三種不同子宮肌瘤剔除手術(shù)臨床效果比較

陜西省婦幼保健院婦科(西安710003)　譚宏偉　胡春艷　李小娟　楚光華　劉　晨　張恩娣

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三種不同子宮肌瘤剔除手術(shù)臨床效果比較

陜西省婦幼保健院婦科(西安710003)譚宏偉胡春艷李小娟楚光華劉晨張恩娣

摘要目的：對(duì)比分析經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(SLM)三種手術(shù)的臨床效果。方法：選擇行子宮肌瘤剔除手術(shù)治療的患者212例，按照隨機(jī)分組原理。結(jié)合患者意愿，將患者分為TAM組(78例)、LM組(82例)和SLM組(52例)。比較三組患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后尿管拔出時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后傷口愈合情況、術(shù)后患者滿意度等。結(jié)果：與TAM組相比， LM和SLM組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高(P<0.05)，但患者在術(shù)后4d及術(shù)后30d生活質(zhì)量明顯好于TAM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LM和SLM組術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等方面均少于TAM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LM和SLM組術(shù)后第1d、4d疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)方面優(yōu)于TAM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者在術(shù)后傷口愈合情況、術(shù)后患者滿意度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：與TAM相比，LM和SLM治療子宮肌瘤是安全可行的，且能明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，并能達(dá)到更好的美容效果。

主題詞子宮肌瘤切除術(shù)生活質(zhì)量對(duì)比研究

子宮肌瘤根據(jù)其數(shù)目、大小、部位的不同，以及是否存在由于肌瘤所致異常子宮出血、貧血、壓迫癥狀、生長(zhǎng)迅速等臨床特點(diǎn)，部分患者需手術(shù)治療?？紤]到患者年齡，生育要求及肌瘤特點(diǎn)等情況，子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的常規(guī)手術(shù)方式之一。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，近年來(lái)，隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，子宮肌瘤剔除亦可以經(jīng)傳統(tǒng)腹腔鏡或單孔腹腔鏡等手術(shù)方來(lái)完成。本研究對(duì)比分析經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡和經(jīng)臍單孔腹腔鏡三種手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料自2012年1月至2014年12月，選擇在我院婦科門診診斷為子宮肌瘤需要且要求行子宮肌瘤剔除手術(shù)治療的患者212例，按照隨機(jī)分組原理。結(jié)合患者意愿，將患者分為TAM組(78例)、LM組(82例)和SLM組(52例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，可以耐受手術(shù)；③體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；④盆腔B超提示肌瘤直徑≤8cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺功能損害或長(zhǎng)期接受抗凝藥物治療；②有明顯的經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③不愿意行經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)者等。三組年齡(31.8±7.8歲)、BMI指數(shù)比較(22.9±1.6kg/m2)、子宮肌瘤直徑大小(5.9±1.3cm)、既往婦科手術(shù)病史及盆腔粘連等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師完成。

2手術(shù)方法

2.1TAM組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同LM及SLM組，手術(shù)方法按常規(guī)操作進(jìn)行。

2.2LM組：采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，于臍輪上緣做一長(zhǎng)1.0cm弧形切口，置入腹腔鏡，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一長(zhǎng)0.5cm切口，置入0.5cm穿刺套管(trocar)，臍與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口連線中點(diǎn)外2.0cm做一長(zhǎng)1.0cm切口，置入1.0cm的trocar，連接氣腹機(jī)，至氣腹壓力12～14 mmHg，將腹腔鏡探頭置入臍部穿刺套管，探查腹腔、盆腔，從另外2個(gè)穿刺套管置入彎分離鉗，進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)操作。術(shù)畢拔出trocar，絲線縫合臍部及其他穿刺孔處皮膚切口。

2.3SLM組：手術(shù)設(shè)備及器械選擇OLYMPUS公司生產(chǎn)的高清數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)、單孔多通道套管(Triport)、0.5cm電子腹腔鏡以及預(yù)彎曲分離鉗、剪刀。氣管內(nèi)麻醉，患者取膀胱截石位。在臍底部切長(zhǎng)約2.0 cm弧形切口，從皮膚向下逐層切開進(jìn)入腹腔，將Triport的藍(lán)環(huán)置入穿刺導(dǎo)引器，引導(dǎo)收縮套進(jìn)入腹腔內(nèi)，卸下導(dǎo)引器，向外提拉收縮套以及藍(lán)環(huán)牽引條，直至Triport固定不再松動(dòng)，在插入口處剪去多余的收縮套，固定好外環(huán)。進(jìn)入腹腔的操作同傳統(tǒng)三孔腹腔鏡組。

3觀察指標(biāo)與評(píng)估方法觀察手術(shù)前1d、術(shù)后4d及術(shù)后30d患者的生活質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后感染情況、術(shù)后患者滿意度、術(shù)后傷口愈合情況以及住院費(fèi)用等。

從生理、心理、社會(huì)和人際關(guān)系、生存環(huán)境等四個(gè)方面，采用WHO生活質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表對(duì)患者手術(shù)前1d、術(shù)后4d及術(shù)后30d的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定結(jié)果轉(zhuǎn)化為100分后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[1]。通過(guò)VAS分值評(píng)價(jià)患者術(shù)后第1d及術(shù)后第4d的疼痛情況。另在術(shù)后30d進(jìn)行隨訪，讓患者為其手術(shù)進(jìn)行滿意度打分。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

三組手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生術(shù)中電損傷、皮下氣腫、氣體栓塞及穿刺孔周圍損傷出血等并發(fā)癥。在生活質(zhì)量評(píng)估方面：術(shù)前三組生活質(zhì)量評(píng)估無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后4d，TAM組生活質(zhì)量評(píng)估明顯低于LM和SLM組(P<0.05)，見表1。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及術(shù)后4dVAS評(píng)分等方面，三組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，TAM組明顯大于LM和SLM組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；TAM組患者在術(shù)后1dVAS評(píng)分明顯大于LM和SLM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。因皮下脂肪較多，除TAM組有1例發(fā)生乙級(jí)愈合外，其余患者腹部手術(shù)切口愈合良好，三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后30d來(lái)院復(fù)查時(shí)，三組對(duì)手術(shù)效果的滿意度比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表1　三組術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果比較(分)

注：與另外兩組比較，*P<0.05

表2　三組術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：與另外兩組比較，*P<0.05

表3　三組術(shù)中及術(shù)后情況比較 [n(%)]

討論

子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，對(duì)于年輕、要求保留生育功能，因子宮肌瘤致不孕或反復(fù)流產(chǎn)或藥物治療無(wú)效的患者，子宮肌瘤剔除術(shù)不失為一種安全有效的治療方法。肌瘤剔除術(shù)后，保留了患者自然狀態(tài)的子宮、卵巢及患者的盆低解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)保護(hù)患者的使用功能、身心健康、自然過(guò)渡圍絕經(jīng)期及老年期有重要意義[2]。

與以往經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同，但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛少和術(shù)后恢復(fù)短等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大的臨床醫(yī)師及患者廣泛接受。近年來(lái)，腹腔鏡操作技術(shù)和設(shè)備不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)成為大多數(shù)患者的首選[3]。

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是國(guó)際前沿微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由四孔、三孔、兩孔改為一孔后，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，越來(lái)越成為婦科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新方向。經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比，尤其是與以往開腹手術(shù)相比，具有術(shù)后切口疼痛更輕、康復(fù)更快，穿刺損傷及切口疝發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示，雖然單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)組，住院花費(fèi)也相對(duì)較高，但經(jīng)腹手術(shù)患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于腹腔鏡手術(shù)組，其中以單孔腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分最高。從兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分尤其是術(shù)后4d疼痛評(píng)分結(jié)果來(lái)看，單孔腹腔鏡組患者疼痛明顯小于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組在術(shù)后腸道功能恢復(fù)、拔除尿管、術(shù)后下床時(shí)間等方面相比，單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡組患者明顯早于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)中出血量方面亦然。術(shù)后30d隨訪顯示，單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者在傷口愈合以及患者滿意度方面，與開腹手術(shù)組相比，無(wú)明顯差異。

在本研究中，盡管所有子宮肌瘤剔除術(shù)均順利完成，但目前單孔腹腔鏡在實(shí)際操作中與傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹手術(shù)相比仍存在諸多困難，其主要困難在于所有操作器械由一個(gè)孔置入腹腔，很難形成角度分布，這對(duì)主刀醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)和技巧上提出了挑戰(zhàn)，使手術(shù)部位及術(shù)野暴露受到影響，從而增加了手術(shù)操作難度和手術(shù)時(shí)間；不僅如此，在一定程度上術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷也受到一定影響，從而使得操作精準(zhǔn)度下降，尤其是對(duì)于盆腔粘連較為嚴(yán)重的患者顯得更為明顯[3-4]。同時(shí)該術(shù)式采用的腹腔鏡需配備多通道、可變形穿刺套管，加長(zhǎng)、有角度、可彎曲、細(xì)直徑的攝像鏡和專用器械，較一般傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要求較為苛刻[5]。

從本研究結(jié)果及現(xiàn)有的臨床資料和證據(jù)來(lái)看，對(duì)于需要行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)(包括傳統(tǒng)腹腔鏡和單孔腹腔鏡)與開腹手術(shù)相比，手術(shù)安全可靠，且術(shù)后患者的生活質(zhì)量較高，疼痛較輕，可減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及避免多孔穿刺帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]。尤其是單孔腹腔鏡手術(shù)，其采用人體自然腔道作為穿刺切口所在，隱藏或減小瘢痕，術(shù)后美容效果佳、已得到了廣大醫(yī)生和患者的青睞，具有較好的應(yīng)用前景[7-8]。目前，實(shí)施單孔腹腔鏡手術(shù)雖有一定困難，亦有很多手術(shù)禁忌證，但隨著器械設(shè)備的發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)操作水平的進(jìn)步，在婦科領(lǐng)域進(jìn)一步開展單孔腹腔將有更廣闊的空間，可能成為繼傳統(tǒng)腔鏡之后微創(chuàng)婦科發(fā)展的新方向。

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(收稿：2016-04-01)

【中圖分類號(hào)】R737.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.052