負壓封閉引流在肛周Paget病術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

時佳子,翟 驍,朱彬蔚,崔 進,畢宏達

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論 著

負壓封閉引流在肛周Paget病術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

時佳子,翟 驍,朱彬蔚,崔 進,畢宏達

目的 觀察負壓封閉引流技術(shù)結(jié)合皮片移植修復(fù)肛周Paget病腫瘤擴大切除術(shù)后創(chuàng)面的療效。方法 自2009年10月至2013年12月，收治肛周非浸潤性Paget病9例，d 全身麻醉下行腫瘤擴大切除術(shù)；術(shù)后取自體一側(cè)股后皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，負壓封閉引流固定皮片，持續(xù)負壓吸引，定期更換敷料；觀察有無感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，皮片存活情況，術(shù)后6個月隨訪肛門外觀及功能重建情況。結(jié)果 術(shù)后7 d，9例患者移植皮片均存活，1例患者術(shù)后3 d打開敷料后發(fā)現(xiàn)污染。6個月隨訪時未見腫瘤復(fù)發(fā)，移植皮片柔軟，肛門周圍可見自然褶皺，無一例排便功能障礙。結(jié)論 負壓封閉引流技術(shù)結(jié)合皮片移植用于肛周Paget病術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)可取得較滿意的效果，值得在臨床上推廣。

負壓封閉引流； 肛周Paget??； 皮片移植； 肛周創(chuàng)面修復(fù)； 外科手術(shù)

Paget病是一種罕見的上皮內(nèi)腺癌，由J Paget于1874年首次報道而得名。根據(jù)其發(fā)生部位可以分為乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺外Paget病常發(fā)生于腋窩、會陰、肛周等部位[1]，J Darier等于1893首次報道了發(fā)生在肛周的Paget病。肛周Paget病(perianal paget′s disease, PPD)多發(fā)生于老年人，男女比例約為2∶1，患者多以肛周濕疹、瘙癢、痔瘡等就診，也有因排便習(xí)慣改變而發(fā)現(xiàn)，易誤診[2]。作為一種低分化、易復(fù)發(fā)、惡性程度較高的皮膚腫瘤，目前針對Paget病的臨床治療以手術(shù)為主，而且大部分認(rèn)為即使是早期病變也應(yīng)行廣泛性局部切除[3]。PPD往往呈環(huán)形浸潤肛周，手術(shù)切除腫瘤后會形成以肛門為中心的環(huán)形創(chuàng)面，依據(jù)病變范圍，可選擇皮片移植或皮瓣移植等方式修復(fù)創(chuàng)面[4]。盡管如此，這種創(chuàng)面的修復(fù)對于外科醫(yī)師來說仍是一種挑戰(zhàn)[5]。部分學(xué)者建議在手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面前先期行結(jié)腸造瘺，轉(zhuǎn)流糞便，促進創(chuàng)面愈合，Ⅱ期行腸吻合手術(shù)[6]，這種方案，患者至少需要經(jīng)歷3次手術(shù)，顯著增加了患者的痛苦。針對PPD環(huán)形創(chuàng)面修復(fù)這一特殊問題，自2009年10月至2013年12月，我們設(shè)計了自制負壓封閉引流裝置(negative pressure wound therapy, NPWT)，應(yīng)用于肛周環(huán)形創(chuàng)面皮片移植術(shù)后，利用負壓實現(xiàn)了皮片的加壓，及時引流控制創(chuàng)面污染，取得了滿意的治療效果。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者。男性5例，女性4例；平均年齡(62.0±6.8)歲。經(jīng)病理活檢確診為非浸潤性PPD。術(shù)前經(jīng)CEA、腹部CT、纖維結(jié)腸鏡檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及結(jié)腸腫瘤等；局部活檢證實，病變侵犯深度局限于真皮內(nèi)。

2 手術(shù)方法

2.1 切除腫瘤 硬膜外麻醉下行腫瘤擴大切除術(shù)。標(biāo)記病變范圍，距病灶周圍約1.5 cm擴大切除，肛門周圍皮膚在括約肌表面切除，以避免損害肛門功能；周緣病灶于深筋膜表面切除。切除標(biāo)本標(biāo)記后送冰凍活檢，確定切緣及基底無腫瘤殘留，如殘留腫瘤組織，則繼續(xù)擴大切除直至無瘤。

2.2 皮片移植 創(chuàng)面以中厚皮片修復(fù)：自一側(cè)股后切取肛周創(chuàng)面大小的中厚皮片，在皮片中心依據(jù)肛周環(huán)形創(chuàng)面內(nèi)側(cè)環(huán)(肛周切緣)大小剪一圓形孔洞，可吸收線縫合固定皮片孔洞與肛門外創(chuàng)緣對緣，皮片其余部分展平后修剪成創(chuàng)面形狀，與外周創(chuàng)緣對緣縫合。

2.3 放置NPWT裝置 本研究采用的雙層負壓封閉引流系統(tǒng)為自行設(shè)計，手工安放。步驟如下：⑴肛門插入肛管，以凡士林紗條纏繞肛管，密實封閉肛管與肛門之間的間隙；⑵皮膚表面以凡士林紗布保護，臀溝深處皮片表面以散碎紗布或脫脂棉填塞，注意肛管周圍確實加壓，逐層鋪設(shè)無菌敷料及2根引流管(引流管即為外科常規(guī)使用的術(shù)后引流管)，引流管開有8～10個側(cè)孔，側(cè)孔直徑約為引流管直徑的1/3，敷料范圍超過植皮范圍1.0～2.0 cm；⑶引流管表面再鋪設(shè)3～5層敷料，以黏性貼膜封閉敷料及皮膚，兩根引流管連接-120 mmHg負壓源，持續(xù)負壓吸引。通過以下操作，保證整個封閉范圍內(nèi)能夠形成穩(wěn)定的負壓：⑴外層黏性貼膜封閉確切，無氣體漏出是保證穩(wěn)定負壓的基礎(chǔ)；⑵紗布作為敷料，柔軟透氣，負壓作用下形狀可塑，使得壓力均勻；⑶兩根引流管交叉擺放，同時引流管開有數(shù)個側(cè)孔，使得負壓吸引力作用分散。

患者術(shù)后持續(xù)負壓吸引，取俯臥位或側(cè)臥位，注意翻身護理及下肢按摩，避免臥床綜合征，進流質(zhì)飲食。敷料在負壓作用下堅硬固定是系統(tǒng)工作的標(biāo)志。治療7 d后停止負壓封閉引流治療，打開敷料檢查皮片存活情況，繼續(xù)常規(guī)換藥2～3 d拔除肛管，正常排便，注意保持局部清潔。全部患者門診隨訪6個月。

3 結(jié)果

術(shù)后7 d，9例患者術(shù)后皮片全部Ⅰ期成活。其中，1例患者術(shù)后3 d打開敷料后發(fā)現(xiàn)污染存在，予以常規(guī)換藥后繼續(xù)負壓吸引治療；其余無血腫、壞死等發(fā)生。6個月隨訪時未見腫瘤復(fù)發(fā)，移植皮片柔軟，肛門周圍可見自然褶皺，肛門可容納2指(圖1)。9例患者無一例排便功能障礙。

4 討論

PPD的臨床治療是以手術(shù)切除治療為主，然而無論是以局部皮瓣或皮片移植法修復(fù)創(chuàng)面，均必須有效地控制術(shù)區(qū)污染。結(jié)腸造瘺往往是此類手術(shù)成功的必要準(zhǔn)備，但由于此類患者至少要接受3次手術(shù)(需要2次開腹)，故顯著增加了痛苦。我們采用皮片移植結(jié)合負壓封閉引流的療法，可通過一次手術(shù)完成創(chuàng)面修復(fù)，有效地解決了術(shù)區(qū)污染問題。

應(yīng)用負壓封閉引流對移植皮片進行加壓固定早見報道。研究表明，NPWT能夠有效減少創(chuàng)面滲出，減少創(chuàng)面感染，促進皮片早期愈合[7]。我們采用紗布作為NPWT介質(zhì)進行肛門周圍植皮，具有以下優(yōu)點：⑴皮片表面以無菌敷料作為NPWT介質(zhì)，可依據(jù)肛周形態(tài)塑性，在凹陷部位增加敷料厚度以順應(yīng)創(chuàng)基形狀；尤其在肛門周圍密實填塞，可有效隔絕腸腔細菌。⑵在負壓作用下敷料塌陷，對皮片與創(chuàng)基形成擠壓作用，使得皮片在均勻的壓力下與創(chuàng)基緊密貼合。⑶負壓系統(tǒng)使人工肛管得到確切固定，避免了人工肛管隨腸道蠕動而發(fā)生位置移動，進一步降低了創(chuàng)面污染的機會。

圖1 PPD手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b,c. 植皮術(shù)后給予NPWT治療 d. 術(shù)后6個月
Fig 1 Comparison between the preview and the postview of perianal Paget′s disease. a. preview b,c. repair of NPWT after skin grafting. d. postview at 6 months.

我們的隨訪結(jié)果顯示，這種方法能夠有效防止肛門區(qū)瘢痕攣縮。傳統(tǒng)的皮瓣法修復(fù)創(chuàng)面需要多個皮瓣進行組合，由于皮瓣交界線與肛門創(chuàng)緣往往在一條直線上，術(shù)后的線行瘢痕發(fā)生攣縮可導(dǎo)致肛門狹窄[8]。皮瓣移植常需大范圍剝離組織，局部血腫、死腔一旦發(fā)生，常常使感染難以控制。此外，移植皮瓣與創(chuàng)面之間脂肪層的存在，增加了皮瓣存活的難度。我們采用大張自體皮片整體移植，雖然肛周創(chuàng)緣與皮片孔洞等徑，但皮片自外周創(chuàng)緣“下沉”到肛周創(chuàng)緣的過程中，已經(jīng)在肛周預(yù)留了充足的皮膚余量，從而可在一定程度上對抗術(shù)后瘢痕攣縮。我們觀察到患者治療6個月后，移植皮片在肛周形成自然褶皺，證明局部皮膚組織量充足。

雖然本研究為單組臨床資料，缺少嚴(yán)格的對照。但針對PPD切除帶來的環(huán)形創(chuàng)面，我們的方法能夠通過Ⅰ期手術(shù)取得滿意的治療效果，避免了結(jié)腸造瘺等有創(chuàng)操作。因此，我們認(rèn)為這種方法具有推廣價值。

[1] Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget′s disease[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007,21(5):581-590.

[2] Lopes Filho LL, Lopes IM, Lopes LR, et al. Mammary and extramammary Paget′s disease[J]. An Bras Dermatol, 2015,90(2):225-231.

[3] Perez DR, Trakarnsanga A, Shia J, et al. Management and outcome of perianal Paget′s disease: a 6-decade institutional experience[J]. Dis Colon Rectum, 2014,57(6):747-751.

[4] Kyriazanos ID, Stamos NP, Miliadis L, et al. Extra-mammary Paget′s disease of the perianal region: A review of the literature emphasizing the operative management technique[J]. Surg Oncol, 2011,20(2):e61-e71.

[5] Kishi K, Nakajima H, Imanishi N, et al. Anal and perianal reconstruction after extra-mammary Paget′s disease using a posterior thigh flap with a thin square wing[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(8):1353-1356.

[6] Mengjun B, Zheng-Qiang W, Tasleem MM. Extramammary Paget′s disease of the perianal region: a review of the literature emphasizing management[J]. Dermatol Surg, 2013,39(11):69-75.

[7] 韓興妤, 錢煥娟, 馮亞高. 封閉式負壓引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的護理[J]. 實用手外科雜志, 2014,28(3):346-347.

[8] Fujii M, Terashi H, Hashikawa K, et al. Functional reconstruction of large anogenital defects with bilateral V-Y advancement posterior thigh fasciocutaneous flaps[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007,60(11):1208-1213.

Application of vacuum sealing drainage in repairing the postoperative wound of perianal Paget′s disease

SHIJia-zi,ZHAIXiao,ZHUBin-wei,CUIJin,BIHong-da.

(UndergraduateManagementUnit,SecondMilitaryMedicalSchool,Shanghai200433,China.)

BIHong-da,Email:bihongda0411@163.com

Objective To observe the effect of vacuum sealing drainage (VSD) combined with skin graft on repairing the postoperative wound of patients with perianal Paget′s disease (PPD). Methods From October 2009 to December 2013, 9 patients with non-invasive PPD accepted wide local excision of the lesion under general anesthesia, the self-skin graft was harvested from the lateral thigh was harvested for cover the surgical wound, and then the flap was fixed by VSD with lasting vacuum aspiration and the dressing changed regularly. The survival of the the grafted-skin as well as complications such as infection and hematoma were recorded. Follow-up was performed after the operation for 6 months, and the anal cosmetic and functional reconstruction were evaluated. Results All grafted-skin survived at 7 days after surgery. Pollution occurred in one case at 3 days after operation. After 6 months follow-up, all were satisfied with soft grafted flap, natural fold around the anus, normal bowel movements and no tumor recurrence. Conclusion VSD can be used to repair for repairing the postoperative wound in perianal Paget′s disease. The therapeutic effect is satisfactory.

Vacuum sealing drainage; Perianal Paget′s disease; Skin grafting; Perianal wound repair; Surgical procedures

國家自然科學(xué)青年基金(81401537)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 研究生隊(時佳子, 朱彬蔚);第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 (本科生隊： 翟 驍, 崔 進;整形外科：畢宏達) 共同

時佳子(1992-)，男，安徽人，博士研究生;翟 驍(1990-)，男，江蘇人，博士研究生.

畢宏達，200433，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱：bihongda0411@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.006

R622

A

1673-7040(2016)04-0209-03

2015-12-18)