兩種肌松藥不同給藥方案對老年肥胖患者的影響

段鳳梅， 孫旭穎，李 玲

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兩種肌松藥不同給藥方案對老年肥胖患者的影響

段鳳梅1， 孫旭穎2，李 玲1

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科， 河 北 承德 067000 2.黑龍江省大慶市第五醫(yī)院麻醉一科， 黑龍江 大慶 163711）

【摘 要】目的：探求兩種肌松藥不同給藥方案行全身麻醉短小手術(shù)的老年肥胖患者最適合的肌松藥用量。方法：選取2010年5月至2014年5月河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擬行短小手術(shù)的全身麻醉老年肥胖患者（年齡60～70歲，BMI＞28kg/m2）60例，隨機分為四組（n=15）：順苯磺酸阿曲庫銨凈體重組（S1組），順苯磺酸阿曲庫銨真實體重組（S2組）；維庫溴銨凈體重組（W1組），維庫溴銨真實體重組（W2組）；30例正常體重（BMI20～24kg/m2）老年患者為對照組，15例順苯磺酸阿曲庫銨（NS組），15例維庫溴銨（NW組）。記錄肌松藥用量、起效時間、四個成串刺激從0%恢復(fù)到25%的時間、從25%恢復(fù)到75%的時間、從75%恢復(fù)到90%的時間。結(jié)果：S1組、NS組與S2組的順苯磺酸阿曲庫銨用量、TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。W1組、NW組與W2組的維庫溴銨用量、TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。起效時間、TOF從75%恢復(fù)至90%的時間六組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），S1組的TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間與W1組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：老年肥胖患者按凈體重給予2倍ED95的非去極化肌松藥，在相同的時間同樣能滿足氣管插管，其肌松維持續(xù)時間明顯縮短，肌松藥用量明顯減少。而且順苯磺酸阿曲庫銨對老年患者代謝更快。

【關(guān)鍵詞】老年肥胖患者； 維庫溴銨； 順苯磺酸阿曲庫銨； 凈體重

本研究以老年肥胖患者為研究對象，按不同給藥方案給予順苯磺酸阿曲庫銨和維庫溴銨，尋找更適合老年肥胖患者的肌松藥及肌松藥用量。

1　資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，與患者簽署知情同意書。2010年5月至2014年5月我院耳鼻喉科擬行全身麻醉下行短小手術(shù)的老年肥胖患者（年齡60～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，BMI＞28kg/m2）60例，采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為四組（n= 15）：順苯磺酸阿曲庫銨凈體重組（S1組），順苯磺酸阿曲庫銨真實體重組（S2組）；維庫溴銨凈體重組（W1組），維庫溴銨真實體重組（W2組）；30例正常體重（BMI20～24kg/m2）老年患者為對照組，15例順苯磺酸阿曲庫銨（NS組），15例維庫溴銨（NW組）。所有患者術(shù)前無酸堿平衡和水電解紊亂、無內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦肺、肝腎功能異常。

1.2 凈體重標準：凈體重是指身體內(nèi)維持健康所必須的最低身體重量，由體重減儲存脂肪量而得。凈體重按：［1］

1.3 真實體重：即現(xiàn)有體重=凈體重+儲存脂肪量

1.4 方法：所有患者常規(guī)術(shù)前8h禁食、4h禁飲。入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征ECG、SPO2、BP、HR。開放靜脈，開始誘導(dǎo)，患者意識消失后，右手固定外展，通過TOF -Watch SX監(jiān)測儀刺激前臂掌側(cè)近腕處的尺神經(jīng)，觀察拇內(nèi)收肌的肌顫搐變化。麻醉誘導(dǎo)按凈體重給予咪達唑侖0.04mg/kg，異丙酚1mg/kg，芬太尼3ug/kg，患者入睡后開始肌力調(diào)零，S1組按凈體重，S2組、NS組按真實體重分別給予2倍ED95的順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，W1組按凈體重，W2組、NW組按真實體重分別給予2倍ED95的維庫溴銨0.1mg/kg。開始肌松監(jiān)測，給予并監(jiān)測四個成串刺激（TOF：頻率2Hz，波寬200μs，電流強度50mA，間隔15s）。記錄肌松藥的用量、起效時間、TOF從0%恢復(fù)至25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間、從75%恢復(fù)至90%的時間。麻醉維持TCI泵（AlarisI型）輸注丙泊酚，效應(yīng)濃度為2.0～3.5ug/mL、瑞芬太尼TCI（SlgoTCI-I型）輸注，效應(yīng)濃度為2.5ng/mL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)采用SAS9.1軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理，所得數(shù)據(jù)中計量資料以表示，組間比較采用SNK q檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 監(jiān)測指標：①患者一般狀況：年齡、性別、體重、身高、BMI、腰圍。②起效時間、TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間、從75%恢復(fù)至90%的時間、肌松藥用量。

2　結(jié) 果

2.1 各組患者一般狀況見表1，性別比，年齡，身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。S1、S2、W1、W2組的體重，腰圍，BMI與NS、NW組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），S1、W1組和S2、W2組的體重，腰圍，BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 S1組、NS組與S2組的順苯磺酸阿曲庫銨用量、TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而S1組與NS組的肌松藥用量、TOF從0%恢復(fù)至25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。W1組、NW組與W2組的維庫溴銨用量、TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05），而W1組與NW組的肌松藥用量、TOF從0%恢復(fù)至25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。S1組與W1組比較TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間有差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。六組患者的起效時間、TOF從75%恢復(fù)至90%的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1　各組患者一般狀況比較（n=15，ˉx±s）

表2　各組患者肌松恢復(fù)及肌松藥用量的比較（n=15，ˉx±s）

3　討 論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，老齡化已是一個全球問題，老年手術(shù)患者也日漸增加，尤其是老年肥胖患者術(shù)后殘余肌松作用嚴重影響術(shù)后呼吸的恢復(fù)，國內(nèi)外已有對肥胖患者肌松藥代謝方面的研究［2］，但對老年肥胖患者術(shù)后殘余肌松的研究甚少。因此本研究依耳鼻喉科老年肥胖患者為研究對象，探討一個更適合老年肥胖患者的合適的肌松藥及肌松藥用量。

由于許多生理、病理因素、麻醉藥和抗生素都可能對肌松藥的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)有一定的影響，如年齡、溫度、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、呼吸性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、高鈉血癥、高鎂血癥都對肌松藥代謝有影響［3］；一些局麻藥、靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、抗菌素、激素、利尿藥、免疫抑制藥、多種鈣通道阻滯藥等均可增加對非去極化肌松藥的敏感性。而抗驚厥藥苯妥因鈉等對順苯磺酸阿曲庫銨和維庫溴銨有抵抗［4］。因此，本研究選擇年齡60～70歲的老年肥胖患者，ASAⅠ～Ⅱ級，BMI＞28kg/m2，術(shù)前無心腦肺、肝腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，盡量排除可能的干擾因素。

本實驗結(jié)果顯示在老年肥胖患者全麻短小手術(shù)中，S1組、NS組比S2組的順苯磺酸阿曲庫銨用量減少，TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間都快；W1組、NW組比W2組的維庫溴銨用量減少，TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間快；說明2倍ED95順苯磺酸阿曲庫銨和維庫溴銨按凈體重給予與按真實體重給予老年肥胖患者比較，并沒有使插管時間、起效時間延長，反而是肌松藥用量減少，肌松恢復(fù)快，術(shù)后殘余肌松發(fā)生率下降，大大的減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。尤其適用于行短小手術(shù)的老年肥胖患者。而且按凈體重給予順苯磺酸阿曲庫銨比按凈體重給予維庫溴銨TOF恢復(fù)25%的時間、從25%恢復(fù)至75%的時間藥快，可能原因為老年患者肝腎功能下降，順苯磺酸阿曲庫是通過Hoffmen降減的，而維庫溴銨是通過肝腎代謝的，特別是老年肥胖患者。而按真實體重給予順苯磺酸阿曲庫銨和維庫溴銨的肌松持續(xù)時間顯著延長。

老年肥胖患者按真實體重給予非去極化肌松藥，肌松持續(xù)時間延長的機制可能有多種：①肥胖患者的藥代和非肥胖患者有區(qū)別，因為他們的分布容積，血漿蛋白結(jié)合，藥物的代謝等都有差異。②機體的成分大致可分為肌肉（主要為蛋白質(zhì)）和脂肪，其中肥胖患者的脂肪含量是不斷變化的，肌肉質(zhì)量變化較小。老年肥胖患者如按實際體重給予非去極化肌松藥，給藥量相對較大，肌松持續(xù)時間延長。而且順苯磺酸阿曲庫銨和維庫溴銨都為高度水溶性，不溶于體脂，老年肥胖患者體內(nèi)脂肪更多，肌肉質(zhì)量少，導(dǎo)致按實際體重給予神經(jīng)肌肉阻滯藥后藥物濃度升高，從而肌松持續(xù)時間更加延長［5］。

因此，在臨床麻醉中，尤其是短小手術(shù)的麻醉，為避免由于肌松藥所帶來的一系列問題，老年肥胖患者的肌松藥用量應(yīng)減少。最好是用不經(jīng)肝腎代謝的順苯磺酸阿曲庫銨。這樣，不論實際工作還是藥品應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)上均有很大意義，尤其為老年肥胖患者行短小手術(shù)提供一臨床參考。

【參考文獻】

［1］ 田阿勇，王俊科.女性肥胖因素對維庫溴銨肌松作用的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜，2003，9：568～569.

［2］ Roy JJ，Varin F.Physicochemical properties of neuromuscular blocking agents and their impact on the pharmacokineticpharmaco-dynamic relationship［J］.Anaesthesia，2004，93：241～248.

［3］ 王光，姜培軍.過度肥胖孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，6A：1672～4208.

［4］ 崔修德，李軍，荊鳳娥.右旋美托咪啶全憑靜脈麻醉對肥胖患者的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011，2：1007～1245.

［5］ 鄭麗花，邵雪泉，楊淑芬.右美托咪定清醒慢誘導(dǎo)用于肥胖患者氣管插管的臨床觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，9：1486～1487.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1106-04

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.019

【基金項目】河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目，（編號：20157042）

The Effects on Different Administration Regimens of Two Kinds of Muscle Relaxants in Elderly Obese Patients

DUAN Fengmei， et al
（The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China）

【Abstract】Objective：To investigate the proper dosage of two kinds of muscle relaxants with different administration regimens in elderly obese patients for short-time surgery.Methods：60 elder obese patients undergoing a short-time surgery after general anesthesia from May 2010 to May 2014 in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College were randomized into four groups（n=15）（body mass index＞28 kg/m2and aged 60-70 yr）：Lean body weight group of Atracurium（S1）；real body weight group of atracurium（S2）；Lean body weight group of vecuronium（W1）；real body weight group of vecuronium（W2）.thirty normal body weight patients（BMI 20-24 kg/m2）were served as control group（N）：Fifteen of atracurium（NS）；Fifteen of vecuronium（NW）.The onset time，the duration of 25%，the duration of 25～75%，the duration of 75～90%and dose were recorded.Results：The duration of 25%，the duration of 25～75%，and dose are longer in S2group compared with S1group and NS group（P＜0.05）.The duration of 25%，the duration of 25～75%，and dose are longer in W2group compared with W1group and NW group（P＜0.05）.The duration of 25%and the duration of 25～75%are longer in W1group compared with S1group（P＜0.05）.There are no significant difference in the onset time and the duration of 75～90%among groups.Conclusion：The duration of action of muscle-relaxants are significantly prolonged when the dose is calculated according to real body weight in eldly obese patients.In contrast，when muscle-relaxants are dosed according to the lean body weight in eldly obese patients，the clinical duration of action is shorter and the dose of muscle-relaxants is decreased.

【Key words】Elderly obese patients； Vecuronium； Atracurium； Lean body weight