCOS組血糖和血胰島素的變化趨勢對照組和PCOS非肥胖組血糖峰值均出現在服糖后30min，而PCOS肥胖組血糖峰值延遲至服糖后60min，且峰值最高，PCOS非肥胖組次之，均高于正常對照組，見圖1。圖2提示對照組血胰島素峰值出現在服糖后30min，服糖后180min血胰島素水平降至正常（＜20m IU/L）。PCOS患者的血胰島素水平明顯高于正常對照組，非肥胖組和肥胖組峰值分別出現在服糖后120min和60min，肥胖組0，30，60min血胰島素水平均高于非肥胖亞組，而峰值（120min）及180min胰島素水平低于非肥胖組。

2.3PCOS患者與對照組各時相血糖和血胰島素水平的比較校正年齡和BMI后，PCOS患者的0，30，60，180min的血糖和各個時間點的血胰島素均高于對照組，HOMA-IR、HOMA-β、AUCG及AUCI也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。PCOS非肥胖組0，30，180min血糖和血胰島素，以及HOMAIR、AUCI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PCOS肥胖組各個時間點的血糖、血胰島素各項指標均顯著高于對照組（P＜0.05）。PCOS肥胖組的0，60，120，180 min血糖和血胰島素水平及HOMA-IR、HOMA-β、AUCG、AUCI均高于PCOS非肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.4對照組和PCOS組血脂參數的比較雖然PCOS患者血脂各項指標均值在正常范圍之內，但是在校正年齡和BMI后，TG、TC及LDL-c高于對照組，HDL低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCOS非肥胖組和肥胖組的TG、HDL-c比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

圖1　血糖在對照組和PCOS亞組中的變化趨勢

圖2　胰島素在對照組和PCOS亞組中的變化趨勢

表2　PCOS患者與對照組各時相血糖和血胰島素水平的比較（±s）

表2　PCOS患者與對照組各時相血糖和血胰島素水平的比較（±s）

注：*與對照組相比P＜0.05；#與PCOS非肥胖組相比P＜0.05。

組別nFPG（mmol/L）G30（mmol/L）G60（mmol/L）G120（mmol/L）對照組1000.68±0.030.86±0.070.81±0.100.74±0.08 PCOS組1440.69±0.04*0.89±0.07*0.85±0.11*0.75±0.08 PCOS非肥胖組1050.69±0.03*0.88±0.07*0.83±0.110.73±0.08 PCOS肥胖組390.70±0.04*#0.90±0.06*0.90±0.09*#0.79±0.06*#G180（mmol/L）0.63±0.11 0.67±0.10* 0.66±0.10* 0.69±0.09*#FINS（mIU/L）I30（mIU/L）0.77±0.251.69±0.28 0.92±0.26*1.94±0.26* 0.85±0.22*1.92±0.25* 1.12±0.25*#1.99±0.29* I120（mIU/L）1.57±0.25 1.80±0.36* 1.73±0.37 1.97±0.26*#I180（mIU/L）1.10±0.34 1.41±0.41* 1.36±0.42* 1.56±0.35*#HOMA-IRHOMA-βAUCGAUCI 0.10±0.251.99±0.281.07±0.071.93±0.29 0.26±0.27*2.08±0.25*1.09±0.08*2.22±0.30* 0.19±0.23*2.03±0.221.08±0.082.17±0.31* 0.48±0.26*#2.25±0.26*#1.13±0.07*#2.37±0.24*#I60（mIU/L）1.68±0.25 1.94±0.29* 1.89±0.28 2.08±0.27*#組別n對照組100 PCOS組144 PCOS非肥胖組105 PCOS肥胖組39

表3　對照組和PCOS組血脂參數的比較（±s）

表3　對照組和PCOS組血脂參數的比較（±s）

注：*與對照組相比P＜0.05；#與PCOS非肥胖組相比P＜0.05。對照組5例血脂結果缺如，PCOS組10例血脂結果缺如。

組別nTG （mmol/L）TC （mmol/L）HDL-c （mmol/L）LDL-c （mmol/L）對照組950.70±0.204.11±0.651.59±0.272.22±0.55 PCOS組1341.33±2.10*4.64±0.84*1.41±0.36*2.74±0.68* PCOS非肥胖組981.06±0.50*4.64±0.80*1.51±0.332.68±0.64* PCOS肥胖組361.96±3.69*#4.64±0.93*1.17±0.31*#2.88±0.75*

3討論

PCOS是女性青春期前后發(fā)病而影響終身的內分泌紊亂疾病，表現為多系統(tǒng)的代謝功能紊亂。自從Burghen等［8］于1980年首次提出PCOS患者存在高胰島素血癥以來，越來越多的研究認為IR可能是PCOS的始動和中心環(huán)節(jié)。目前臨床上多將FINS及HOMA-IR作為IR評估簡易指標，此外還有HOMA-β、AUCG和AUCI等［9］，但是這些指標只能評估部分的胰島素分泌情況，無法觀察胰島素分泌峰值大小和延時狀態(tài)，對于潛在的胰島功能低下必須進行激發(fā)或糖負荷試驗才能進一步評判。羅雪珍等［10］研究發(fā)現，對糖耐量正常的PCOS患者采用胰島素釋放曲線進行分析，IR總患病率為45%左右，即很多OGTT正常的患者胰島素分泌已經發(fā)生了異常。本研究則進一步研究糖耐量正常的PCOS胰島素分泌情況。

本研究中，對照組的血糖和血胰島素水平與國內文獻報道相一致［10-11］，但略高于國外Kulshreshtha等［12］的報道，可能與種族背景有關，也可能與本研究中對照組年齡相對偏大有關［（22.8±4.5）歲vs.（24.97± 3.80）歲］。本研究結果提示正常對照組血糖和血胰島素峰值均在服糖后30min出現，PCOS肥胖組的血糖、血胰島素峰值均出現在服糖后60min，即PCOS肥胖組血糖和血胰島素均出現了30min的延遲；而PCOS非肥胖組血糖峰值出現在服糖后30min，血胰島素峰值出現在服糖后120min，即PCOS非肥胖組血糖不出現延遲，但血胰島素出現90min的延遲高峰。有文獻研究顯示HOMA-IR＞1.66、FINS＞10 mIU/L則考慮存在IR［13］。本研究中PCOS非肥胖組的血胰島素峰值高于非肥胖組，該現象在Kulshreshtha等［12］的研究中也曾出現，可能是由于PCOS非肥胖組患者胰島β細胞分泌更多的胰島素從而代償FINS不斷增高，避免了IR狀態(tài)出現。而PCOS肥胖組的血胰島素水平盡管也維持血糖和FINS相對不增高，但是本研究發(fā)現PCOS肥胖組的FINS已經明顯增高。同樣，PCOS非肥胖組血胰島素峰值延遲于PCOS肥胖組和正常對照組，也可能是因為這樣的代償因素維持血糖的峰值不延遲，而PCOS肥胖組的血胰島素已經失代償，血糖、血胰島素峰值均出現延遲現象。以上僅是筆者的推測，尚需要繼續(xù)擴大樣本量進一步驗證。

本研究中PCOS組與對照組相比，服糖后0，30，60，180min的血糖和各個時間點的血胰島素水平均高于對照組，HOMA-IR、HOMA-β、AUCG及AUCI也高于對照組（P＜0.05），PCOS組已經普遍出現IR的表現，而且AUCG、AUCI也顯著增高，說明胰島素敏感性降低，血糖、血胰島素分泌增多。血脂代謝方面，雖然PCOS患者血脂參數均值仍在正常范圍之內，但是其TG、TC、LDL-c均高于對照組，HDL-c低于對照組（均P＜0.05），說明PCOS患者脂代謝能力已經低于對照組，隨著疾病的發(fā)展，可能導致遠期心血管疾病的患病風險增加，應定期對PCOS患者進行血脂隨訪。

有文獻報道，肥胖型PCOS患者較非肥胖型PCOS患者存在更嚴重的內分泌及代謝紊亂，應高度重視其遠期并發(fā)癥的防治［14］。因此，本研究對糖耐量正常的PCOS患者根據BMI進行了亞組分析，結果發(fā)現肥胖組與正常對照組相比，血糖、血胰島素水平及預測IR指標差異均有統(tǒng)計學意義；而非肥胖組血糖血胰島素情況與對照組差異相對較小。該結果提示對于糖耐量正常的PCOS患者胰島β細胞為了代償而維持更高的分泌狀態(tài)，放大了IR現象，如不加以干預，可能不久即進展為糖代謝異常。因此，在糖耐量正常的肥胖型PCOS患者治療中減肥的宣教必須放在第一位。血脂代謝方面亦是如此，肥胖組TG明顯高于非肥胖組，HDL-c顯著低于非肥胖組。該結果提示，糖耐量正常的PCOS患者，肥胖不僅加重了IR，也同樣加重血脂的代謝。這可能是由于肥胖尤其腹部型肥胖時，脂肪組織體積增大，主要是內臟脂肪的沉積，一些代謝產物（如游離脂肪酸、乳酸鹽等）利用度的增加，均影響了胰島素的分泌、代謝及其周圍效應。此外，內臟脂肪脂解敏感性明顯高于皮下脂肪，在皮下脂肪分泌的脂解激素的作用下，引起內臟脂肪的動員和游離脂肪酸的釋放，導致TG合成增加并加重IR程度［15］。

本研究通過對糖耐量正常的PCOS患者和正常健康人的對比發(fā)現，糖耐量正常的PCOS患者仍易出現IR，在OGTT檢測的同時需要加測IRT，進而更加準確地發(fā)現患者胰島素水平的變化情況，盡早發(fā)現患者是否存在IR，從而通過生活方式的調節(jié)或者藥物干預的治療手段阻止IR進一步惡化。此外，肥胖對糖耐量正常的PCOS的血胰島素及血脂代謝有顯著影響，非肥胖患者控制體質量，肥胖患者積極減重對阻斷IR及PCOS的進程具有重要意義。

［1］陳子江.多囊卵巢綜合征相關病因及臨床研究——來自山東大學生殖醫(yī)學中心的報告［J］.生殖醫(yī)學雜志，2007，16（4）：232-235.

［2］Norman RJ，Dewailly D，Legro RS，etal.Polycystic ovary syndrome ［J］.Lancet，2007，370（9588）：685-697.

［3］McARTHUR JW，INGERSOLL FM，WORCESTER J.The urinary excretion of interstitial-cell and follicle-stimulating hormone activity by women with diseases of the reproductive system［J］.J Clin EndocrinolMetab，1958，18（11）：1202-1215.

［4］DeFronzo RA，Tobin JD，Andres R.Glucose clamp technique：a method for quantifying insulin secretion and resistance［J］.Am J Physiol，1979，237（3）：E214-E223.

［5］Legro RS，Arslanian SA，Ehrmann DA，et al.Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome：an Endocrine Society clinical practice guideline［J］.JClin Endocrinol Metab，2013，98 （12）：4565-4592.

［6］Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）［J］. Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

［7］Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2003，26 （Suppl1）：S5-S20.

［8］Burghen GA，Givens JR，Kitabchi AE.Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease［J］.JClin EndocrinolMetab，1980，50（1）：113-116.

［9］賈偉平，項坤三.胰島β細胞功能評估--從基礎到臨床［J］.中華內分泌代謝雜志，2005，21（3）：199-201.

［10］羅雪珍，陳盈玨，徐雯，等.正常葡萄糖耐量多囊卵巢綜合征患者胰島素釋放試驗分析［J］.中華內分泌代謝雜志，2012，28（8）：635-637.

［11］張士榮，周靜，時照明.多囊卵巢綜合征患者糖耐量和胰島素測定［J］.中華全科醫(yī)學，2010，8（3）：373-374.

［12］Kulshreshtha B，Ganie MA，Praveen EP，et al.Insulin response to oral glucose in healthy，lean young women and patients with polycystic ovary syndrome［J］.GynecolEndocrinol，2008，24（11）：637-643.

［13］李昕，林金芳.肥胖型多囊卵巢綜合征患者臨床及內分泌代謝特征的研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85（46）：3266-3271.

［14］Barber TM，Vojtechova P，Franks S.The impact of hyperandrogenism in female obesity and cardiometabolic diseases associated with polycystic ovary syndrome［J］.Horm Mol Biol Clin Investig，2013，15（3）：91-103.

［15］Barzilai N，Wang J，Massilon D.Leptin selectively decreases visceral adiposity and enhances insulin action［J］.JClin Invest，1997，100（12）：3105-3110.

［本文編輯王昕］

Analysis of Glucose and Lipid Metabolism Indexes in Patients w ith Normal Glucose Tolerance and Polycystic Ovary Syndrome

C
HEN Hui，CHEN Chen.Department of Obstetrics and Gynecology，Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School ofMedicine，Shanghai200025，China

CHEN Chen，E-mail：ruijincasep@163.com

（2015-12-09）