股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤(pán)突出癥41例

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安710038)　張　兵　劉　琮

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股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤(pán)突出癥41例

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安710038)張兵劉琮

摘要目的：評(píng)價(jià)股內(nèi)收肌群彈撥法治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。方法：將81例確診為腰椎間盤(pán)突出癥的患者，隨機(jī)分配至研究組41例(行股內(nèi)收肌群彈撥+口服布洛芬緩釋膠囊+電腦中頻脈沖電療法)和對(duì)照組40例(口服布洛芬緩釋膠囊+電腦中頻脈沖電療法)。記錄患者人口學(xué)資料及臨床特征，觀察患者治療前、治療后及治療后1周、2周、4周NRS、 ODI、 JOA及BARS評(píng)分，計(jì)算JOA評(píng)分改善率及治療有效率。結(jié)果：78例獲隨訪，隨訪時(shí)間1個(gè)月，隨訪率96.30%。治療結(jié)束后兩組患者NRS、ODI、JOA評(píng)分較治療前均有明顯改善，但研究組均優(yōu)于對(duì)照組(NRS 1.45 vs 4.90；ODI 15.19% vs 45.87%；JOA 21.77 vs 8.89)；治療后1周、2周、4周研究組患者三種評(píng)分無(wú)明顯改變，對(duì)照組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)癥狀均有所緩解，在治療后4周時(shí)兩組患者疼痛程度及功能狀態(tài)評(píng)分無(wú)顯著性差異(NRS 0.98 vs 1.02；ODI 13.27% vs 14.24%；JOA 22.61 vs 22.33)。治療結(jié)束后研究組有效率明顯高于對(duì)照組(98.44% vs 28.57%)，治療后4周兩組有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.31% vs 92.06%)。治療后兩組患者主觀癥狀及日常活動(dòng)均有明顯改善，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，但體征治療前、后差別不大(P>0.05)。研究組、對(duì)照組分別至治療后2周、4周，患者疼痛范圍才有明顯減小，但二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：股內(nèi)收肌群彈撥法具有治療時(shí)間短、起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，療效佳，與其他療法綜合應(yīng)用，早期即可顯著改善患者疼痛及功能狀態(tài)。

主題詞椎間盤(pán)移位@股內(nèi)收肌群彈撥

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是較常見(jiàn)的一種脊柱疾病，約占腰痛患者20%[1]。在我國(guó)，非手術(shù)治療方法很多，雖然取得一定的臨床效果，但并發(fā)癥多[2]、治療周期長(zhǎng)、效果慢[3-4]，甚至加重原有癥狀。因此本小組設(shè)計(jì)了一種新型的手法治療方法-股內(nèi)收肌群彈撥法治療LDH，自2014年1月至2015年12月納入腰椎間盤(pán)突出癥患者共81例，分別采用口服布洛芬緩釋膠囊、電腦中頻脈沖電療法、結(jié)合或不結(jié)合股內(nèi)收肌群彈撥法兩種治療方式，并觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲；③影像學(xué)(CT、MRI)檢查顯示單節(jié)段突出(L4-L5或L5-S1)；④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部有手術(shù)史、外傷史和其他疾病(如結(jié)核、腫瘤、感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等)；②嚴(yán)重腰椎滑脫、椎管狹窄者；③先天性脊柱、四肢畸形者；④癥狀較重需手術(shù)的患者；⑤影像學(xué)顯示髓核脫出或脫出之髓核已游離、骨化，后縱韌帶鈣化；⑥手法治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；⑦有消化系統(tǒng)疾患，不能耐受口服藥物治療或本研究中所用藥物有過(guò)敏史的患者；⑧身體綜合狀況差者，如合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝臟和腎臟疾病等；⑨懷孕期、哺乳期婦女。

2研究方法將年齡、性別、體重指數(shù)、病程、病情輕重等情況相似的患者配對(duì)，隨機(jī)單偶數(shù)分配至研究組、對(duì)照組進(jìn)行治療。治療結(jié)束后兩組患者均臥硬板床休息3d，3d后可適當(dāng)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，腰部及四肢注意保暖，避免負(fù)重，可循序漸進(jìn)進(jìn)行輕體力勞動(dòng)。治療后、治療后1周、2周、4周對(duì)病人進(jìn)行隨訪。

2.1研究組治療方法:股內(nèi)收肌群彈撥治療 患者取俯臥位，雙臂屈曲放于頭兩側(cè)或額頭下方，使全身肌肉完全處于放松狀態(tài)，術(shù)者立于患者左側(cè)，用左手拇指探查腰部，找到病變椎間盤(pán)相應(yīng)腰椎棘突旁的壓痛點(diǎn)，通?？捎^察到患側(cè)脊柱旁肌肉有一輕微隆起。以左手拇指按壓患椎的患側(cè)橫突，右手深入患側(cè)大腿根部?jī)?nèi)側(cè)股內(nèi)收肌群處，大拇指置于大腿上方，食指、中指、無(wú)名指置于下方，保持大拇指位置不變，右手手指沿大腿內(nèi)側(cè)窩拿捏、彈撥內(nèi)收肌群，反復(fù)數(shù)次，至使腰部肌肉放松、隆起肌肉恢復(fù)平坦為止。股內(nèi)收肌群彈撥治療,1次/d，連續(xù)治療7d為1個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，研究組口服布洛芬緩釋膠囊0.2g，早晚各服用1次，連續(xù)服用7d。同時(shí)進(jìn)行電腦中頻脈沖電療法 患者取坐位或臥位，體位要舒適，選擇治療腰椎間盤(pán)突出癥所用處方(幅度為75%～100%，波形為全波-間調(diào)，頻率分別為80Hz、30 Hz，T1、T2分別為2s)，將兩個(gè)電極貼于人體腰部痛點(diǎn)并固定。按下“開(kāi)始”鍵，調(diào)節(jié)電流、溫度大小直至病人耐受電量、溫度，每次治療時(shí)間持續(xù)20min， 1次/d，連續(xù)治療7d為1個(gè)療程。

2.2對(duì)照組治療方法：只進(jìn)行口服布洛芬緩釋膠囊及中頻脈沖電療，操作方法及療程均與研究組相同。

3觀察指標(biāo)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(Observed number rating scale ，NRS)；功能評(píng)分表(Oswertry disability index ，ODI)；日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Japanese orthopedics association ，JOA)；JOA評(píng)分改善率( Rate of the improved JOA score，RIS)：RIS = (治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)/(29-治療前JOA評(píng)分)×100%，本研究認(rèn)為優(yōu)、良、中(即RIS至少為25%)為治療有效，并比較兩組有效率；體表面積評(píng)分法(Body areas rating scale，BARS)。

結(jié)果

1兩組患者人口學(xué)資料與臨床特征比較兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、突出節(jié)段及VAS、ODI、JOA 、BARS評(píng)分無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者人口學(xué)資料與臨床特征比較

2兩組患者疼痛程度及功能評(píng)估比較見(jiàn)表2、表3。

表2　兩組患者NRS、ODI 評(píng)分比較

注：和治療前比較，*P<0.05；和前一時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05；和對(duì)照組相比較，▲P<0.05

表3　兩組患者JOA評(píng)分比較

注：兩組患者臨床體征的時(shí)間主效應(yīng)、干預(yù)組效應(yīng)及交互作用比較，P值分別為0.396、0.960、0.998；兩組患者其余指標(biāo)(主觀癥狀、日?；顒?dòng)、JOA總分)的時(shí)間主效應(yīng)、干預(yù)組效應(yīng)及交互作用有明顯差異(P分別<0.01、<0.05、<0.01)；和治療前比較，*P<0.05；和前一時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05；和對(duì)照組比較，▲P<0.05

3兩組患者治療有效率比較治療結(jié)束后，研究組有效率明顯高于對(duì)照組，效果以“中”為主(57.81%)；治療后4周研究組患者中有一半以上療效較前有所提高，以“良”為主(51.56%)，兩組有效率無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表4。

4兩組患者疼痛面積比較見(jiàn)表5。

討論

LDH是由于腰椎間盤(pán)變性、破裂后髓核突向后方或至椎管內(nèi)使相鄰組織受到刺激或壓迫，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[5]。尤其運(yùn)動(dòng)員、辦公室人員、教師和司機(jī)等人群，其發(fā)病率逐年上升[6]。在西方國(guó)家，LDH是引起人們功能障礙、尋求醫(yī)療幫助的最主要原因，可影響患者終身[7-8]

表4　兩組患者治療有效率(RIS≥25%)比較

表5　兩組患者BARS評(píng)分比較

注：和治療前比較，*P<0.05；和前一時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05

在我國(guó)，非手術(shù)治療方法主要有基礎(chǔ)治療、物理因子治療、推拿手法、硬膜外注射等，其中，手法治療是最常用的治療方法。雖然這些方法具有一定的臨床效果，但治療周期長(zhǎng)、效果慢[3-4]，甚至加重原有癥狀；而且過(guò)度的牽引、推拿易造成肌肉韌帶的損傷[2]；另外，仍有部分患者即便經(jīng)過(guò)科學(xué)的規(guī)范治療，療效仍不明顯[9-10]。目前手法的治療機(jī)制仍不清楚，但大量研究表明應(yīng)用手法治療可即刻提高實(shí)施部位及遠(yuǎn)處部位的痛閾，增加局部肌肉的抗疲勞性。最新研究表明手法治療機(jī)制涉及神經(jīng)電生理改變，其療效是腰脊髓水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用的結(jié)果；還有學(xué)者認(rèn)為可能和其調(diào)節(jié)腦部各區(qū)域之間的功能連接有關(guān)；Clark通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)手法可減少痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)傳入，通過(guò)減少對(duì)α及γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的刺激，從而打破疼痛-痙攣-疼痛循環(huán)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道手法可提高超氧化物岐化酶及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性，從而抵抗自由基的損害，體液調(diào)節(jié)可能是其治療LDH的又一潛在機(jī)制。

本研究中，患者服藥期間并未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，每次行微波理療或股內(nèi)收肌群彈撥治療后并未給患者帶來(lái)的任何不適，從結(jié)果來(lái)看，治療結(jié)束后兩組患者NRS、ODI、JOA評(píng)分較治療前均有所明顯改善，說(shuō)明兩種治療方法操作安全，治療本病均有良好的效果；但治療后研究組優(yōu)于對(duì)照組，治療后4周時(shí)兩組患者疼痛程度及功能狀態(tài)評(píng)分無(wú)顯著性差異，說(shuō)明股內(nèi)收肌彈撥法效果顯著，早期即可改善患者疼痛、功能狀態(tài)，取得優(yōu)于其他保守療法的效果，且癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致。另外，治療后兩組患者體征治療前、后差別不大，我們考慮因JOA量表中體征有直腿抬高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力障礙3項(xiàng)，直腿抬高試驗(yàn)30°-70°屬于同個(gè)分值，跨度較大，即使患者直腿抬高試驗(yàn)從30°提高到70°，在體征上有明顯好轉(zhuǎn)，但分值不變；LDH的治療以消除炎癥、緩解疼痛為主，患者因神經(jīng)受損嚴(yán)重出現(xiàn)的肢體麻木、寒冷等感覺(jué)異常短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)；查體中，僅有少數(shù)嚴(yán)重患者出現(xiàn)肌力障礙，多數(shù)病人為陰性體征，不具有比較意義。對(duì)疼痛范圍評(píng)估發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后各階段兩組患者疼痛范圍無(wú)顯著性差異，考慮BARS評(píng)分表的評(píng)估是只要所在區(qū)域有疼痛，均記入疼痛范圍，除非該區(qū)域疼痛消失，故較長(zhǎng)時(shí)間后才有所變化；亦間接說(shuō)明LDH治療主要以緩解疼痛程度為主，疼痛范圍的改變對(duì)功能及有效率影響不大。

我們推測(cè)彈撥法的作用機(jī)理可能與以下解剖學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)：①肌肉-神經(jīng)-神經(jīng)：大腿內(nèi)收肌群，有5塊肌組成，分別為恥骨肌、長(zhǎng)收肌、股薄肌、短收肌及大收肌。上述肌均起自閉孔周?chē)敲婧妥墙Y(jié)節(jié)的前面，除股薄肌止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面外，其他各肌都止于股骨粗線。內(nèi)收肌群受閉孔神經(jīng)(L2-4)支配，另外恥骨肌還受股神經(jīng)(L2-4)支配。拿捏、彈撥股薄肌和大收肌，有助于刺激股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，可能會(huì)間接影響腰脊神經(jīng)根，提高痛閾，促進(jìn)神經(jīng)根周?chē)鸁o(wú)菌性炎癥的吸收，減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。②肌肉-肌肉：髂腰肌由腰大肌和髂肌組成，腰大肌起自第12胸椎下緣、全部腰椎體的外側(cè)面和橫突，由腰神經(jīng)(L1-4)支配，與髂肌向下相互結(jié)合，經(jīng)腹股溝韌帶深面和髖關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，止于股骨小轉(zhuǎn)子。核心肌、穩(wěn)定性與腰痛關(guān)系密切，拿捏、彈撥股內(nèi)收肌及小轉(zhuǎn)子處，可以通過(guò)股薄肌和大收肌放松，減輕髂腰肌痙攣，使神經(jīng)所支配區(qū)域軟組織的廣泛松弛，從人體的深層進(jìn)行腰椎力學(xué)平衡的糾正，一方面可直接減輕疼痛，又可減輕腰部壓力，利于突出物周?chē)[和炎癥的吸收，另外通過(guò)椎旁肌糾正腰椎后關(guān)節(jié)紊亂及改善神經(jīng)根受壓情況，從而減輕癥狀。

本研究可以看出，股內(nèi)收肌群彈撥法具有治療時(shí)間短、起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，療效佳，與其他療法綜合應(yīng)用，早期即可顯著改善患者疼痛及功能狀態(tài)。利于患者功能鍛煉、早日回歸工作崗位，節(jié)約醫(yī)療資源，是一種腰椎間盤(pán)突出癥保守治療的新方法。

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(收稿：2016-04-07)

【中圖分類號(hào)】R681.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.051