手、腕部常見(jiàn)軟組織腫瘤及瘤樣病變的超聲診斷：圖文病例

翟瑞靜綜述 崔立剛審校

1. 中國(guó)人民解放軍第四醫(yī)院特診科，青海 西寧 810007；2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191

·綜述·

手、腕部常見(jiàn)軟組織腫瘤及瘤樣病變的超聲診斷：圖文病例

翟瑞靜1綜述 崔立剛2審校

1. 中國(guó)人民解放軍第四醫(yī)院特診科，青海 西寧 810007；2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191

手、腕部軟組織腫瘤及瘤樣病變常見(jiàn)，高頻超聲具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示腫塊的形態(tài)、邊界、范圍和毗鄰關(guān)系。根據(jù)聲像圖特征并結(jié)合臨床資料，超聲檢查能對(duì)很多手、腕部軟組織腫塊做出病理診斷。本文主要介紹常見(jiàn)手、腕部腫塊的臨床表現(xiàn)、聲像圖特征和超聲診斷要點(diǎn)。

軟組織；腫瘤；超聲

手、腕部為靈巧活動(dòng)的身體外露部位，軟組織少而薄。一旦生長(zhǎng)腫塊，即可引起患者察覺(jué)，多以手或腕部無(wú)痛或痛性包塊就診，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。手、腕部腫塊可為真性腫瘤，也可能為非腫瘤的瘤樣病變。良性軟組織腫瘤以血管瘤和腱鞘巨細(xì)胞瘤最常見(jiàn)，其次為脂肪瘤及神經(jīng)源性腫瘤。非腫瘤性腫塊中腱鞘囊腫（滑膜囊腫）居首位，其次為膿性肉芽腫、表皮樣囊腫等。

高頻超聲因?yàn)檐浗M織分辨率高，方便易行，通常成為手、腕部軟組織腫塊的首選影像學(xué)方法。本文對(duì)常見(jiàn)手、腕部軟組織腫塊的臨床表現(xiàn)及聲像圖特征以病例圖片的形式加以闡明。

1 血管瘤

手、腕部及前臂的血管瘤，與發(fā)生在身體其他部位者相比并不少見(jiàn)，多屬于先天性，出生時(shí)腫瘤即存在，隨著年齡增長(zhǎng)腫瘤逐漸長(zhǎng)大而被發(fā)現(xiàn)。患者多在兒童時(shí)期就診［1］。血管瘤是一個(gè)容易引起混淆的名詞，通過(guò)多學(xué)科合作與討論，國(guó)際血管異常研究協(xié)會(huì)（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）將血管異常性病變按異常血管通道的病理組織學(xué)表現(xiàn)、異常病變內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)?？傮w上將血管異常性病變分為血管腫瘤（以血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)增殖為特點(diǎn)）和血管畸形（血管結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常，血管內(nèi)皮正常分化，無(wú)增殖改變）。臨床診斷的血管瘤實(shí)際上多為血管畸形，可分為低流速血管畸形（包括毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、淋巴管瘤等）和高流速血管畸形（包括動(dòng)靜脈瘺、小動(dòng)靜脈連接異常）［2］。

毛細(xì)血管瘤一般生長(zhǎng)于皮膚層，呈局限性血管擴(kuò)張或略高出皮膚，鮮紅色壓之不褪色。出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)。有些在出生后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)可自行消退，為真性腫瘤。

海綿狀血管瘤可生長(zhǎng)于皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、神經(jīng)及骨骼內(nèi)。瘤體為柔軟團(tuán)塊狀，可突出體表，體積變化很大，小者直徑1～2 cm，大者可波及全手和整個(gè)上肢。腫瘤邊界不清，局部皮膚表面可呈藍(lán)色。將患肢舉高或擠壓腫瘤后瘤體可縮小。一般疼痛不明顯，但如果生長(zhǎng)較快，壓迫神經(jīng)、骨膜時(shí)可產(chǎn)生疼痛［3］。超聲檢查顯示為軟組織內(nèi)邊界不清的混合回聲病變，內(nèi)部回聲不均勻，擴(kuò)張的血管或血竇為形態(tài)、大小不一的無(wú)回聲區(qū)，典型者呈蜂窩狀。由于擴(kuò)張的血管或血竇內(nèi)血流緩慢，可能并未顯示血流信號(hào)，但可見(jiàn)血栓形成及靜脈石形成的強(qiáng)回聲伴聲影［4］。探頭加壓多可壓縮（圖1）。

圖 1 海綿狀血管瘤聲像圖表現(xiàn)

動(dòng)靜脈瘺為高流速血管畸形，多為先天性，也有部分為外傷引起。患處?kù)o脈怒張，有搏動(dòng)，局部發(fā)熱多汗?；贾富蚧际挚稍錾蚀?，遠(yuǎn)端肢體可出現(xiàn)發(fā)紺、發(fā)涼等血循環(huán)不良現(xiàn)象。有時(shí)有跳痛感，可聽(tīng)到雜音或觸及震顫。動(dòng)靜脈瘺位置較高，病程較長(zhǎng)者可影響心臟功能。超聲檢查顯示軟組織內(nèi)明顯迂曲擴(kuò)張的囊管樣結(jié)構(gòu)。彩色多普勒血流顯像非常容易顯示血流信號(hào)，并可檢出動(dòng)脈頻譜。

2 腱鞘巨細(xì)胞瘤

腱鞘巨細(xì)胞瘤又稱(chēng)黃色素瘤、良性滑膜瘤、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎或局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎［5-6］，良性，多發(fā)生于四肢遠(yuǎn)端。在手部良性腫瘤中，發(fā)病率僅次于血管瘤，居第2位。有學(xué)者認(rèn)為本病是一種炎性病變，也可能與外傷有關(guān)，在膽固醇代謝紊亂的基礎(chǔ)上受外傷可能是發(fā)病原因［7］。本病手指發(fā)生率相對(duì)較高，高發(fā)年齡為30～40歲，女性多于男性。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，多不影響功能，腫瘤可圍繞肌腱、腱鞘環(huán)形生長(zhǎng)，形成多結(jié)節(jié)狀。壓迫神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，腫瘤壓迫骨組織造成骨壓跡，極少數(shù)腫瘤侵蝕骨組織造成骨破壞［8］。腫瘤還可長(zhǎng)入鄰近關(guān)節(jié)囊和韌帶內(nèi)。超聲檢查顯示為緊鄰肌腱腱鞘［9］和圍繞肌腱的低回聲腫塊，典型者在肌腱與指骨之間呈半月形環(huán)繞生長(zhǎng)（圖2）。病變內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，肌腱活動(dòng)并不受影響［10］。

圖 2 腱鞘巨細(xì)胞瘤聲像圖表現(xiàn)

3 脂肪瘤

手腕部脂肪瘤多生長(zhǎng)在手掌側(cè)，虎口部位最多見(jiàn)。病灶多位于皮下，也可位于肌膜間隙或長(zhǎng)入腱鞘內(nèi)。因瘤體很軟，位置表淺，觸診可有假性波動(dòng)感。超聲檢查脂肪瘤多呈橢圓形，一般邊界清晰，瘤體內(nèi)可見(jiàn)纖維樣強(qiáng)回聲分隔，與皮膚平行排列，探頭加壓質(zhì)地軟。彩色多普勒血流成像顯示腫瘤內(nèi)多無(wú)血流信號(hào)［11］（圖3）。

4 神經(jīng)源性腫瘤

手及上肢的神經(jīng)源性腫瘤約占手部腫瘤的5%。良性神經(jīng)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，很少有不適表現(xiàn)；惡性神經(jīng)腫瘤往往生長(zhǎng)迅速，多伴有疼痛，但很少有神經(jīng)功能障礙。根據(jù)腫瘤的組織病理類(lèi)型可分為神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)黏液瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤［12］。超聲診斷神經(jīng)源性腫瘤的要點(diǎn)是判斷腫塊與神經(jīng)相連，形成典型的“鼠尾樣”表現(xiàn)，因此熟悉手、腕部的神經(jīng)解剖位置和走行非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)走行路徑上的腫塊，有意識(shí)地尋找腫塊與局部神經(jīng)的相互關(guān)系，可明確診斷（圖4）。

圖 3 脂肪瘤聲像圖表現(xiàn)

圖 4 神經(jīng)源性腫瘤聲像圖表現(xiàn)

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤不是真性腫瘤，為神經(jīng)損傷后自我修復(fù)生長(zhǎng)所致。神經(jīng)斷裂后8～10 d，近端的神經(jīng)軸開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，受斷裂口瘢痕組織的影響，增生神經(jīng)形成迂曲回旋的團(tuán)狀神經(jīng)瘤，而遠(yuǎn)側(cè)斷端因施萬(wàn)細(xì)胞增生聚集而形成纖維團(tuán)［13］。部分病例因神經(jīng)瘤被周?chē)：劢M織包圍、緊貼骨膜、過(guò)于淺表貼近皮膚而產(chǎn)生疼痛、壓痛及觸之有向遠(yuǎn)端或近端的放射痛。超聲顯示為外傷部位深方神經(jīng)局部瘤樣增粗，呈結(jié)節(jié)樣低回聲，由于局部瘢痕形成，外形可不規(guī)則（圖5）。

圖 5 創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤聲像圖表現(xiàn)

5 血管球瘤

血管球瘤雖然在身體其他部位也可發(fā)生，但多見(jiàn)于手指的甲床。血管球是位于皮膚中的一種正常組織，在手掌側(cè)及手指、足趾上分布較多［14］，是小動(dòng)靜脈之間的一種神經(jīng)-平滑肌裝置，通過(guò)調(diào)節(jié)外圍血流來(lái)控制局部血流和溫度。小動(dòng)脈在形成毛細(xì)血管前，分出小分支進(jìn)入血管球，在其中與靜脈直接相連。此種動(dòng)靜脈結(jié)合處，外被以縱橫的平滑肌細(xì)胞，中間有血管球細(xì)胞，整個(gè)血管球被一種精細(xì)的成膠原網(wǎng)所包繞，其中有大量無(wú)髓鞘的感覺(jué)神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)存在［15］。血管球瘤的病因并不明確，可能與外傷和血管球肥大有關(guān)。典型臨床癥狀為疼痛，呈刺痛或燒灼樣疼痛，有時(shí)為間歇性，有時(shí)為持續(xù)性，多局限于病變局部，但個(gè)別病例可放射至臂部或肩部。局部觸碰、溫度改變可加重疼痛。生長(zhǎng)在甲床的血管球瘤，可通過(guò)甲板看到腫瘤處呈藍(lán)色或紫色，局部指甲可略凸起或整個(gè)指甲的弧度有改變，局限性深壓痛非常明顯。

血管球瘤平均體積較小，多僅為數(shù)毫米，有時(shí)需與健側(cè)比較才能明確。聲像圖表現(xiàn)為均勻低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，成探頭局部加壓伴明顯觸痛。彩色多普勒血流成像成示瘤體內(nèi)血流信號(hào)豐富（圖6）。

6 掌腱膜纖維瘤樣增生

掌腱膜纖維瘤樣增生的病因不清，有報(bào)道糖尿病患者好發(fā)［16］，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)掌腱膜纖維瘤與足底跖腱膜纖維瘤具有同樣的易感基因。本病好發(fā)于中老年患者，典型發(fā)病部位為手掌心、遠(yuǎn)端掌橫紋第4指基底附近。晚期因纖維瘤樣增生，廣泛引起掌腱膜攣縮。患者多以局部握持痛、捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)就診。超聲檢查顯示皮下低回聲結(jié)節(jié)，外形可不規(guī)則或呈梭形，診斷要點(diǎn)是明確結(jié)節(jié)與掌腱膜相延續(xù)（圖7）。彩色多普勒血流成像多無(wú)血流信號(hào)［17］。

圖 6 血管球瘤聲像圖表現(xiàn)

圖7 掌腱膜纖維瘤樣增生聲像圖表現(xiàn)

7 腱鞘囊腫與滑膜囊腫

腱鞘囊腫與滑膜囊腫中沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，卻是手部最常見(jiàn)的腫塊。身體其他部位的關(guān)節(jié)囊、腱鞘、韌帶上也可生長(zhǎng)，但手部的發(fā)生率最高。本病病因不詳。一種觀點(diǎn)認(rèn)為是關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘中的結(jié)締組織因局部營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生退行性變形成囊腫；也有觀點(diǎn)認(rèn)為是關(guān)節(jié)滑膜疝出所致［18-19］；部分病因與外傷有關(guān)。手腕部腱鞘囊腫與滑膜囊腫最常見(jiàn)于腕背，其次為手掌遠(yuǎn)端及手指近節(jié)掌側(cè)的指屈肌腱旁。部分病例除出現(xiàn)腫塊外，無(wú)其他自覺(jué)不適。也有患者主訴局部疼痛，腕力減弱。手掌側(cè)囊腫握物時(shí)有擠壓痛。

囊腫的大小與癥狀的輕重?zé)o直接關(guān)系。囊腫小而張力大者，疼痛多較明顯；囊腫大而柔軟者，多無(wú)明顯癥狀。腕背較小的囊腫，當(dāng)腕掌屈時(shí)可出現(xiàn)，而腕背伸時(shí)可隱沒(méi)不見(jiàn)。有少數(shù)生長(zhǎng)在神經(jīng)附近的囊腫，如在小魚(yú)際近端或腕管內(nèi)，可壓迫尺神經(jīng)肌支或正中神經(jīng)主干，發(fā)生肌肉麻痹或感覺(jué)障礙。囊腫具有典型的超聲表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)、肌腱附近（圖8），并可能顯示深方與關(guān)節(jié)相延續(xù)的通道。有時(shí)囊腫僅為超聲偶然發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為“隱匿性腱鞘囊腫”［20］。

圖 8 腱鞘囊腫聲彈性表現(xiàn)

8 膿性肉芽腫

膿性肉芽腫又名毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫。身體其他部位也可生長(zhǎng)，但1/3發(fā)生于手，病灶多位于手掌、手指掌側(cè)及甲床等部位。如球樣或蘑菇樣肉質(zhì)團(tuán)塊，直徑多在1 cm以?xún)?nèi)。腫塊鮮紅色，表面為顆粒狀肉芽，質(zhì)脆，觸之極易出血［1］，因此檢查時(shí)要小心避免重壓。一般多無(wú)不適癥狀，合并周?chē)M織感染或淋巴管炎除外。病因尚不肯定，多由外傷或感染引起。超聲檢查顯示局部皮膚及皮下低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部血流信號(hào)豐富（圖9）。

圖9 膿性肉芽腫外觀及聲像圖表現(xiàn)

9 表皮樣囊腫

表皮樣囊腫又稱(chēng)包涵囊腫、植入表皮樣囊腫、珍珠瘤、粉瘤、外傷后表皮樣囊腫等［21］，病理上屬于角質(zhì)囊腫。囊腫多位于手掌或手指掌側(cè)，因?yàn)檎苽?cè)受傷機(jī)會(huì)較多。囊腫生長(zhǎng)緩慢，除局部發(fā)現(xiàn)腫塊外，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有時(shí)有輕度脹痛或壓痛。腫塊邊界清楚，質(zhì)地較軟，無(wú)彈性，觸之似有波動(dòng)感，與周?chē)M織不粘連。盡管有人認(rèn)為胚胎細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)是其可能病因，但更多的人認(rèn)為是外傷將上皮組織帶入深部而形成。手術(shù)后切口瘢痕旁也可發(fā)現(xiàn)表皮樣囊腫。超聲檢查顯示局部皮下組織內(nèi)圓形或卵圓形含液性非均質(zhì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)局部皮膚組織較正常部位薄，結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀、層狀強(qiáng)回聲，無(wú)血流信號(hào)。

10 結(jié)語(yǔ)

手、腕部腫瘤樣病變多種多樣。很多情況下，高頻超聲檢查結(jié)合臨床病史能得到明確的病理診斷。部分病例盡管無(wú)法判斷腫塊的病理類(lèi)型，但高頻超聲檢查也能提供腫塊的囊實(shí)性特點(diǎn)、與周?chē)M織毗鄰關(guān)系等信息，為臨床進(jìn)一步處理提供參考。

［1］ DUBOIS J， PATRIQUIN H B， GAREL L， et al. Softtissue hemangiomas in children and infants： diagnosis using Doppler ultrasonography ［J］. Am J Roentgenol， 1998，171（1）： 247-252.

［2］ MULLIKEN J B， FISHMAN S J， BURROWS P E. Vascular anomalies ［J］. Curr Probl Surg， 2000， 37（8）： 517-584.

［3］ 馮傳漢. 臨床骨科學(xué) ［M］. 2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2004： 3169-3183.

［4］ 崔立剛， 王金銳. 軟組織腫物的聲像圖分析、診斷與鑒別 ［J］. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2010， 7（7）： 1081-1097.

［5］ CHHRISTOPHER D M， FLETCHER， JULIA A， et al. WHO classification of tumors of soft tissue and bone ［M］. 4th ed. Lyon： WHO Press， 2013： 100.

［6］ KITAGAWA Y， ITO H， AMANO Y， et al. MR imaging for preoperative diagnosis and assessment of local tumor extent on localized giant cell tumor of tendon sheath ［J］. Skeletal Radiol， 2003， 32（11）： 633-638.

［7］ DE BEUCKELEER L， DE SCHEPPER A， DE BELDER F， et al. Magnetic resonance imaging of localized giant cell tumor of the tendon sheath ［J］. Eur Radiol， 1997， 7（2）：198-201.

［8］ HORCAJADAS A B， LAFUENTE J L， DE LA CRUZ BURGOS R， et al. Ultrasound and MR findings in tumor and tumor-like lesions of the fingers ［J］. Eur Radiol，2003， 13（4）： 672-685.

［9］ MIDDLETON W D， PATEL V， TEEFEY S A， et al. Giant cell tumors of the tendon sheath： analysis of sonographic findings ［J］. Am J Roentgenol， 2004， 183（2）：337-339.

［10］ 張帆， 崔立剛. 肌腱腫瘤及瘤樣病變的聲像圖表現(xiàn) ［J］.腫瘤影像學(xué)， 2015， 24（2）： 81-84.

［11］ FORNAGE B D， TASSIN G B. Sonographic appearance of superficial soft tissue lipomas ［J］. J Clin Ultrasound，1991， 19（4）： 215-220.

［12］ MURPHEY M D， SMITH W S， SMITH S E， et al. Imaging of musculoskeletal neurogenic tumors：radiologic-pathologic correlation ［J］. Radio Graphic，1991， 19（5）： 1253-1280.

［13］ PEER S， BODNER G， MAIRER R， et al. Examination of post-operative peripheral nerve lesions with highresolution sonography ［J］. Am J Roentgenol， 2001，177（2）： 415-419.

［14］ FORNAGE B D. Glomus tumors in the fingers： diagnosis with US ［J］. Radiology， 1988， 167（1）： 183-185.

［15］ CHEN S H， CHEN Y L， CHENG M H， et al. The use of ultrasonography in preoperative localization of digital glomus tumors ［J］. Plast Reconstr Surg， 2003， 112（1）：115-119.

［16］ ROBBIN M R， MURPHEY M D， TEMPLE T，et al. Imaging of musculoskeletal fibromatosis ［J］. Radio Graphics， 2001， 21（3）： 585-600.

［17］ MARKHAM D E， WOOD M R. Ultrasound for Dupuytren’s contracture ［J］. Physiotherapy，1980，66（2）：55-58.

［18］ 岳林先. 實(shí)用淺表器官和軟組織超聲診斷學(xué) ［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011： 441-450， 497-499.

［19］ BIANCHI S， ABDELWAHAB I F， ZWASS A， et al. Sonographic findings in examination of digital ganglia：retrospective study ［J］. Clin Radiol， 1993， 48（1）： 45-47.

［20］ HO P C， GRIFFITHS J， LO W N， et al. Current treatment of ganglion of the wrist ［J］. Hand Surg， 2001，6（1）： 49-58.

［21］ LEE H S， JOO K B， SONG H T， et al. Relationship between sonographic and pathological findings in epidermal inclusion cysts ［J］. J Clin Ultrasound， 2001，29（7）： 374-383.

Ultrasound diagnosis of common soft tissue masses around wrist and hand

ZHAI Ruijing1， CUI Ligang2
（1. Department of Special Clinic， No. 4 Hospital of PLA， Xining 810007， Qinghai Province， China； 2. Department of Ultrasonography， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China）

Correspondence to： CUI Ligang E-mail： cuijuegang@126.com

Clinically， space-occupying lesions aroud the wrist and hand are very popular. High-frequency ultrasound probe has a good soft tissue resolution. Some details of soft tissue masses such as shape， border， size and relationship with surrounding tissues can be shown clearly with high-resolution probe. We can draw a proper judgement of soft tissue masses around the wrist and hand when combining sonographic findings with clinical data. In this paper， we describe the clinical appearance and ultrasound findings of common soft tissue masses around the wrist and hand.

Soft tissue； Tumor； Ultrasound

R445.1

A

1008-617X（2016）02-0186-05

崔立剛 E-mail：cuijuegang@126.com

2015-08-27

2015-10-14）