隔姜灸神厥穴并口服黃芪湯治療膿毒癥急性腎損傷的效果分析

楊健捷　張用華　陳境燁　張江宇　梁海龍

1　廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院(廣州 511400) 2　廣東省婦幼保健院(廣州 51442)3　廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州 510120)

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隔姜灸神厥穴并口服黃芪湯治療膿毒癥急性腎損傷的效果分析

楊健捷1張用華1陳境燁1張江宇2梁海龍3

1廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院(廣州 511400) 2廣東省婦幼保健院(廣州 51442)3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州 510120)

【摘要】目的通過觀察隔姜灸神厥穴并同時(shí)口服黃芪湯治療膿毒癥急性腎損傷患者的效果分析，初步探討該方法能否改善患者的APACHEⅡ評(píng)分，入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間有沒有縮短，14天內(nèi)死亡率有否差異。方法以2014年1月—2015年8月于我院確診的膿毒癥急性腎損傷患者為研究對(duì)象，觀察常規(guī)治療(對(duì)照組)及常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予隔姜灸神厥穴同時(shí)口服黃芪湯治療(治療組)對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者危重情況的影響。結(jié)果治療組患者的危重指標(biāo)(APACHEⅡ評(píng)分)明顯改善，患者治療5天后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間比較，患者治療第四周χ2=4.5241，P=0.0334，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；14天死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論隔姜灸神厥穴同時(shí)口服黃芪湯治療能有效改善膿毒癥急性腎損傷患者的APACHEⅡ評(píng)分，入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間減少。

【關(guān)鍵詞】隔姜灸黃芪湯神厥穴膿毒癥急性腎損傷

膿毒癥是感染性因素(可疑或確診)導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、 膿毒癥(sepsis)、 膿毒性休克(septic shock)和MODS是同一病理過程的不同階段。而其最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是急性腎損傷(acute kidney injury AKI)[1-2],膿毒癥合并急性腎損傷死亡率明顯增高[3]，中藥黃芪能抑制腎髓過氧化物酶及核因子-kB表達(dá)，減低腎組織炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損害，改善腎功能[4]。本研究選用黃芪膏劑貼神厥穴治療與常規(guī)治療方案聯(lián)合治療膿毒癥急性腎損傷患者，觀察其對(duì)患者APACHEⅡ評(píng)分、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間的影響，死亡率有否差異。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月—2015年8月我院內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)病房的住院病人，并明確診斷為膿毒癥急性腎損傷的患者。共65病例，男37例，女28例；年齡分組： 31～40歲2人，41～50歲10人，51～60歲24人，61～70歲29人。治療組年齡(58.66±21.66)歲，對(duì)照組年齡(59.25±20.25)歲。體溫治療組(39.0±0.7)℃，患者年齡跨度大，所以平均年齡只供參考。

1.2病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]，肯定或懷疑感染，加上以下指標(biāo)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①一般指標(biāo)：發(fā)熱(>38.3℃)或低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)，心率>90次/min或超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，呼吸急促，意識(shí)改變，嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h內(nèi)>20 mL/kg)，高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，無糖尿病)]；②炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L]或白細(xì)胞減少(WBC<4×109幾)，WBC正常但未成熟細(xì)胞>10%；c反應(yīng)蛋白超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，血漿降鈣素原超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓[收縮壓(SBP)<90 mmHg，MAP<70 mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上]；④器官功能障礙指標(biāo)：動(dòng)脈低氧血癥[氧合指數(shù)<300 mmHg]，急性少尿[盡管足量液體復(fù)蘇，尿量<0.5 mL(kg/h)。超過2 h]，肌酐增加>44.2 mol/L(0.5 mg/dl)，凝血功能異常[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APIT)>60 s]，腸梗阻(腸鳴音消失)，血小板減少[血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L]，高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70 mol/L(>4 mg/dl)]；⑤組織灌注指標(biāo)：高乳酸血癥(血乳酸>1 mmol/L)，毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑[5-6]。急性腎損傷診斷參考2012年國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)表的AKI指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：①48 小時(shí)內(nèi)血肌酐 (Scr)增高 ≥ 26.5 μmol/L；②Scr增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；③持續(xù)6小時(shí)尿量<0.5 mL/ (kg·h)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～70周歲；②明確診斷為膿毒癥急性腎功能損傷；③患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠婦女； ②對(duì)膏劑中相關(guān)藥物或溶劑過敏者；③臍部有皮膚損傷者；④先天性因素(腎血管狹窄)、糖尿病性腎病或腎結(jié)石梗阻所至的腎損傷；⑤既往有腎功能衰竭長(zhǎng)期作透析治療的患者；⑥既往有慢性腎小球腎炎的患者；⑦不愿參加試驗(yàn)或不配合治療者。

1.3分組干預(yù)采用隨機(jī)分配方案，65例患者隨機(jī)分為對(duì)照組32例和治療組33例。體溫治療組(39.0±0.7)℃，對(duì)照組體溫(39.1±0.6)℃。兩組的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組參照指南采用常規(guī)治療措施(如抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)做CRRT治療)；試驗(yàn)組在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上給予隔姜灸神厥穴同時(shí)口服黃芪湯(直接使用黃芪15 g煮水約200 mL)治療，每日2 次，每次6小時(shí)，持續(xù)5天。

1.4治療隔姜灸神厥穴是選新鮮姜切片，約2 mm，在姜面刺數(shù)個(gè)小孔，放于臍正中，在姜面上放3 g艾草，點(diǎn)燃灸，姜片不能烤干烤皺，姜片干換姜片，以局部皮膚潮紅為止，每天一次。同時(shí)口服黃芪湯，予15 g黃芪放水500 mL，煮成200 mL，放涼口服。

1.5療效評(píng)定分別于治療前及治療后每天早上留取患者血液標(biāo)本檢查血常規(guī)、生化、腎功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，血?dú)夥治鋈∏宄縿?dòng)脈血，并記錄患者體溫(腋下℃)、血壓(mmHg)、心率(次/分)、呼吸頻率(次/分)、PaO2(mmhg)(FiO2<50%)、A-aDO2、(FiO2>50%)、動(dòng)脈血PH或血清HCO3(mmol/L)(無血?dú)鈺r(shí)用)、血清Na(mmol/L)、血清K(mmol/L)、血肌酐(μmol/L)、血球壓積(%)、WBC(×109)。評(píng)估患者神志，評(píng)GCS評(píng)分，計(jì)算患者APACHEⅡ評(píng)分，并記錄。

2結(jié)果

2.1一般情況共65例病例，男37例，女28例；治療組年齡(58.66±21.66)歲，對(duì)照組年齡(59.25±20.25)歲。兩組的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性?；颊吣挲g跨度大，所以平均年齡只供參考。

2.2兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分指標(biāo)情況兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。治療后5天后試驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分改變情況

患者治療5天后χ2=6.0734，P=0.048，因?yàn)橛欣龜?shù)<5，所以似然比χ2=6.199，P=0.045(P<0.05) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3兩組患者死亡率的百分率兩組患者治療5天內(nèi)無死亡病例，但治療14天內(nèi)治療組有1例死亡，死亡率3.03%；第3周內(nèi)，對(duì)照組有1例死亡，死亡率為3.12%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間患者治療第四周χ2=4.5241，P=0.0334，(P<0.05) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間　例(%)

3討論

膿癥毒是感染性因素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，膿毒癥導(dǎo)致感染性休克或多器官功能障礙綜合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS)，患者死亡的主要原因，而腎臟是最易受到打擊的器官之一。 同時(shí)膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷(acute kidney injury AKI)的病理生理和發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能發(fā)病機(jī)制與腎血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥因子、凝血功能異常、免疫網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)、缺血再灌注損傷、細(xì)胞凋亡等有關(guān)[7]。

生姜能溫濕散寒，振奮陽氣功效，艾草能通經(jīng)活絡(luò)、提升正氣療效，隔姜灸療法，是指?jìng)鹘y(tǒng)的中醫(yī)療法，通過熱力伴生姜、艾草藥力直接刺激人體穴位，直接起作用，使其適用范圍廣泛，對(duì)于許多疾病的治療常出現(xiàn)顯著療效。神闕穴在臍中央，別稱為臍中、氣舍、氣合，穴位下為皮膚、結(jié)締組織、壁腹膜。淺層主要有第十胸神經(jīng)前皮支和腹壁臍周靜脈網(wǎng)(血運(yùn)豐富，利于皮膚吸收)，深層有第十一胸神經(jīng)前支的分支。具有培元固本、回陽救脫、和胃理腸作用。中藥黃芪具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利尿消腫、托瘡生肌等作用。黃芪的主要成分為黃芪皂苷、黃芪多糖、氨基丁酸等，有提高免疫系統(tǒng)的作用(增強(qiáng)細(xì)胞免疫，促進(jìn)體液免疫的作用，增強(qiáng)非特異性免疫功能；對(duì)機(jī)體代謝的影響是延緩細(xì)胞自然衰老；對(duì)泌尿系統(tǒng)的作用增強(qiáng)代謝改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善腎功能衰竭，增加尿量[8-9]，黃芪在腎缺血再灌注損傷中有保護(hù)作用[9-10]，黃芪在腎臟病治療中能改善生功能、減少尿蛋白[11]。黃芪甲苷作為黃芪活性成分，通過抗氧化作用，減輕腎小管細(xì)胞上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化[12]。膿毒癥急性腎損傷患者常規(guī)治療措施一直是抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡為主，必要時(shí)做CRRT治療，本研究以隔姜灸刺激穴位并口服黃芪湯，以改善膿毒癥急性腎損傷患者的體質(zhì)，調(diào)理患者自身內(nèi)環(huán)境，讓患者自身的免疫系統(tǒng)調(diào)動(dòng)起來，從而達(dá)到改善患者危重情況為目的，結(jié)果顯示，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用隔姜灸神厥穴和口服黃芪湯治療后，其危重毒評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分明顯改善，提示隔姜灸神厥穴并口服黃芪湯治療有助于改善膿毒癥急性腎損傷患者危重情況，兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間比較差異有顯著性(P<0.05)；14天死亡率差異無顯著性(P>0.05)。隔姜灸神厥穴并口服黃芪湯治療有助于改善膿毒癥急性腎損傷患者危重情況。

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.031

(收稿日期：2015-11-12)