不同劑量羥考酮術(shù)前給藥對全麻腹腔鏡膽囊手術(shù)圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

胡　建，許建峰，劉　耿，洪　敏，陶　林，章壯云，段滿林

(1. 江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 211200；2. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

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不同劑量羥考酮術(shù)前給藥對全麻腹腔鏡膽囊手術(shù)圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

胡建1，許建峰1，劉耿1，洪敏1，陶林1，章壯云1，段滿林2

(1. 江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 211200；2. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

[摘要]目的觀察羥考酮術(shù)前給藥對全麻腹腔鏡膽囊手術(shù) (LC) 圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討羥考酮用于圍拔管期的最佳劑量。方法將80例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行LC患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為O1、O2、O3組和C組，每組20例，術(shù)前30 min O1、O2、O3組分別緩慢靜注羥考酮0.1 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 mg/kg(稀釋至10 mL)，C組靜注生理鹽水10 mL。記錄靜注羥考酮前即刻(t0)、拔管即刻(t1)及拔管后1 min(t2)、5 min(t3)、10 min(t4)的MAP、HR、心排血量(CO)及心臟指數(shù)(CI)；記錄患者蘇醒時間、拔管時間、拔管質(zhì)量評分、術(shù)后不良事件發(fā)生率；檢測t0、t1、t3及t4時間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)及血糖(Glu)濃度。結(jié)果與t0比較，t1、t2、t3時C組和O1組MAP明顯升高，HR明顯加快，CO、CI均明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組和O1組比較，t1、t2、t3時O2組、O3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，CO、CI均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。O3組蘇醒時間和拔管時間均顯著長于C組、O1組、O2組(P均<0.05)；O2組、O3組拔管質(zhì)量評分均顯著低于C組和O1組(P均<0.05)。O2組、O3組躁動、嗆咳發(fā)生率均明顯低于C組(P均<0.05)，O3組惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率均明顯高于C組(P均<0.05)。與t0比較，t1、t3、t4時C組和O1組血漿中Cor、E、NE、Glu濃度均明顯升高(P均<0.05)；與C組和O1組比較，t1、t3、t4時O2組、O3組血漿中Cor、E、NE、Glu濃度均明顯降低(P均<0.05)。 結(jié)論LC術(shù)前30 min緩慢靜注羥考酮0.15 mg/kg減輕拔管反應(yīng)的效果最佳，不良事件較少。

[關(guān)鍵詞]羥考酮；腹腔鏡膽囊手術(shù)；圍拔管期；應(yīng)激反應(yīng)

全麻蘇醒拔管期同樣是麻醉高危階段，常因麻醉迅速減淺，氣管導(dǎo)管、吸痰及傷口疼痛等刺激易引發(fā)躁動嗆咳，從而導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快、心肌耗氧量急劇上升等過度的心血管應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致各種心腦血管意外并發(fā)癥[1]。臨床上常采用β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等減輕拔管期反應(yīng)，但效果均不夠理想[2-3]。鹽酸羥考酮是半合成阿片受體激動劑，具有μ、κ受體雙重激動作用[4]，靜脈注射2～3 min起效，作用時間3.5 h左右[5]。本研究觀察了不同劑量的羥考酮術(shù)前給藥對腹腔鏡膽囊手術(shù)(LC)患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供新的思路和參考。

1臨床資料

1.1一般資料本研究經(jīng)南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期全麻下行LC患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～65歲，體質(zhì)量45～70 kg，既往無明顯的心、肝、肺、腦、腎等系統(tǒng)疾病，無阿片類藥物過敏史。排除有神經(jīng)、精神及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物濫用史者，近期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物者，肥胖、困難氣道者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入選后未曾用藥者；給藥后無任何檢測記錄者；術(shù)中出血量過多(>500 mL)及手術(shù)時間過長(超過3 h)者；改為開腹手術(shù)者。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為O1組、O2組、O3組和C組，每組20例。O3組1例患者由于炎癥較重，手術(shù)時間過長，術(shù)中改開放手術(shù)，剔除本研究。4組性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1　4組一般情況比較

1.2麻醉方法患者術(shù)前禁飲食8 h，麻醉前30 min 肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后面罩吸氧，開放靜脈，Philips MP 40監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測脈搏、心電圖和脈氧飽和度，左橈動脈穿刺置管連接Mostcare血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心排血量(CO)及心臟指數(shù)(CI)。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，1.5 min后行氣管內(nèi)插管，IPPV機(jī)械通氣。調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持pET(CO2)為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈TCI控制丙泊酚血漿靶濃度2.0～4.0 μg/mL、瑞芬太尼血漿靶濃度2.0～6.0 ng/mL，調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼靜脈濃度維持BIS值在40～50，按需追加羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。術(shù)前30 min, O1、O2、O3組分別緩慢靜注羥考酮0.1 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 mg/kg(稀釋至10 mL，由專職護(hù)士配好，交與研究人員使用)，C組靜注生理鹽水10 mL, 2 min內(nèi)注完。手術(shù)結(jié)束時停止輸注所有麻醉藥物，進(jìn)入恢復(fù)室后待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，吸空氣維持Sp(O2)值在93%以上，潮氣量大于8 mL/kg，pET(CO2) 35～55 mmHg，吸痰后拔出導(dǎo)管。所有拔管操作均由同一個麻醉主治醫(yī)師完成。拔管后在PACU觀察30 min，Steward蘇醒評分[6]達(dá)到4分以上返回病房。

1.3觀察指標(biāo)記錄靜注羥考酮前即刻(t0)、拔管即刻(t1)及拔管后1 min(t2)、5 min(t3)、10 min(t4)的MAP、HR、CO和CI；記錄患者蘇醒時間(停藥至呼之睜眼)、拔管時間(停藥至拔管)及拔管質(zhì)量評分[7](評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，沒有咳嗽；2分，輕微咳嗽1～2次；3分，中度咳嗽3～4次；4分，嚴(yán)重咳嗽5～10次或屏氣；5分，劇烈咳嗽，咳嗽大于10次或喉痙攣)；記錄術(shù)后躁動、嗆咳、惡心嘔吐、嗜睡及呼吸抑制等不良事件發(fā)生率；分別于t0、t1、t3及t4時間點(diǎn)采集外周靜脈血，采用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)濃度，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE) 濃度，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖(Glu)濃度。

2結(jié)果

2.14組手術(shù)時間比較O1組、O2組、O3組和C組手術(shù)時間分別為(44.1±11.3)min、(46.5±13.6)min、(44.8±12.4)min、(45.6±12.1)min，4組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.24組血流動力學(xué)指標(biāo)比較與t0比較，t1、t2、t3時C組和O1組MAP明顯升高，HR明顯加快，CO、CI均明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，O2組、O3組各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與C組和O1組比較，t1、t2、t3時O2組、O3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，CO、CI均明顯減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.34組蘇醒情況比較O3組蘇醒時間和拔管時間均顯著長于C組、O1組、O2組(P均<0.05)；O2組、O3組拔管質(zhì)量評分均顯著低于C組和O1組(P均<0.05)。見表3。

2.44組不良事件發(fā)生情況比較O2組、O3組躁動、嗆咳發(fā)生率均明顯低于C組(P均<0.05)，O3組惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率均明顯高于C組(P均<0.05)。各組呼吸抑制發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表2　4組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05；③與O1組比較，P<0.05。

表3　4組蘇醒時間、拔管時間和拔管質(zhì)量評分比較±s)

注：①與O3組比較，P<0.05；②與O1組比較，P<0.05；③與C組比較，P<0.05。

表4　4組不良事件發(fā)生情況比較　　　例(%)

注：①與C組比較，P<0.05；②與O1組比較，P<0.05；③與O2組比較，P<0.05。

2.54組血漿Cor、E、NE及Glu濃度比較與t0比較，t1、t3、t4時C組和O1組血漿中Cor、E、NE、Glu濃度均明顯升高(P均<0.05)；與C組和O1組比較，t1、t3、t4時O2組、O3組血漿中Cor、E、NE、Glu濃度均明顯降低(P均<0.05)。O2組、O3組各時間點(diǎn)血漿中Cor、E、NE、Glu濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

3討論

LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)生青睞，但該術(shù)所需的人工氣腹對機(jī)體可能造成負(fù)面影響，更容易引起血流動力學(xué)波動，導(dǎo)致圍拔管期產(chǎn)生強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)。故臨床中需采用一些藥物減輕圍拔管期心血管反應(yīng)。目前臨床上廣泛應(yīng)用的芬太尼、舒芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥其機(jī)制是通過激動μ受體而發(fā)揮作用，因而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時可能會帶來不同程度的呼吸抑制。高燕鳳等[8]研究認(rèn)為，阿片類藥物通過抑制下丘腦-垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、β-內(nèi)啡肽，或作用于應(yīng)激激素前體抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到有效抑制圍拔管期心血管反應(yīng)的目的。鹽酸羥考酮是半合成阿片受體激動劑，2～3 min起效，5 min達(dá)到高峰，維持時間約3.5 h，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，對內(nèi)臟疼痛效果較單一μ受體鎮(zhèn)痛藥更為確切，不良反應(yīng)較少[4-5]。朱軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前30 min單次靜注羥考酮10 mg能夠有效預(yù)防和抑制全麻圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，減少蘇醒期不良反應(yīng)。

本研究采用3種不同劑量的羥考酮用于全麻LC圍拔管期發(fā)現(xiàn)，與t0比較，t1、t2、t3時C組和O1組MAP明顯升高，HR明顯加快，CO、CI均明顯增加；與C組和O1組比較，t1、t2、t3時O2組、O3組MAP明顯降低，HR明顯減慢，CO、CI均明顯減少；O2組、O3組躁動、嗆咳發(fā)生率均明顯低于C組，O3組惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率均明顯高于C組。提示手術(shù)開始前30 min單次靜注0.1 mg/kg羥考酮不足以抑制全麻圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化，而0.15 mg/kg及0.2 mg/kg羥考酮組血流動力學(xué)指標(biāo)均較平穩(wěn)，但0.2 mg/kg羥考酮組蘇醒時間、拔管時間顯著長于其他組，且拔管后惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率明顯增加，可能與羥考酮劑量偏大有關(guān)。

表5　4組血漿Cor、E、NE及Glu濃度比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05；③與O1組比較，P<0.05。

圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及代謝方面的改變，表現(xiàn)為兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，糖原分解，糖異生反應(yīng)增強(qiáng)，血糖增高等，這些強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)能夠降低機(jī)體的生理儲備[10]。血漿Cor、E、NE、Glu濃度改變以及HR、MAP、CO、CI均是反映應(yīng)激強(qiáng)弱的重要指標(biāo)[9]。尹加林等[11]報道全麻蘇醒期、拔管時及拔管后血漿Cor、E、NE、Glu濃度升高，HR、MAP等均顯著增加。本研究中不同時間點(diǎn)C組和0.1 mg/kg羥考酮組血漿中Cor、E、NE、Glu濃度顯著升高，而0.15 mg/kg及0.2 mg/kg羥考酮組無明顯變化，表明這2種劑量羥考酮能夠較好地抑制全麻圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，這也與血流動力學(xué)指標(biāo)變化趨勢一致。

綜上所述，在本試驗(yàn)條件下對LC患者術(shù)前30 min緩慢靜注羥考酮0.15 mg/kg減輕拔管反應(yīng)的效果最佳，不良事件較少。

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[作者簡介]胡建，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉與危重病處理工作。 [通信作者]章壯云，E-mail：liyizhang0189@126.com

[基金項(xiàng)目]南京市溧水區(qū)科技局資助項(xiàng)目(20140135)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.005

[中圖分類號]R971.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)21-2296-04

[收稿日期]2016-02-10

Effect of premedication with different dose oxycodone on the stress reaction during tracheal extubation undergoing laparoscopic cholecystectomy

HU Jian1, XU Jianfeng1, LIU Geng1, HONG Min1, TAO Lin1, ZHANG Zhuangyun1, DUAN Manlin2

(1. Lishui People’s Hospital of Nanjing, Nanjing 211200, Jiangsu, China; 2. Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002, Jiangsu, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of premedication with oxycodone on the stress reaction undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC), and explore the optimal dose during tracheal extubation. Methods Eighty patients (ASAⅠtoⅡ) undergoing LC were randomly divided into group O1, group O2, group O3 and group C with 20 cases in each groups. The patients were treated with 0.1, 0.15 and 0.2 mg/kg oxycodone, 10 mL normal saline by intravenously injection thirty minutes before surgery in group O1, O2, O3 and C, respectively. The MAP, HR, CO and CI were recorded before injection (t0), during extubation (t1), and l min (t2), 5 min (t3), 10 min (t4) after extubation, respectively. The awakening time of patients, extubation time, the extubation quality scores and the incidence of adverse reactions of oxycodone were also recorded. Plasma levels of cortisol (Cor), epinephrine (E), norepinephrine (NE), and glucose (Glu) were measured at t0, t1, t3, t4. Results Compared with t0, the MAP, HR, CO, CI in groups C and O1 were increased significantly at t1, t2, t3 (all P<0.05). The MAP, HR, CO, CI in groups O2 and O3 were significantly lower than those in groups C and O1 at t1, t2, t3 (all P<0.05). Compared with groups C, O1 and O2, the awakening time and extubation time in group O3 were increased significantly (all P<0.05). Compared with groups C and O1, the extubation quality scores were decreased significantly in groups O2 and O3 (all P<0.05). Compared with groups C, the incidence of irritability and cough were significantly lower in groups O2 and O3 (all P<0.05), the incidence of nausea and vomiting, somnolence were significantly higher in group O3 (all P<0.05). Compared with t0, plasma levels of Cor, E, NE, Glu in groups C and O1 were increased significantly at t1, t3, and t4 (all P<0.05). Compared with groups C and O1, plasma levels of Cor, E, NE, Glu in groups O2 and O3 were decreased significantly at t1, t3, and t4 (all P<0.05). Conclusion Intravenous injection of 0.15 mg/kg oxycodone thirty minutes before surgery may effectively relieve cardiovascular response during tracheal extubation in LC patients, reduce the incidence of side effects.

Key words:oxycodone; laparoscopic cholecystectomy; tracheal extubation; stress reaction